青年心肌致密化不全合并心力衰竭1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

韓 蕊，梅迎晨，馬 旃，韓 昊，王繼紅

(北京積水潭醫(yī)院心內(nèi)科 100035)

心肌致密化不全(noncompaction of the ventricular myocardium,NVM)又稱(chēng)為非致密性心肌病，是由于胚胎時(shí)期心肌正?；^(guò)程失敗而導(dǎo)致的先天性心肌病。在常規(guī)臨床診療工作中該病較為罕見(jiàn)，因此，極易導(dǎo)致誤、漏診。本文對(duì)2020年4月本院心內(nèi)科收治的1例NVM患者的診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行總結(jié)及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，希望進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的重視及認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，33歲，電腦工程師。2018年5月外院查超聲心動(dòng)圖：各心腔大小正常，左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF) 73%。24 h動(dòng)態(tài)心電圖：總心搏數(shù)124 712次，竇性心律(70～119次/分鐘)，室上性期前收縮42 258次，室上性心動(dòng)過(guò)速陣數(shù)78陣，室上性心動(dòng)過(guò)速最快心室率每分鐘180次，平均每小時(shí)室上性期前收縮1 760次，心律失常占全天總心搏約34%。未予重視及診治，未定期復(fù)查。2020年4月2日初次到本院就診，因間斷呼吸困難伴活動(dòng)耐力下降1個(gè)月，突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不利1 d收入心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房?；颊呷朐呵?個(gè)月無(wú)明顯誘因逐漸出現(xiàn)活動(dòng)耐力進(jìn)行性下降，平地常速行走約100 m即出現(xiàn)明顯呼吸困難，休息數(shù)分鐘后可逐漸減輕至緩解。入院前1 d突發(fā)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)。休息約半小時(shí)癥狀略有減輕。但此后自覺(jué)出現(xiàn)左側(cè)肢體明顯力弱，抬舉費(fèi)力，持物不穩(wěn)，伴麻木，并有言語(yǔ)欠利。自行休息后以上癥狀仍未改善。入院時(shí)查體：血壓149/98 mm Hg，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，神清，雙肺呼吸音粗，下肺呼吸音低，雙肺可聞及少量濕啰音，未聞及明顯胸膜摩擦音。心音有力，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左側(cè)鎖骨中線外約1.5 cm，心律絕對(duì)不齊，S1強(qiáng)弱不等，心室率145次/分鐘，A2=P2，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未見(jiàn)明顯雜音，無(wú)心包摩擦音。腹部查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征，雙下肢無(wú)水腫，周?chē)苷麝幮浴Ｉ窠?jīng)專(zhuān)科查體：左側(cè)肌力V-，肌張力正常，左側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)欠穩(wěn)準(zhǔn)，左側(cè)顏面部、肢體針刺覺(jué)減退，左側(cè)巴式征±。既往高血壓病史1年，血壓最高達(dá)160/102 mm Hg，未特殊治療及監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室上性心律失常2年，未特殊治療。否認(rèn)其他慢性病史及家族史。入院前查超聲心動(dòng)圖：全心增大(以左心為例：左房前后徑45 mm，左室舒張末內(nèi)徑62 mm)，室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低，左、右心功能減退，LVEF 31%。頭顱CT平掃：右側(cè)丘腦、基底節(jié)片狀低密度影，可疑梗死灶。初步診斷：急性心力衰竭原因待查；心律失?！姆款潉?dòng)(房顫)；急性腦梗死(右側(cè)丘腦、基底節(jié))；高血壓病2級(jí) 很高危。

1.2 診治經(jīng)過(guò)

1.2.1針對(duì)患者心臟情況

積極完善檢查尋找病因，冠狀動(dòng)脈造影檢查未見(jiàn)明顯異常；巨細(xì)胞病毒、流感病毒、柯薩奇病毒、抗鏈球菌溶血素-O、EB病毒、肝炎病毒、皰疹病毒等免疫學(xué)檢測(cè)均為陰性；甲狀腺功能、肝腎功能及血電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。2020年4月2、4、12、17(出院前)日查N末端腦鈉肽前體分別為4 208、2 025、709、300 pg/mL(正常值：<150 pg/mL)。給予抗凝、控制心室率、利尿、延緩心室重構(gòu)等治療，藥物調(diào)整情況及血壓、心率控制見(jiàn)表1。左心房前后徑(Left atrial anteroposterior diameter,LA)、左心室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVDd)、LVEF檢查情況見(jiàn)表2。

