公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管控之我見

曾莉莉 福建省南平市順昌縣總醫(yī)院

引言

加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管控是完善醫(yī)院治理體系，提高醫(yī)院治理能力，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，提高醫(yī)院投入產(chǎn)出比率，讓管理出效益，讓管控轉(zhuǎn)化為價(jià)值創(chuàng)造，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的必然路徑，筆者結(jié)合工作實(shí)踐就公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管控談?wù)勀w淺體會(huì)，望能起到拋磚引玉的作用。

一、進(jìn)行運(yùn)營(yíng)成本管控的原因

一是適應(yīng)醫(yī)療藥品耗材零加成改革的需要。藥品、耗材零加成的實(shí)施，所發(fā)生的費(fèi)用只能作為醫(yī)療成本，而無差價(jià)收入，要有藥品耗材費(fèi)用從收入轉(zhuǎn)化為成本的概念，是改變醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，是醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，醫(yī)生回歸治病角色，藥品回歸治病功能，藥品耗材投入越多，運(yùn)營(yíng)成本就越高，不合理的藥品耗材使用越多，占有限的醫(yī)保資金就越多。因此必須關(guān)注藥品耗材使用的合理性，安全性、經(jīng)濟(jì)性，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管控的必要性。

二是適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的需要。當(dāng)下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)是采取“騰籠換鳥”“價(jià)格平移”辦法，即降低檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目服務(wù)價(jià)格，提高體現(xiàn)知識(shí)、技術(shù)的醫(yī)務(wù)性服務(wù)價(jià)格，所降檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目服務(wù)收入，是通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償、提高服務(wù)性收，當(dāng)?shù)刎?cái)政補(bǔ)償，醫(yī)院通過提質(zhì)增效承擔(dān)一定比例等方式進(jìn)行彌補(bǔ)，只有優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)務(wù)性收入占比，控制醫(yī)療成本，降低檢查檢驗(yàn)成本，才能減輕醫(yī)院彌補(bǔ)價(jià)差的負(fù)擔(dān)。

三是適應(yīng)中醫(yī)藥振興發(fā)展的需要。當(dāng)下，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，正是中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展的天時(shí)地利人和的大好時(shí)機(jī)，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力，用足中醫(yī)藥振興發(fā)展利好政策，做大中藥服務(wù)總量，提高中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)站醫(yī)療收入比例，控制醫(yī)療成本，讓中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造更大價(jià)值。

四是適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革的需要。醫(yī)保從過去按項(xiàng)目付費(fèi)后付制轉(zhuǎn)為戰(zhàn)略性購(gòu)買的預(yù)付制，不論何種支付方式醫(yī)保都是按以收定支、收支平衡的原則制定各種支付定額，只有堅(jiān)持規(guī)范診療，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，有效控制醫(yī)療成本，才能提高投入產(chǎn)出比。

五是提高醫(yī)療服務(wù)定價(jià)和醫(yī)保支付方式改革的話語權(quán)。醫(yī)保管理部門目前的定價(jià)方式通常是參照省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格下降一定的比例，或是從醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫中采集歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行加權(quán)平均。如果沒有開展項(xiàng)目成本、病種成本、診次成本、床日成本的核算，沒有有效控制成本的舉措，在醫(yī)保與醫(yī)院協(xié)商會(huì)上，拿不出客觀數(shù)據(jù)，說不出控制成本的舉措，就沒有話語權(quán)。

六是適應(yīng)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的需要。只有管控好成本，實(shí)現(xiàn)降本增效，才能有更多可供績(jī)效分配額度，才有更大的蛋糕可切。

七是適應(yīng)醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)的需要。人力資源是第一資源，是醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，只有管控好成本，才能提高績(jī)效水平，才能體現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)能力，管理水平，綜合實(shí)力，才能體現(xiàn)醫(yī)院?jiǎn)T工自我價(jià)值，才能讓員工感到有平臺(tái)、有愿景、有追求美好生活的期待。

八是提高行政管理水平，降低醫(yī)院管理費(fèi)用，提高臨床、醫(yī)技科室績(jī)效水平的需要。成本管控應(yīng)全方位覆蓋，管理費(fèi)用直接關(guān)系到時(shí)臨床、醫(yī)技科室的運(yùn)營(yíng)成本，而且臨床、醫(yī)技科室無能為力去控制的間接成本。

九是適應(yīng)提高資源使用效率的需要。通過成本核算，對(duì)全院的空間資源，床位資源，設(shè)備資源，人力資源，技術(shù)資源的使用效率進(jìn)行分析，從而進(jìn)行優(yōu)化配置，動(dòng)態(tài)調(diào)整，從而更能有效利用。

