新形勢下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)內(nèi)部控制策略思考

陳志紅 江蘇省鹽城市大豐區(qū)草廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院

引言

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為醫(yī)療體系中的基層單位，進(jìn)行農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的主力軍，在當(dāng)前正在大力推行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新形勢下，我國政府部門在政策和資金上給予大力支持，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠健康、穩(wěn)定地發(fā)展下去，更有效的服務(wù)于當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷尼t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，全國許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展煥發(fā)出嶄新的生機(jī)與活力，但是，隨著改革的不斷深入，也發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在一些問題，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制工作還需要進(jìn)一步的加強(qiáng)和不斷地完善，尤其在內(nèi)部控制環(huán)境、職工認(rèn)知程度、財務(wù)管理機(jī)制、職能分配、風(fēng)險評估系統(tǒng)等方面存在的問題，需要引起足夠的重視，切實需要認(rèn)真的思考和積極的解決，否則，不僅會影響到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的日常管理，甚至還會造成資金的流失，直接影響到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的可持續(xù)發(fā)展。

一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制基本情況概述

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)控制度概述

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的內(nèi)部控制主要是按照財政局、衛(wèi)生局和本單位實際情況制定的，用來規(guī)范和監(jiān)督財務(wù)人員行為，預(yù)防衛(wèi)生院經(jīng)營風(fēng)險，實現(xiàn)衛(wèi)生院持續(xù)發(fā)展的手段和方法。綜合來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的內(nèi)部控制主要包括會計和管理兩個方面。通過調(diào)查了解和對比分析許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)控制度的現(xiàn)狀，目前，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急需要解決日漸緊張的成本約束等許多運(yùn)營管理方面的問題。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院內(nèi)部控制主要內(nèi)容

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院內(nèi)部控制的主要范圍涵蓋預(yù)算控制、業(yè)務(wù)收支管理、貨幣資金控制、衛(wèi)生院財務(wù)支出審批、藥品及庫存物質(zhì)控制、建設(shè)業(yè)務(wù)管理、固定資產(chǎn)及對外投資控制、醫(yī)療業(yè)務(wù)收支、債務(wù)債權(quán)控制、資產(chǎn)物資管理、電子信息化控制以及政府采購業(yè)務(wù)管理和監(jiān)督檢查等方面。

二、加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制的必要性

（一）有利于提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)水平

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)建設(shè)和管理中，我國具有明確的政策要求。以山西省為例，需要進(jìn)行以中醫(yī)綜合治療的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)建設(shè)。甘肅省靈臺縣做出明確要求，落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和功能作用的發(fā)揮。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是不可或缺的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，當(dāng)人民群眾醫(yī)療意識不斷提升之際，對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的服務(wù)水平也提出了更高的要求。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，技術(shù)設(shè)備不如縣市級以上單位，用人機(jī)制和管理也存在很多問題。通過加強(qiáng)衛(wèi)生院內(nèi)部控制，在基礎(chǔ)設(shè)置的購置等方面能夠具有靈活性特點，改善衛(wèi)生院基礎(chǔ)建設(shè)，提供更優(yōu)良的服務(wù)條件。

（二）有利于提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)濟(jì)效益

據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)近一百萬個，其中，村衛(wèi)生室約六十萬個，占百分之六十；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占百分之三左右。私人診所和村衛(wèi)生室的數(shù)量眾多，直接影響了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)衛(wèi)生院的自身營收。那么，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如果想得到更好的發(fā)展空間，就必須要加強(qiáng)內(nèi)部控制、提高效益、設(shè)置職工福利，形成資金與人才的良性循環(huán)。衛(wèi)生院屬于公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范疇，其財務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)主要有兩方面，一方面是政府撥款，另一方面是醫(yī)院自身營收。但是，政府撥款的部分和當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展有直接關(guān)系。不僅如此，除了政府撥款的限制，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)等也對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院產(chǎn)生了強(qiáng)烈的沖擊。

（三）有利于提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理水平

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理水平?jīng)Q定鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)展的良性循環(huán)?？茖W(xué)設(shè)置的管理崗位和責(zé)權(quán)分明的分管流程，能夠讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實現(xiàn)高效的運(yùn)轉(zhuǎn)管理機(jī)制。不僅如此，嚴(yán)格的內(nèi)部控制能夠有效杜絕徇私舞弊等不良現(xiàn)象，例如，私設(shè)賬外賬、坐收坐支、小金庫、出租或承包內(nèi)部科室等。降低鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的風(fēng)險評估，最大程度上減少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的可能的經(jīng)濟(jì)損失。