D：地高辛 0.125 mg qd；F：呋塞米 40 mg qd；L：利伐沙班 20 mg qd；T：替米沙坦40 mg qd；S：螺內(nèi)酯20 mg qd；qd：每天1次；bid：每天2次。

表2 LA、LVDd、LVEF檢查情況

1.2.2針對(duì)患者非心臟情況

在以上用藥基礎(chǔ)上給予調(diào)脂、改善循環(huán)等治療。患者單側(cè)肢體力弱等表現(xiàn)明顯緩解，后言語(yǔ)不利等也逐漸恢復(fù)正常。治療后患者癥狀明顯改善，于2020年4月18日出院，出院后繼續(xù)口服藥物治療，并定期隨訪。

1.2.3出院后檢查

2020年7月查心臟磁共振成像：左房增大，左室內(nèi)徑正常。右房、右室不大。側(cè)壁及心尖部肌小梁增多紊亂，非致密心肌組織與致密心肌組織之比大于2.2，相應(yīng)節(jié)段收縮運(yùn)動(dòng)減弱。心肌首過(guò)灌注和延遲掃描未見(jiàn)異常。印象：左室側(cè)壁及中遠(yuǎn)段及心尖部致密化不全，左室心肌未見(jiàn)纖維化。2020年9月1日查24 h動(dòng)態(tài)心電圖：異位心律——房顫(心率55～238次/分鐘，中位90次/分鐘，部分時(shí)間偏快速心室率，部分時(shí)間伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。室性期前收縮11次/24小時(shí)，成對(duì)室性期前收縮1次/24小時(shí)。短陣性室性心動(dòng)過(guò)速1次/24小時(shí)。2020年9月2日再次入院，為糾正心律失常選擇行射頻消融治療。射頻消融(圖1)術(shù)后患者即刻恢復(fù)為竇性心律，心室率75次/分鐘。2020年9月7日出院，并定期隨診。整個(gè)隨訪期間超聲心動(dòng)圖結(jié)果見(jiàn)表3。

2 結(jié) 果

2.1 診斷結(jié)果

(1) NVM，心律失常，持續(xù)性房顫，心功能Ⅲ→Ⅰ級(jí)(NYHA)，射頻消融術(shù)后；(2)急性腦梗死(右側(cè)丘腦、基底節(jié))；(3)高血壓病2級(jí)，很高危。

2.2 隨訪結(jié)果

糾正心律失常后患者心臟結(jié)構(gòu)及功能出現(xiàn)可逆性改善，基本恢復(fù)既往水平。

表3 出院后LA、LVDd、LVEF檢查情況

圖1 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)左心房構(gòu)殼及環(huán)肺靜脈消融

3 討 論

高等脊椎動(dòng)物心臟發(fā)育的重大事件之一是心室層上皺褶的出現(xiàn)，此特點(diǎn)可使心肌在冠狀循環(huán)出現(xiàn)前增強(qiáng)其收縮能力。在隨后的發(fā)育過(guò)程中皺褶層的深層凝固，發(fā)育成心室的緊密成分，臨近心室內(nèi)腔的其他層則保留其心室和種族特異形式的皺褶。在個(gè)體發(fā)育過(guò)程中致密層最初只有幾層細(xì)胞厚，之后逐漸發(fā)育成復(fù)層螺旋結(jié)構(gòu)[1]。

NVM是一種胚胎期心肌纖維致密化過(guò)程及心肌成熟失敗而導(dǎo)致的心肌病。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)2006年將其歸類(lèi)為遺傳性心肌病[2]，而2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)定義其為未分類(lèi)實(shí)體[3]。雖然諸多因素均可影響心肌的致密化過(guò)程，但目前的研究普遍認(rèn)為，其可能的原因主要是心臟在發(fā)育的終末階段發(fā)生了停滯[2]，導(dǎo)致心室肌小梁的重塑和壓實(shí)過(guò)程失敗[4]。最常見(jiàn)為左心室受累，也可影響右心室或出現(xiàn)雙心室致密化不全。

