移植腎輸尿管狹窄腔內(nèi)治療后開放手術(shù)的療效

阮東麗 劉克普 李智斌 王會(huì)龍 韓士超 張 更

移植腎輸尿管狹窄是腎移植術(shù)后最常見的外科并發(fā)癥,發(fā)生率為1%～10%[1-3],增加移植腎失功的風(fēng)險(xiǎn)。移植腎輸尿管狹窄原因眾多,包括缺血、排斥反應(yīng)、感染等,以輸尿管膀胱吻合口狹窄最為常見[4-5]。近年來,隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷開展,手術(shù)成功率不斷提高,且有手術(shù)方式相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),移植腎輸尿管狹窄越來越多優(yōu)先使用腔內(nèi)技術(shù)處理。但腔內(nèi)手術(shù)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高,對(duì)于內(nèi)鏡治療失敗的患者,可選擇開放、腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)[6]。本研究收集西京醫(yī)院腔內(nèi)手術(shù)失敗后接受開放手術(shù)治療的11例患者的臨床資料、術(shù)中、術(shù)后及隨訪情況,總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn),探討術(shù)中困難及術(shù)后注意事項(xiàng)。

資料及方法

一般資料2015年12月至2019年9月在西京醫(yī)院行腎移植手術(shù)患者共386例,移植腎積水26例(6.7%),7例患者因輕度腎積水,腎功能無明顯異常未處理;2例直接行開放手術(shù)治療;17例患者行腔內(nèi)治療,其中6例患者術(shù)后恢復(fù)良好,11例患者治療失敗或治療后積水復(fù)發(fā)行開放手術(shù)者納入本研究。男性9例、女性2例,平均年齡31±3.2歲。原發(fā)病為1例IgA腎病,其余10例慢性腎小球腎炎(未行腎活檢)?；颊呔鶠槭状我浦?常規(guī)Lich-Gregoir法(膀胱外法)吻合移植腎輸尿管。

免疫抑制劑方案為:他克莫司/環(huán)孢素A+嗎替麥考酚酯/麥考酚鈉腸溶片+甲潑尼龍三聯(lián)免疫抑制劑治療,他克莫司起始劑量為1 mg/(kg·d),環(huán)孢素A起始劑量為4.5 mg/(kg·d),根據(jù)血藥濃度及時(shí)調(diào)整劑量;嗎替麥考酚酯起始劑量為750 mg/d,麥考酚鈉腸溶片起始劑量為540 mg/d,甲潑尼龍沖擊治療結(jié)束后,口服起始劑量為48 mg/d,減量至16 mg/d維持。

臨床表現(xiàn)輸尿管狹窄的診斷根據(jù)北醫(yī)三院改進(jìn)的移植腎輸尿管狹窄的分級(jí)系統(tǒng)[7]。移植腎輸尿管狹窄早期無典型臨床癥狀,偶有局部脹痛表現(xiàn),多數(shù)患者移植腎功能不全時(shí)才出現(xiàn)癥狀[8],包括尿少、突然無尿、血清肌酐(SCr)升高等[9]。

手術(shù)處理方法開放手術(shù)的方式有移植腎輸尿管膀胱再植術(shù)、移植腎輸尿管-膀胱肌瓣成形術(shù)、移植腎腎盂-膀胱吻合術(shù)、移植腎輸尿管-原輸尿管吻合術(shù)、移植腎輸尿管皮膚造口術(shù)等,

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用《SPSS 19.0》軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

移植腎輸尿管狹窄的發(fā)生情況10例移植狹窄段位于移植腎輸尿管膀胱吻合處,1例因輸尿管過長(zhǎng)迂曲造成狹窄(表1)。臨床表現(xiàn)為移植腎區(qū)腫脹不適,SCr逐漸上升,尿量逐漸減少。

手術(shù)情況11例患者在開放手術(shù)前均行單次或多次腔內(nèi)治療(表1),均未成功治療移植腎輸尿管梗阻(圖1)。11例患者在腔內(nèi)手術(shù)失敗后1～20月行開放手術(shù)治療(具體手術(shù)方法詳見表1),手術(shù)時(shí)間2.5～8h,均順利完成(圖2)。