三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制存在的問題

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制環(huán)境不完善

針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境主要有三方面的問題，一是忽略了內(nèi)控工作的重要性，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺少健全的內(nèi)部控制體系。二是內(nèi)控制度的覆蓋范圍過于狹窄，無法囊括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各個部門以及工作的各個方面。三是部分內(nèi)控制度雖然制定了，但是并沒有得到有效的落實，工作人員享受的權(quán)利以及需要履行的義務(wù)并不清晰，管理制度最終成為一紙空文，未能達(dá)到應(yīng)有的效果。

（二）對于內(nèi)控制度，職工認(rèn)知程度不高

大部分管理人員以及基層工作人員均不能意識到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)控工作所產(chǎn)生的關(guān)鍵作用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起點是國有資產(chǎn)，這樣的單位往往都會忽視內(nèi)部控制。其經(jīng)營方面普遍應(yīng)用家長式的管理方法，將所有權(quán)利交予院長，員工內(nèi)控觀念較為薄弱。另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理人員關(guān)于內(nèi)控的理解存在誤區(qū)，其普遍認(rèn)為內(nèi)控制度僅僅是用以限制下屬而非限制上層管理者的一種手段，所以產(chǎn)生了自我被控制的反感情緒。

（三）財務(wù)管理機(jī)制落后，信息化程度低

由于財務(wù)管理機(jī)制的落后，導(dǎo)致內(nèi)部控制受到限制和弱化。甚至極少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院依舊采用手工記賬，沒有進(jìn)行科技信息化，不能掌握正確的會計核算能力，從而導(dǎo)致一系列問題產(chǎn)生，包括衛(wèi)生院被擠占、醫(yī)療衛(wèi)生專項經(jīng)費(fèi)被挪用、資金被過度使用等問題。這樣不健全的財務(wù)管理機(jī)制和信息化程度，直接造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院遭受經(jīng)濟(jì)損失。

（四）職能分配混亂，無法得到充分的發(fā)揮

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財務(wù)人員職能分配不夠明確，經(jīng)辦、審批和保管人員工作不能有效分離，導(dǎo)致內(nèi)部控制管理混亂。不僅如此，各職能也無法發(fā)揮實際作用。以會計工作為例，會計在財務(wù)管理中，主要有監(jiān)督和核算等相關(guān)職能。但很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院取消了會計監(jiān)督職能，造成的直接影響就是財務(wù)管理的債權(quán)債務(wù)等管理工作面臨很多問題，還有手續(xù)審批和原始憑證欠缺可靠性和真實性等問題。

（五）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院風(fēng)險評估系統(tǒng)不健全

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的走訪調(diào)查中，由于資產(chǎn)流動性導(dǎo)致現(xiàn)金流量不足，不合理的資金籌劃導(dǎo)致固定資產(chǎn)重復(fù)購買，醫(yī)療過失導(dǎo)致索賠等問題屢出不鮮。諸如鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的資產(chǎn)利用率低等種種問題，都應(yīng)繼續(xù)建立健全的風(fēng)險評估系統(tǒng)，設(shè)置審計部門進(jìn)行監(jiān)督與管理。完善的風(fēng)險評估系統(tǒng)能夠有效地避免管理人員在財務(wù)上犯錯誤，從源頭解決腐敗等問題。將鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院資產(chǎn)風(fēng)險降到最低，從而保證國有資產(chǎn)的利益，能夠?qū)崿F(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的資產(chǎn)良性循環(huán)。

四、促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)內(nèi)部控制策略

（一）加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制環(huán)境建設(shè)