3.1 流行病學(xué)

據(jù)目前的文獻(xiàn)報(bào)道，NVM在成年人的發(fā)病率為0.05%～0.24%[5]，而嬰幼兒和兒童的發(fā)病率分別為0.81/100 000和0.12/100 000[6]。可以為散發(fā)或單發(fā)病例，也可呈現(xiàn)出家族聚集趨勢(shì)。

3.2 發(fā)病機(jī)制

目前，對(duì)NVM的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)明確定論。最初有學(xué)者提出胚胎假說(shuō)理論。但隨著基因?qū)W的蓬勃發(fā)展，此學(xué)說(shuō)受到了越來(lái)越多的挑戰(zhàn)。JENSEN等[7]研究表明，非致密化心肌可能不是致密化失敗的結(jié)果，而是心肌以小梁方式生長(zhǎng)到心室腔致密層的結(jié)果。因此，目前更多的學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制可能與基因突變相關(guān)，并逐漸發(fā)展出了包括肌節(jié)基因的突變(如編碼心肌輔肌動(dòng)蛋白的ACTC1等[8])、細(xì)胞骨架基因的突變(如編碼LIM結(jié)構(gòu)域結(jié)合蛋白3的LDB3/Cypher/ZASP等[9])、離子通道的突變(如HCN4突變等)[10]等在內(nèi)的多種觀點(diǎn)。還有一些研究提示，NVM可出現(xiàn)X連鎖遺傳的表現(xiàn)，同時(shí)該病還被發(fā)現(xiàn)可通過(guò)線粒體遺傳[9]，并與神經(jīng)肌肉疾病關(guān)聯(lián)密切，80%的NVM患者伴發(fā)神經(jīng)肌肉疾病[11]。近年來(lái)，也有研究提示，在一些健康人群中(如運(yùn)動(dòng)員、孕婦等)也存在 NVM現(xiàn)象[8]。因此，雖然目前對(duì)NVM的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，但普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為其多與遺傳和代謝相關(guān)，部分散發(fā)病例可能與基因突變相關(guān)[10]。

3.3 臨床表現(xiàn)

NVM的臨床表現(xiàn)多種多樣，部分患者可無(wú)癥狀，但其最典型的癥狀為心力衰竭、心律失常及全身性血栓栓塞性疾病，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)心源性猝死。其中心力衰竭是最為常見(jiàn)的表現(xiàn)，2/3的患者可出現(xiàn)心力衰竭[12]。此外，心律失常也是NVM的主要臨床表現(xiàn)之一，甚至是相當(dāng)一部分患者的首發(fā)癥狀。NVM可出現(xiàn)多種心律失常[13]，其中室性心動(dòng)過(guò)速往往是造成患者發(fā)生心源性猝死的主要原因。NVM心腔內(nèi)存在的過(guò)度粗大的小梁結(jié)構(gòu)及局部纖維化等可能是導(dǎo)致心臟電傳導(dǎo)異常的解剖學(xué)基礎(chǔ)，同時(shí)，部分患者合并離子通道變異，更容易發(fā)生心律失常。此外，NVM患者易發(fā)生全身性血栓栓塞性疾病，但發(fā)生率較低[10]。