圖1 移植腎積水(A:CT冠狀位;B:CT軸位)

圖2 開放手術(shù)步驟A:游離周圍組織,尋找擴(kuò)張的移植腎輸尿管;B:游離并離斷輸尿管;C:游離并打開膀胱;D:移植腎輸尿管膀胱再植吻合,并留置雙J管

尋找輸尿管為手術(shù)重點(diǎn)及難點(diǎn)術(shù)中均重新放置雙J管,根據(jù)術(shù)中情況留置腎造瘺管、膀胱造瘺管、尿管及移植腎周引流管。對(duì)移植腎的輸尿管的辨認(rèn)是手術(shù)的難點(diǎn),是決定手術(shù)時(shí)長(zhǎng)的重要因素。移植腎擺放位置不固定、周圍組織黏連以及能否分離出輸尿管有效長(zhǎng)度亦是手術(shù)的難點(diǎn)。

在手術(shù)過程中,應(yīng)盡量縮短尋找輸尿管的時(shí)間、避免損傷腎蒂、注意對(duì)輸尿管上段的保護(hù)等。(1)沿原切口偏下開口,避開腎蒂區(qū)域,減少損傷腎蒂風(fēng)險(xiǎn)。(2)經(jīng)腎造瘺管置入雙J管或支架管作為標(biāo)記。(3)沿膀胱頂壁尋找輸尿管,先游離非粘連區(qū)域,再逐步游離粘連區(qū)域,自輸尿管末端向頭端游離輸尿管,尋找狹窄段。(4)經(jīng)造瘺管注入生理鹽水,造成人工積水,B超引導(dǎo)下尋找積水及狹窄位置;也可經(jīng)腎造瘺路通道順行置入經(jīng)皮腎鏡,以光源作為標(biāo)記,使移植腎輸尿管得以充分顯現(xiàn)[10]。

手術(shù)療效9例患者術(shù)后恢復(fù)良好,復(fù)查腎積水較前明顯好轉(zhuǎn),術(shù)后3月SCr 104±29.4 μmol/L與術(shù)前(285±35.7 μmol/L)相比明顯下降(t=16.35,P<0.05)。術(shù)后均拔除腎造瘺管及雙J管,無明顯外科并發(fā)癥,在后期隨訪中未出現(xiàn)再梗阻情況。

1例行輸尿管松解術(shù),術(shù)后拔除雙J管后再次出現(xiàn)無尿,定期更換雙J管,術(shù)后34月移植腎失功,行規(guī)律血液透析治療。另1例SCr升高,按排斥反應(yīng)治療無效后行經(jīng)尿道移植腎輸尿管口電切術(shù)及移植腎輸尿管再植術(shù),術(shù)后12月移植腎失功,行規(guī)律血液透析治療。

并發(fā)癥11例手術(shù)均順利完成,未發(fā)生嚴(yán)重出血、損傷髂血管及移植腎血管、血腫等并發(fā)癥,術(shù)后有輕度肉眼血尿,均在3d內(nèi)消失。1例患者因害怕術(shù)后再次狹窄,雙J管未及時(shí)拔除,于術(shù)后3月發(fā)生嚴(yán)重泌尿系感染,給予及時(shí)拔除雙J管,并根據(jù)藥敏結(jié)果給予相應(yīng)治療后治愈,術(shù)后隨訪腎積水較前明顯改善,SCr維持在正常范圍。

