苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合復(fù)方血塞通膠囊治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫的臨床觀察

★ 劉衛(wèi)華（江蘇大學(xué)附屬宜興市人民醫(yī)院 江蘇 宜興 214200）

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是眼科常見的出血性眼底病之一，其中黃斑水腫是導(dǎo)致視力下降的關(guān)鍵因素，若不及時治療，容易造成患者眼底反復(fù)出血、黃斑病變，嚴(yán)重者黃斑前膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等，造成視力永久性損傷。西醫(yī)臨床上治療比較棘手，抗VEGF 治療費(fèi)用昂貴，也容易反復(fù)，視網(wǎng)膜激光治療，療效不滿意，而中醫(yī)藥治療有其特定的優(yōu)勢，早在1994 年彭清華教授就提出血水同治論［1］，因此，筆者利用中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，自2018 年8 月以來，在門診以苓桂術(shù)甘湯加減聯(lián)合復(fù)方血栓通膠囊治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞伴黃斑水腫患者50 例，并與同期行玻璃體腔注射康柏西普治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞伴黃斑水腫患者45 例進(jìn)行回顧性對照分析，取得滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者95 例（95 只眼）均來自我院門診，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組50 例，男28 例，女22 例，年齡40～68 歲，最佳矯正實(shí)力0.05～0.6，其中半側(cè)靜脈阻塞8 例，缺血性21 例，非缺血性29 例，初始治療時間均在2～4 周；對照組45 例，男25 例，女20 例，年齡38～70 歲，最佳矯正視力0.05～0.5，其中半側(cè)靜脈阻塞7 例，缺血性19 例，非缺血性26 例，初始治療時間在2～4 周。兩組患者的性別、年齡、靜脈阻塞類型、病程等無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），兩組具有可比性。研究期間，兩組患者簽訂同意書，自愿接受治療，有高血壓、高血脂、糖尿病及其他內(nèi)科疾病的患者對癥處理，積極控制全身情況。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床診療指南》（眼科學(xué)分冊）：（1）視力正常或輕度減退；（2）檢眼鏡出現(xiàn)眼底分支靜脈分布區(qū)內(nèi)視網(wǎng)膜血管充盈、擴(kuò)張、變形，以及視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫等；（3）熒光素眼底血管造影：視網(wǎng)膜血管遲緩充盈，靜脈血管有熒光滲漏，血管迂曲擴(kuò)張、出血區(qū)大片遮蔽熒光，黃斑區(qū)為花瓣?duì)罨蚍涓C狀滲漏，晚期，周邊視網(wǎng)膜有大片無灌注區(qū)；（4）OCT 顯示黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度>225 μm，中心凹曲線消失。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者常規(guī)經(jīng)過門診詳細(xì)詢問病史、驗(yàn)光、眼底血管造影（FA）及頻域OCT 檢查，符合以下條件可入組：（1）視力下降或者有黑影遮擋，矯正視力≥0.05；（2）病程1 周～3 個月；（3）FFA 提示視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞、黃斑水腫；（4）OCT 黃斑厚度≥300 μm。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）曾行玻璃體腔注射及激光光凝治療；（2）有青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變等其他眼科疾病因素導(dǎo)致的黃斑水腫及影響OCT 檢查的其他眼?。唬?）有嚴(yán)重的全身系統(tǒng)疾病。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 患者確診后即首次行玻璃體腔注藥術(shù)，均由同一名副主任醫(yī)師在眼科無菌手術(shù)室進(jìn)行，表麻后常規(guī)消毒、鋪巾，0.5 %無痛碘伏滴入結(jié)膜囊30 s，生理鹽水沖洗，使用康弘專用配置的注射器（1 mL）在角鞏膜緣后3.6 mm 處垂直鞏膜穿刺進(jìn)入，注入康柏西普0.05 mL，按壓穿刺口10 s，術(shù)畢涂典必舒眼膏，遮蓋術(shù)眼，觀察半小時后離開，1 周后復(fù)查，采取經(jīng)典3+PRN 方案，即1 個月后重復(fù)注藥，3 次玻璃體腔注射康柏西普治療后，若黃斑水腫殘余或者反復(fù)，需要補(bǔ)充追加玻璃體腔注藥者，可追加玻璃體腔注藥1～3 次，每月1 次。