3.4 診斷

左心室形態(tài)學(xué)特征目前仍然被認(rèn)為是NVM的主要診斷依據(jù)。超聲心動(dòng)圖通常是作為診斷NVM的首選無(wú)創(chuàng)性診斷方法。目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為Jenni標(biāo)準(zhǔn)[14]：(1)心室壁異常增厚，分為致密的心外膜層和非致密的心內(nèi)膜層，心內(nèi)膜層由粗大突起的肌小梁和梁間的隱窩構(gòu)成，且隱窩與左心室腔相通而具有連續(xù)性，成人左心室收縮末期非致密化的心肌層與致密的心肌層厚度之比大于2；(2)主要受累心室肌為心尖部、心室下壁和側(cè)壁；(3)彩色多普勒可測(cè)及小梁間的深陷隱窩充滿直接來(lái)自左心室腔的血液，但不與冠狀動(dòng)脈循環(huán)交通；(4)排除合并其他先天性或獲得性心臟病。超聲心動(dòng)圖對(duì)NVM的診斷無(wú)疑具有重要價(jià)值，但其仍具有一定局限性，如對(duì)操作者的依賴(lài)、好發(fā)部位顯示不佳及無(wú)法準(zhǔn)確識(shí)別雙層心肌或肌小梁等[15]。不過(guò)目前很多超聲新技術(shù)，如斑點(diǎn)追蹤技術(shù)、組織多普勒成像及聲學(xué)造影等逐漸被臨床普及后可更清晰地顯示肌小梁等內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，從而有望降低NVM漏診率。心臟核磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)是另一種診斷NVM的手段。目前較多的采用PETERSEN等[16]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肌分為2層,心外膜致密心肌層和心內(nèi)膜致密化不全心肌層；(2)致密化不全心肌層有顯著的小梁形成和深的小梁間隙；(3)舒張末期測(cè)量致密化不全心肌層(noncompaction，NC)和致密心肌層(compaction，C)比值大于2.3。PETERSEN等[17]研究表明，應(yīng)用CMR以舒張期NC/C比值大于2.3作為NVM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可準(zhǔn)確區(qū)分病理性非致密化心肌與正常非致密化心肌，其靈敏度和特異性分別能達(dá)到86%和99%。但CMR因價(jià)格昂貴、檢查時(shí)間偏長(zhǎng)等原因在一定程度上限制了其應(yīng)用價(jià)值，然而CMR以良好的穩(wěn)定性和客觀性仍可被視為診斷NVM較好的補(bǔ)充手段，目前，推薦所有疑似NVM患者均進(jìn)行CMR檢查[18]。

3.5 治療

目前，對(duì)NVM暫無(wú)明確的特異性治療手段，主要針對(duì)并發(fā)癥的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。對(duì)無(wú)癥狀的NVM患者在不伴有心功能障礙、心律失常和栓塞性疾病等情況下可暫不給予特殊治療，但需定期隨訪。對(duì)合并心力衰竭患者可根據(jù)目前美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)的指南推薦進(jìn)行治療。各種抗心力衰竭藥物均可根據(jù)情況被推薦，在符合適應(yīng)證的條件下心臟再同步化治療也是可被考慮的。對(duì)合并高度房室傳導(dǎo)阻滯或緩慢型心律失常的患者根據(jù)病情可安裝起搏器預(yù)防猝死。對(duì)合并有快速型心律失常的患者主要是應(yīng)用抗心律失常藥物進(jìn)行常規(guī)治療，尤其是對(duì)合并室性心律失常的患者。但曾有研究表明，常規(guī)抗心律失常藥物對(duì)右心室型NVM伴室性心律失?；颊呔哂幸欢ㄗ饔茫珜?duì)左心室型NVM患者基本無(wú)效[19]。合并惡性室性心律失?；颊弑徽J(rèn)為是埋藏式心臟復(fù)律除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)植入的Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證。同時(shí)，射頻消融治療也是值得被考慮的手段。但即使對(duì)成功進(jìn)行射頻消融或植入ICD的高危患者仍有發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)，因此，部分終末期NVM患者可在積極改善心功能的條件下尋求心臟移植治療。對(duì)合并血栓栓塞性疾病的患者，尤其是存在左室功能降低(如LVEF<40%)的情況下建議口服抗栓藥物治療，可考慮參照CHADS2 /CHADS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。但對(duì)是否需對(duì)NVM患者進(jìn)行常規(guī)抗凝治療目前仍存在爭(zhēng)議。

3.6 預(yù)后

目前認(rèn)為，NVM患者預(yù)后多與其癥狀和并發(fā)癥等相關(guān)，并受年齡及其他系統(tǒng)伴發(fā)疾病等的影響，并發(fā)癥較多且高齡并伴多系統(tǒng)疾病患者預(yù)后往往較差，現(xiàn)有的研究提示，對(duì)疾病的早期干預(yù)可明顯改善患者預(yù)后。