二、目前運(yùn)營(yíng)成本管控中存在的問題

一是意識(shí)不強(qiáng)，認(rèn)識(shí)片面。認(rèn)為成本管控與我無關(guān)，“我是虧本科室，再控成本，我也無績(jī)效工資”，“我是普通員工，管控成本是領(lǐng)導(dǎo)的事”，“我是業(yè)務(wù)科室，管控成本是行政職能科的事”，“我管業(yè)務(wù)，財(cái)務(wù)成本管控不是我的事”，“我是普通醫(yī)生護(hù)士，成本管控是科主任護(hù)士長(zhǎng)的事”，等無關(guān)論，事不關(guān)己，高高掛起。

二是核算粗放，欠缺規(guī)劃。目前醫(yī)院成本核算只停留在科室核算的層面上，主要是為發(fā)放科室結(jié)余獎(jiǎng)金提供數(shù)據(jù)，至于成本如何歸集如何分?jǐn)?，如何?xì)化成本核算單元，如何編制成本報(bào)表，開展成本分析，形成成本核算報(bào)告，尚有待制定制度，建立機(jī)制，形成規(guī)劃。

三是體系不全，職責(zé)不明。不少醫(yī)院成本核算僅是醫(yī)院財(cái)務(wù)科中一名專職或兼職人員，沒有一個(gè)完整的健全的成本核算體系，缺乏頂層設(shè)計(jì)，缺乏工作制度，缺乏分工負(fù)責(zé)，缺乏評(píng)價(jià)考核，缺乏結(jié)果應(yīng)用，形成上下脫鉤，左右脫節(jié)。管收入的，不管成本；管成本的，不管結(jié)果；管結(jié)果的，不管過程；管過程的，不管分析；管分析的，不管對(duì)策。

四是路徑不清，方法欠缺。認(rèn)為管控成本就是抓臨床科、醫(yī)技科的成本，就是抓變動(dòng)成本，節(jié)約水電、耗材、辦公用品、醫(yī)療印刷品，就是嚴(yán)控設(shè)備儀器的更新，對(duì)如何優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高空間資源、床位資源、人力資源、技術(shù)資源、品牌資源、設(shè)備資源的使用效率。如何調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性、充分釋放人員的潛能；如何提高效率、做大總量、釋放固定成本；如何優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)、提高科技含量、增加醫(yī)院可支配收入；如何規(guī)范診療行為、降低違規(guī)成本；如何規(guī)范診療活動(dòng)中的經(jīng)濟(jì)行為、轉(zhuǎn)化為價(jià)值創(chuàng)造；如何適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革等概念不清，理念不新。

五是機(jī)制缺失，管理缺位。全面預(yù)算管理機(jī)制缺失。所謂全面預(yù)算管理就是醫(yī)院一切收支納入預(yù)算，財(cái)務(wù)收支預(yù)算的編制是以收定支，收支平衡，略有結(jié)余，全面預(yù)算管理，包括預(yù)算編制，審批，執(zhí)行，監(jiān)控，調(diào)整，決算、分析以及預(yù)算績(jī)效的考評(píng)報(bào)告，當(dāng)下存在預(yù)算編制認(rèn)識(shí)不清，方法不妥，監(jiān)控不力，分析欠缺，考評(píng)缺位。

成本管控考評(píng)機(jī)制缺失。當(dāng)下存在成本管控，只用于臨床、醫(yī)技科室核算績(jī)效工資，并未作為醫(yī)院管理的重要工具，如何通過成本管控去分析醫(yī)療資源的有效配置，產(chǎn)出效益，如何通過成本管控去引導(dǎo)、謀劃醫(yī)院的戰(zhàn)略調(diào)整，提高決策質(zhì)量，讓存量資源提效，增量資源優(yōu)化。

績(jī)效考評(píng)機(jī)制的缺失。當(dāng)下醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量的績(jī)效方面普遍建立績(jī)效考評(píng)機(jī)制，但在成本管控、預(yù)算管理、績(jī)效方面的績(jī)效考評(píng)方面尚未建立相應(yīng)機(jī)制，失去成本管控、全面預(yù)算管理的全面、系統(tǒng)、客觀評(píng)價(jià)、分析，難以發(fā)揮成本管控、全面預(yù)算管理在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中的導(dǎo)向作用。

績(jī)效分配機(jī)制的缺失。成本管控除了與臨床、醫(yī)技科室的結(jié)余獎(jiǎng)掛鉤，未能與其他方面的績(jī)效掛鉤，如病種成本、床日成本、診療成本、項(xiàng)目成本的成本管控掛鉤，弱化了成本管控的意義，失去了成本管控的更多作用，就無法形成全方位、全層次，全系統(tǒng)的成本管控系統(tǒng)工程。