強(qiáng)化內(nèi)部控制環(huán)境，可以通過監(jiān)督和制約兩種方式，全面調(diào)控鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部的管理問題。首先，加強(qiáng)單位的基礎(chǔ)文化建設(shè)，良好的單位文化能夠統(tǒng)一職工思想，讓單位管理工作有效展開。其次，在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，積極完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)章制度，保證規(guī)章制度有明確的定義，遵守國家法律法規(guī)要求，構(gòu)建內(nèi)部監(jiān)督與評價制度。最后，減少評價周期，形成規(guī)范有效的管理機(jī)制。如今，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幾乎忽略了組織結(jié)構(gòu)的配置以及設(shè)計，內(nèi)部組織分工以及崗位職責(zé)全部交由管理人員制定。如此一來，有較大概率引發(fā)分工出現(xiàn)分歧以及責(zé)任與權(quán)力混淆等問題。通過各部門全力協(xié)作，創(chuàng)造良好內(nèi)控環(huán)境。在此過程中主要遵循以下三點原則。第一，內(nèi)控制度必須符合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展規(guī)劃與目標(biāo)。第二，業(yè)務(wù)、財務(wù)、行政等相關(guān)部門通力合作，加強(qiáng)內(nèi)控力度，形成單位有責(zé)、部門有責(zé)、人人有責(zé)的局面。第三，建立能夠?qū)嵤┑莫剳椭贫?，保證定期督導(dǎo)檢查。

（二）提高財務(wù)人員的整體素質(zhì)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其具有靈敏性強(qiáng)的優(yōu)勢，但是因為工作人員數(shù)量相對較少，容易引發(fā)工作人員需要身兼數(shù)職的問題，分工的混亂直接導(dǎo)致工作效率的降低和責(zé)權(quán)分配不均衡。據(jù)了解，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)人員的主要工作內(nèi)容是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院財務(wù)總賬和一些雜事等。財務(wù)人員工作內(nèi)容繁雜、專業(yè)能力不夠突出等問題較多。針對此類問題，要進(jìn)行兩方面的改善。首先，積極開展財務(wù)知識與技能的培訓(xùn)課程，不斷提高財務(wù)知識累積和專業(yè)技能的研究，讓業(yè)務(wù)水平逐步提高，形成良好刻苦學(xué)習(xí)、積極工作氛圍。其次，定期抽查財務(wù)人員知識掌握和專業(yè)實操能力，以新聞事件為原型，積極改編考核題目，從道德水平、專業(yè)素養(yǎng)、業(yè)務(wù)能力等多方面進(jìn)行綜合考量。財務(wù)人員需要具備的不僅僅是工作能力，更是高于常人的道德素質(zhì)和敏銳的法律意識。定期的知識培訓(xùn)、學(xué)習(xí)法律法規(guī)學(xué)習(xí)等內(nèi)容，讓財務(wù)人員能夠充實自己，避免職權(quán)亂用、減少偷稅漏稅的現(xiàn)象發(fā)生。

（三）完善內(nèi)控制度和財務(wù)管理機(jī)制

內(nèi)控制度的完善主要從兩方面入手，首先要優(yōu)化預(yù)算管控制度，在醫(yī)改背景下，對于預(yù)算編制進(jìn)行創(chuàng)新，提高適用性和科學(xué)性。例如，藥品、制劑等醫(yī)療收入；差額預(yù)算和專項補(bǔ)助等預(yù)算收入；還有工資、職工福利、補(bǔ)助等預(yù)算支出。其次根據(jù)內(nèi)部控制的基本要求，將所有項目，按照預(yù)算目標(biāo)設(shè)定、預(yù)算審核、預(yù)算管理制度制定、預(yù)算考評機(jī)制設(shè)立的完善流程，進(jìn)行推進(jìn)實施。其次，優(yōu)化內(nèi)部審計制度，針對不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院人員與崗位職責(zé)，設(shè)立健全的績效考核機(jī)制。

針對財務(wù)管理機(jī)制的完善，有很多城市做出相應(yīng)的改善。例如，針對轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取一體化工作，財務(wù)管理上實行獨(dú)立財務(wù)核算和責(zé)任風(fēng)險獨(dú)立承擔(dān)。積極發(fā)揮財務(wù)內(nèi)部控制等工作，全面提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生服務(wù)能力。通過統(tǒng)一的財務(wù)管理，進(jìn)行有效監(jiān)管。建立固定資產(chǎn)和業(yè)務(wù)收支賬，做好醫(yī)療業(yè)務(wù)收支記錄以及資產(chǎn)登記等工作。做到收費(fèi)有單據(jù)、賬目有記錄、支出有憑證。完善的財務(wù)管理機(jī)制能夠遏制腐敗情況發(fā)生，針對不同地區(qū)開展專項的政策，能夠保證國有資產(chǎn)增值。