1.5.2 觀察組 患者確診后以化瘀健脾利水為治則，方選苓桂術(shù)甘湯加減聯(lián)合復(fù)方血栓通膠囊。自擬基本方：茯苓15 g、薏苡仁30 g、蔻仁10 g、桂枝10 g、白術(shù)10 g、甘草6 g。若有眼脹頭痛，胸脅脹痛，或情志抑郁，煩躁失眠，舌紅苔薄、瘀斑，脈弦、澀等，歸屬氣滯血瘀證，自擬方加用郁金、砂仁以行氣解郁。若見頭暈耳鳴，面熱潮紅，頭重腳輕，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈弦細(xì)等，歸屬陰虛陽亢證，自擬方加天麻、鉤藤、生地、麥冬等以滋陰潛陽。若形體肥胖，兼見頭重眩暈，胸悶脘脹，舌苔膩或有瘀點(diǎn)，脈弦或滑等，歸屬痰瘀互結(jié)證，自擬方加海藻、昆布、山楂以化痰散結(jié)。若病程偏長，伴面黃、或 白，肢倦懶言，納差便溏，舌淡胖，脈弱等，歸屬心脾兩虛證，加用黃芪、當(dāng)歸以補(bǔ)氣生血。每日1 劑，水煎2 次各200 mL，混合后分早晚2 次口服。復(fù)方血栓通膠囊（廣東眾生藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20030017，規(guī)格：0.5 g×36 粒/盒）每次3 粒，每日3 次，1 個月為1 個療程，共治療3 個療程。。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察患者治療后矯正視力、OCT黃斑厚度變化、對照組治療次數(shù)，觀察周期分別為治療后1 周、1 個月、3 個月、6 個月。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有患者數(shù)據(jù)經(jīng)過SPSS 20.0 軟件分析，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用單因素方差分析（ANVOA）。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后視力（標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力）比較 兩組治療后1 個月、3 個月、6 個月的視力均較治療前提高（P<0.05），但在治療后1 周、1 個月時，對照組較觀察組視力提高明顯（P<0.05），在治療后3 個月、6 個月時，兩組視力提高程度無明顯差異（P>0.05），在治療后3 個月、6 個月時，兩組視力提高程度無明顯差異（P>0.05）。見表1。

表1 兩組治療后視力（標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力）比較（±s）

表1 兩組治療后視力（標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力）比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05，△P>0.05。

組別n治療前治療后1 周治療后1 個月治療后3 個月治療后6 個月觀察組500.226 4±0.176 80.254 0±0.130 9#0.422 0±0.151 2*#0.528 0±0.142 6*△0.546 0±0.144 8*△對照組450.234 9±0.183 90.351 1±0.133 5*0.477 8±0.156 5*0.532 2±0.119 3*0.549 0±0.123 8*

2.2 兩組治療后黃斑厚度比較 兩組治療后1 個月、3 個月、6 個月的黃斑水腫厚度均較治療前明顯消退（P<0.05），但在治療后1 周、1 個月時，對照組較觀察組的黃斑水腫厚度消退明顯（P<0.05），在治療后3 個月、6 個月時，兩組黃斑厚度無明顯差異（P>0.05）。見表2。

表2 兩組治療后黃斑厚度比較（±s） μm

表2 兩組治療后黃斑厚度比較（±s） μm

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05，△P>0.05。

組別n治療前治療后1 周治療后1 個月治療后3 個月治療后6 個月觀察組50530.7±34.2529.5±30.3#444.7±33.7*#292.5±37.6*△212.5±29.1*△對照組45526.4±34.2423.8±33.1*346.3±34.5*287.7±39.1*208.3±38.4*