業(yè)財(cái)融合協(xié)同管控機(jī)制的缺失。財(cái)務(wù)部門只管成本核算，業(yè)務(wù)科室只問結(jié)果，財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)兩張皮，財(cái)務(wù)不下科室指導(dǎo)、分析業(yè)務(wù)科室成本費(fèi)用存在的問題、如何規(guī)劃業(yè)務(wù)科室的經(jīng)濟(jì)行為；業(yè)務(wù)科室不到財(cái)務(wù)主動(dòng)咨詢科室運(yùn)營(yíng)中成本費(fèi)用問題，經(jīng)濟(jì)行為是否規(guī)范。

部門協(xié)同聯(lián)檢聯(lián)查監(jiān)管機(jī)制的缺失。成本管控過程診療活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)行為規(guī)范問題，工作效率、資源配置、投入產(chǎn)出問題、臨床科室依法依規(guī)執(zhí)業(yè)、政策執(zhí)行、質(zhì)量與安全、新技術(shù)新項(xiàng)目開展、合理用藥、合理檢查、合理治療等問題，只有部門合作聯(lián)檢聯(lián)查，才能降低管理成本，提高效率，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，直面成本管控。

六是理念不新，思維落伍。高質(zhì)量發(fā)展已成為當(dāng)今時(shí)代主題，在高質(zhì)量發(fā)展的大背景下，醫(yī)院的發(fā)展方式、管理模式、資源配置都必須跟上時(shí)代的節(jié)奏，公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，資源配置從注重物資要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素。但一些醫(yī)院仍未注重精細(xì)化的成本管控，規(guī)范化的成本核算，信息化的成本評(píng)價(jià)。仍停留在簡(jiǎn)單、粗放的成本管控理念與方法上。

七是站位不高，認(rèn)識(shí)有限。成本管控不僅作為科室核算的計(jì)算工具，規(guī)范化的成本核算，精細(xì)化的成本管控，能體現(xiàn)一所醫(yī)院的管理水平，治理能力，能建立醫(yī)保支付方式改革，從后付制到預(yù)付制，醫(yī)院醫(yī)療作用從收入轉(zhuǎn)為成本，能在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)中有更多話語權(quán)，能更客觀的評(píng)價(jià)科室績(jī)效、能提高決策質(zhì)量，能讓醫(yī)院管理轉(zhuǎn)換為價(jià)值創(chuàng)造，能讓有限的醫(yī)療資源產(chǎn)出最大效應(yīng)，能促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，釋放潛能，催生動(dòng)力。

三、如何做好運(yùn)營(yíng)成本管控

一是提高站位，深化認(rèn)識(shí)。做好成本管控，對(duì)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，深化公立醫(yī)院改革，醫(yī)保支付方式改革，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，貫徹新發(fā)展理念，構(gòu)建新發(fā)展格局，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，轉(zhuǎn)變醫(yī)院發(fā)展方式，運(yùn)營(yíng)模式和資源配置優(yōu)化都有重大意義。

二是完善體系，各司其職。成本管控是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，絕非只是醫(yī)院財(cái)務(wù)部門的事，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立成本管控領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，總會(huì)計(jì)師或分管財(cái)務(wù)的副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，成員由財(cái)務(wù)科、醫(yī)保科，信息科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，藥劑科，人事科，后勤保障部、設(shè)備科等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人組成。主要負(fù)責(zé)制定相關(guān)制度，工作方案，考評(píng)體系，激勵(lì)機(jī)制等。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立成本管控職能部門，并配備一定工作人員。主要職責(zé)是成本核算、編制報(bào)表、成本分析、提出成本管控的問題與對(duì)策，科室成立兼職成本核算員，負(fù)責(zé)及時(shí)、完整報(bào)送有關(guān)成本核算數(shù)據(jù)及成本管控的建議。臨床、醫(yī)技科室設(shè)立兼職科室成本管控助理員，在成本管控職能部門的指導(dǎo)下，指導(dǎo)科室運(yùn)營(yíng)成本進(jìn)行分析、并提出建議。

三是堅(jiān)守原則，規(guī)范核算。醫(yī)院必須嚴(yán)格遵守和執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)健委，國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“公立醫(yī)院成本核算規(guī)劃”（2021年版），堅(jiān)守成本核算原則，開展成本核算，規(guī)范核算方法，真實(shí)、準(zhǔn)確編制成本報(bào)表，開展成本核算結(jié)果分析，制定成本管控措施，提出改進(jìn)建議。