（四）培養(yǎng)內(nèi)控人才，進(jìn)行有效內(nèi)控工作

積極發(fā)揮“傳幫帶”精神，從縣市級引入內(nèi)控人才，或者通過內(nèi)部培養(yǎng)等多重方式，讓內(nèi)控人才能夠進(jìn)行有效的內(nèi)控工作。同時，加強(qiáng)內(nèi)控培訓(xùn)活動，提升職工的專業(yè)技能和職業(yè)素養(yǎng)。尤其是信息化建設(shè)后，針對系統(tǒng)信息化的培訓(xùn)內(nèi)容。通過對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)人員進(jìn)行職能劃分，落實不同職能的工作內(nèi)容。結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的事跡情況，確保不同職能之間能夠具有相互監(jiān)督和制約的平衡機(jī)制。

完善的內(nèi)控制度可以保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)濟(jì)行為更合乎法律規(guī)定。在單位日常經(jīng)濟(jì)活動的各個方面、環(huán)節(jié)以及層級之中，以確保單位所有的經(jīng)濟(jì)決策以及單位工作人員個人行為均符合政策有關(guān)規(guī)定，這也是單位穩(wěn)定發(fā)展的根基。通過分級授權(quán)、分崗授權(quán)、定期輪崗等授權(quán)審核行為，嚴(yán)格落實管控以及內(nèi)部審核監(jiān)督行為，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)信息數(shù)據(jù)記錄、匯集的精確度，及時發(fā)現(xiàn)財務(wù)人員是否存在無意識的誤差或是有意識的舞弊現(xiàn)象，并及時予以整改，保證財務(wù)信息數(shù)據(jù)更為真實且客觀地反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院當(dāng)前經(jīng)營業(yè)務(wù)情況。

（五）健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院風(fēng)險評估系統(tǒng)，實現(xiàn)內(nèi)部審計與外部審計結(jié)合

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院風(fēng)險評估系統(tǒng)主要由審計監(jiān)督、多元化監(jiān)督、經(jīng)濟(jì)決策審批機(jī)制三個部分組成。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)問題實施有效的約束和監(jiān)督，降低資金風(fēng)險。實現(xiàn)內(nèi)部審計，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院違法亂紀(jì)現(xiàn)象一掃而清，調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院運(yùn)營狀態(tài)。結(jié)合外部審計，進(jìn)行監(jiān)督優(yōu)化，真正促進(jìn)內(nèi)部控制有效進(jìn)行。在新形勢下，財務(wù)管理要符合經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動態(tài)變化，完善的內(nèi)控制度和財務(wù)管理機(jī)制能夠遏制徇私舞弊的現(xiàn)象發(fā)生。如果內(nèi)部控制被弱化，風(fēng)險評估系統(tǒng)不夠健全，那么醫(yī)院將會出現(xiàn)一系列的問題。內(nèi)控制度旨在幫助單位保障財產(chǎn)的安全性，規(guī)避財務(wù)舞弊現(xiàn)象的產(chǎn)生，保證利益有關(guān)者利益。故而，許多衛(wèi)生院開始嘗試構(gòu)建科學(xué)且健全的內(nèi)控制度，健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院風(fēng)險評估系統(tǒng)，以加強(qiáng)對內(nèi)部運(yùn)營工作的監(jiān)督與管理。例如，安徽省政府積極安排風(fēng)險評估座談會，在配置、來源、管理、收入等潛在風(fēng)險點交流意見，提出建議，填寫問卷調(diào)查，積極保證省內(nèi)基層衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展。

結(jié)語

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院職工缺少內(nèi)控制度認(rèn)知，加之內(nèi)控制度和財務(wù)管理機(jī)制落后，導(dǎo)致了腐敗案件頻發(fā)，崗位職能分配混亂，職能無法得到充分的發(fā)揮，風(fēng)險評估系統(tǒng)的不健全，導(dǎo)致醫(yī)院資產(chǎn)受到威脅。針對以上問題，主要有五方面的策略，一是加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院內(nèi)控環(huán)境建設(shè)，二是提高財務(wù)人員整體素質(zhì)，三是完善內(nèi)控制度和財務(wù)管理機(jī)制，四是培養(yǎng)內(nèi)控人才，進(jìn)行有效內(nèi)控工作，五是健全風(fēng)險評估系統(tǒng)，實現(xiàn)內(nèi)部審計和外部審計結(jié)合。對于新形勢下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)內(nèi)部控制的創(chuàng)新與完善，能夠保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的良性發(fā)展，持續(xù)為國有資產(chǎn)保值、增值。