2.3 對照組注射康柏西普次數(shù) 對照組治療采取經(jīng)典3+PRN 方案，注射康柏西普3 次為基礎(chǔ)，部分患者需追加1～2 針次，平均每人3.3 次。

3 討論

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）是僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的常見視網(wǎng)膜血管疾病，多見于年齡較大的患者，但也不乏年青患者發(fā)病，根據(jù)發(fā)病部位分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）、半側(cè)中央靜脈阻塞、分支靜脈阻塞（BRVO）。其病因主要有血液流變學(xué)、血流動力學(xué)、眼壓、眼局部受壓、血脂、視網(wǎng)膜動脈硬化等。其中BRVO 發(fā)病部位常見于顳側(cè)分支，特別是顳上分支，阻塞處動脈多位于靜脈前，沿血管分布區(qū)視網(wǎng)膜火焰狀出血，血管擴(kuò)張、迂曲，隨著病程發(fā)展、黃斑水腫、新生血管等出現(xiàn)，具體表現(xiàn)為視力下降、眼內(nèi)出血、自覺眼前黑影飄動或者視物驟降等，眼底檢查可見視網(wǎng)膜靜脈迂曲、擴(kuò)張、視網(wǎng)膜出血、水腫，重者可見視盤充血、水腫，稍久則有黃白色硬性滲出或棉絮狀白斑，或黃斑囊樣水腫等。王慶金等［2］總結(jié)出視網(wǎng)膜靜脈阻塞治療以藥物治療為主，其中中醫(yī)藥取得不錯的療效。巨磊［3］運(yùn)用中醫(yī)分期辨證治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞也取得較好的療效。

2017 年，歐洲用藥指南提出，抗新生血管因子藥物是治療黃斑水腫的一線用藥，玻璃體腔給藥可以直接針對病灶治療，國內(nèi)也開始大量使用此類藥物，國內(nèi)主要有康柏西普、雷珠單抗、阿柏西普等，如李恒健等［4］使用康柏西普治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的黃斑水腫有效，但是，此類藥物價格都十分昂貴，且需要多次注射，治療費(fèi)用不是所有患者都能承受的，故只有部分患者選擇玻璃體腔注射康柏西普治療。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞，屬中醫(yī)的“絡(luò)損暴盲”范疇?！躲y海指南》中認(rèn)為其病因?yàn)椤跋嗷鹕细?，水不能制”，病位在脾、在腎，多因脾虛不攝血，血瘀脈外，離經(jīng)之血阻絡(luò)，氣滯水停，血水互結(jié)等，彭清華教授以活血利水法為治療血水互結(jié)或者血瘀水停病證的原則，治療中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病取得很好的療效［5］，曾慶華［6］將之分為氣滯血瘀證、陰虛陽亢證、痰瘀互結(jié)證、心脾兩虛證，治療時注意止血不留瘀，消瘀不出血。左韜等［7］運(yùn)用健脾滲濕明目療法治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞型黃斑水腫20 余年，取得不錯的療效，因此，本病辨病與辨證結(jié)合，口服復(fù)方血栓通膠囊以活血化瘀，再以健脾利水為根本治則，選苓桂術(shù)甘湯加減，方中茯苓養(yǎng)心健脾，能補(bǔ)能滲，利水滲濕；桂枝溫陽化氣，平?jīng)_降逆，與茯苓配伍，通陽化氣，配合薏苡仁、蔻仁，行氣利水，滲利水濕，使水下泄，以折上泛之勢；白術(shù)健脾燥濕，甘草補(bǔ)脾益氣、促脾運(yùn)轉(zhuǎn)、培土制水，共奏化瘀利水之效。

本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合復(fù)方血栓通膠囊治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞伴黃斑水腫，能促進(jìn)患者視力提高，促使黃斑水腫消退，當(dāng)然，中醫(yī)治療起效稍緩慢，但能達(dá)到玻璃體腔注藥的療效，且平均治療費(fèi)用大大的降低，在臨床上運(yùn)用，既安全有效，又經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，值得推廣。