3.7 思考

3.7.1關(guān)于心律的控制

心律失常是NVM患者常見(jiàn)臨床表現(xiàn)之一，本例患者最初即以頻繁出現(xiàn)的室上性心律失常為首發(fā)表現(xiàn)，進(jìn)而逐漸發(fā)展為持續(xù)性房顫。房顫本身可加速患者心肌重構(gòu)，并與其此后出現(xiàn)栓塞事件及心功能的進(jìn)一步惡化相關(guān)。正是認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，治療中應(yīng)著重加強(qiáng)對(duì)患者心跳頻率和節(jié)律的控制。通過(guò)不斷調(diào)整β受體阻滯劑至可耐受的最大劑量并聯(lián)合射頻消融治療使患者收到了良好的療效。恢復(fù)竇性心律后患者既恢復(fù)了正常心房輔助泵功能，又降低了長(zhǎng)期服用抗心律失常藥物可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.7.2關(guān)于診斷手段的選擇

超聲心動(dòng)圖目前被普遍認(rèn)為是NVM的首選診斷方法，但本例患者曾于多家醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，均未能顯示其存在的 NVM問(wèn)題。因此，單一檢查方式可能在一定程度上造成患者的誤、漏診。相較而言，CMR對(duì)心肌顯影優(yōu)勢(shì)明顯，可更清晰地顯示NVM雙層心肌結(jié)構(gòu)和過(guò)度增生的肌小梁等，對(duì)疾病的診斷更加穩(wěn)定。因此，對(duì)可疑心肌病患者聯(lián)合進(jìn)行CMR檢查是必要的。

3.7.3關(guān)于抗凝的療程

對(duì)NVM患者的抗凝治療目前仍然存在爭(zhēng)議。有些學(xué)者認(rèn)為，在臨床實(shí)際中NVM發(fā)生血栓栓塞事件的概率并不高，且長(zhǎng)期口服抗凝藥物存在出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，并不推薦對(duì)NVM患者進(jìn)行常規(guī)抗凝治療。但對(duì)LVEF<40%、有血栓栓塞病史或合并房顫患者可考慮進(jìn)行抗凝治療[20]。對(duì)已行射頻消融治療的房顫患者可給予抗凝治療至少2個(gè)月，然后應(yīng)根據(jù)患者危險(xiǎn)因素情況決定是否繼續(xù)抗凝[21]。目前普遍認(rèn)為，對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(CHA2DS2VASc評(píng)分)≥2分，并伴血栓栓塞病史患者，即使進(jìn)行了射頻消融治療，無(wú)論是否有房顫發(fā)作仍建議給予終身抗凝治療。本例患者CHA2DS2VASc評(píng)分為3分，出血評(píng)分(HAS-BLED評(píng)分) 為1分，評(píng)估栓塞風(fēng)險(xiǎn)高危而出血風(fēng)險(xiǎn)較低。且考慮其存在基礎(chǔ)心肌病變，隨著年齡及病程進(jìn)展仍有心腔內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在經(jīng)與患者充分溝通后選擇維持口服利伐沙班長(zhǎng)期抗凝治療。隨訪至今，患者目前預(yù)后良好，各項(xiàng)隨訪指標(biāo)均穩(wěn)定，未出現(xiàn)明確血栓栓塞及出血事件，而對(duì)本例患者的長(zhǎng)期預(yù)后情況也需繼續(xù)密切觀察判估。

NVM雖然在臨床實(shí)際中發(fā)病率較低，但可能造成嚴(yán)重的心臟事件，降低患者生活質(zhì)量，甚至危及生命安全。該病早期可無(wú)明確臨床表現(xiàn)，但隨著疾病的進(jìn)展可出現(xiàn)血栓栓塞、惡性心律失常、心力衰竭，甚至心源性猝死等一系列不良事件。盡早地識(shí)別該病并合理給予介入治療可預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，明顯改善患者預(yù)后。同時(shí)，通過(guò)對(duì)本例患者的診治，也提示臨床醫(yī)師對(duì)NVM患者的規(guī)律隨訪往往是必要而關(guān)鍵的。治療方案往往需根據(jù)患者病情發(fā)展和危險(xiǎn)分層進(jìn)行調(diào)整，并建議對(duì)患者及近親屬基因進(jìn)行篩查，可幫助指導(dǎo)其生活方式和生育策略，從而使患者真正受益。