四是空間資源，考量效率。提高空間資源使用效率，最大限度滿足臨床、醫(yī)技、輔助科室業(yè)務(wù)用房需要，最大限度滿足臨床科室業(yè)務(wù)用房的需要，最大限度滿足供不應(yīng)求臨床科室的需要。讓每一點(diǎn)空間都能發(fā)揮作用，產(chǎn)生其價(jià)值，稀釋房屋折舊成本。提高床位資源使用率，由于季節(jié)天氣變化，我是科室學(xué)科帶頭人，骨干人事變動(dòng)及其他影響因素，各臨床科室之間的床位資源利用程度不一，有時(shí)“一床難求”、有時(shí)“床位放空”、醫(yī)院可成立床位資源統(tǒng)一的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)劑，提高床位資源整體效應(yīng)。醫(yī)院床位不僅使用率要高，而且周轉(zhuǎn)要快，這就要提高科室技術(shù)水平，服務(wù)能力，以及臨床科之間、臨床與醫(yī)技之間的統(tǒng)籌調(diào)配機(jī)制，多學(xué)科聯(lián)合診療機(jī)制的建立。

五是人力資本，講究效率。人員經(jīng)費(fèi)是醫(yī)院，也是科室的固定成本、直接成本。人員配置除按一定配置比例配置人員，更應(yīng)當(dāng)講究人員的工作效率，同樣按標(biāo)準(zhǔn)工作量去考量，要用人均工作量去分析，要做到增員增效，人員配置還要從人員結(jié)構(gòu)、梯隊(duì)建設(shè)，發(fā)展規(guī)劃等方面去配置，實(shí)現(xiàn)每一個(gè)人的自身價(jià)值。

六是設(shè)備資源，綜合評(píng)價(jià)。提高現(xiàn)有設(shè)備儀器使用效率，無論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)設(shè)備儀器，還是中醫(yī)診療設(shè)備的儀器都要物盡其用，物有所值，出現(xiàn)閑置設(shè)備，醫(yī)院要統(tǒng)一調(diào)劑使用，建立資源共享，利益分成，責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，讓存量資源提高整體效益，新設(shè)備、新儀器購(gòu)置，要充分論證其必要性，要有一定的病人資源，有科研教學(xué)價(jià)值，有臨床需要，有相關(guān)資質(zhì)的操作人員，有醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的價(jià)格，讓增量資源可行、經(jīng)濟(jì)，加強(qiáng)設(shè)備儀器養(yǎng)護(hù)，延長(zhǎng)使用壽命，在確保質(zhì)量安全的前提下，讓其產(chǎn)生更大的價(jià)值。

七是熱情服務(wù)，優(yōu)質(zhì)高效。實(shí)行服務(wù)承諾、預(yù)約守時(shí)，語言文明、服務(wù)熱情，做有溫度的醫(yī)院，有情懷的醫(yī)生，有關(guān)懷的醫(yī)療，讓患者舒心、暖心，贏得口碑，獲得更多病人資源，做大服務(wù)總量。做好急診服務(wù)，開通綠色通道，提高急診救治能力，收治更多急危重癥患者，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院病例組合指數(shù)（CMI）做好上轉(zhuǎn)病人服務(wù)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上傳的病人熱情、及時(shí)、便捷，提供連續(xù)服務(wù)，提高區(qū)域外疑難病人的占比，縮短患者等候檢查，等候手術(shù)，等候收費(fèi)，等候取藥時(shí)間，除了信息化、智能化的支撐，醫(yī)技科室通過時(shí)間換空間，人停機(jī)不停的方式，手術(shù)室提前首臺(tái)手術(shù)時(shí)間，收費(fèi)處實(shí)行床邊結(jié)算，診間結(jié)算，自助機(jī)結(jié)算，藥房多開窗口，彈性排班。

八是確保醫(yī)療質(zhì)量，降低風(fēng)險(xiǎn)成本。遵循“三個(gè)規(guī)范”即臨床路徑、診療指南、技術(shù)操作規(guī)范；堅(jiān)持“三個(gè)合理”，即合理檢查，合理用藥，合理治療；抓住三個(gè)重點(diǎn)，即重點(diǎn)病人，重點(diǎn)環(huán)節(jié)，重要時(shí)間；強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”即基礎(chǔ)診療、基本技能、基本知識(shí)，嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度；實(shí)行“三個(gè)轉(zhuǎn)變”即“從終末管理為主、向過程管理為主的全過程管理轉(zhuǎn)變”，“從缺陷管理為主，向風(fēng)險(xiǎn)管理為主轉(zhuǎn)變”，“從管事為主，向管人為主轉(zhuǎn)變”。

結(jié)語

加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管控是推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，提高運(yùn)營(yíng)效率的有效路徑。深化認(rèn)識(shí)、直面問題、謀劃對(duì)策、落實(shí)落細(xì)，就一定能讓公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管控發(fā)揮應(yīng)有作用，產(chǎn)生整體效應(yīng)提質(zhì)增效，一定能讓公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)以合理的成本費(fèi)用獲得適宜的運(yùn)營(yíng)效率。