討 論

腎移植術(shù)后外科并發(fā)癥對(duì)移植腎功能及患者生活質(zhì)量有影響,多見移植腎輸尿管瘺及移植腎輸尿管梗阻。

移植腎輸尿管吻合口狹窄的原因多樣,根據(jù)狹窄發(fā)生的時(shí)間不同,分為早期狹窄(移植術(shù)后1個(gè)月內(nèi))和遠(yuǎn)期狹窄(移植術(shù)后1個(gè)月后)[7,11]。早期移植腎輸尿管狹窄比較少見,可能原因是輸尿管留置過長(zhǎng)、吻合口張力過大、膀胱肌層包埋過緊以及術(shù)后吻合口血腫或淋巴瘺壓迫等,嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的手術(shù)操作可避免絕大部分此類并發(fā)癥。遠(yuǎn)期輸尿管狹窄較常見,主要是由于輸尿管遠(yuǎn)端缺血、排斥反應(yīng)、輸尿管周圍纖維化及病毒感染等。輸尿管缺血及纖維化主要原因是取腎或修腎過程中損傷輸尿管血液供應(yīng)及大劑量免疫抑制劑的使用[7,12-14],慢性排斥反應(yīng)引起的輸尿管缺血也是原因之一。因輸尿管遠(yuǎn)端距離腎動(dòng)脈最短,所有輸尿管膀胱吻合口狹窄最常見(75%～90%)[4-5]。在本研究中,11患者移植腎輸尿管狹窄的原因包括移植腎輸尿管過長(zhǎng)、排斥反應(yīng)、血腫、漏尿及包裹性積液等。

移植腎輸尿管狹窄手術(shù)的主要方法:傳統(tǒng)開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及腔內(nèi)治療[15]。傳統(tǒng)開放手術(shù)難度大,但治療效果確切,手術(shù)成功率高。隨著泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)的不斷發(fā)展,近年來,移植腎輸尿管狹窄首選腔內(nèi)治療,文獻(xiàn)報(bào)道成功率達(dá)60%～95%,但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率可高達(dá)45%[16]。另有文獻(xiàn)報(bào)道[6],腔內(nèi)治療移植腎輸尿管狹窄的手術(shù)遠(yuǎn)期成功率僅有23.08%。但通過腔內(nèi)技術(shù)處理移植腎輸尿管狹窄手術(shù)方式相對(duì)簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,因此,對(duì)于術(shù)后早期狹窄、狹窄長(zhǎng)度較短、一般狀況差或者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較高的患者可考慮腔內(nèi)治療,但應(yīng)與患者說明術(shù)后再次狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[17]。手術(shù)方式的不斷改進(jìn)以及新型支架管的開發(fā)應(yīng)用是該技術(shù)未來發(fā)展的方向[18-20]。對(duì)于腔內(nèi)治療失敗或長(zhǎng)段狹窄不適宜行內(nèi)鏡手術(shù)者,可選擇開放、腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)。手術(shù)方式根據(jù)術(shù)中情況具體選擇,目前腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)開展較少,北京大學(xué)第三醫(yī)院曾行全腹腔鏡移植輸尿管膀胱再植術(shù)處理腎移植術(shù)后輸尿管狹窄,手術(shù)成功,患者術(shù)后恢復(fù)良好,腎積水明顯減輕,移植腎血流正常[7]。Malinzak等[21]報(bào)道了機(jī)器人輔助腹腔鏡下成功治療腎移植術(shù)后輸尿管狹窄的病例。有研究表明,腹腔鏡輸尿管再植術(shù)與開放手術(shù)相比,可達(dá)到相近的遠(yuǎn)期療效,且具有恢復(fù)快、并發(fā)癥少,術(shù)后疼痛輕及傷口微創(chuàng)美觀等優(yōu)點(diǎn)[22-23]。但該術(shù)式難度大,對(duì)術(shù)者腹腔鏡技術(shù)要求高,需要經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)生操作。

本研究中腔內(nèi)治療后手術(shù)成功率僅為35.29%,稍高于文獻(xiàn)報(bào)道的23.08%[6],究其原因,考慮為未根據(jù)移植腎輸尿管的狹窄情況進(jìn)行個(gè)體選擇,與病例及手術(shù)方式的選擇有關(guān)。45%(6/11)的患者為二次甚至四次腔內(nèi)治療,手術(shù)費(fèi)用明顯升高,增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

開放手術(shù)具體手術(shù)方式的選擇,常規(guī)采用移植腎輸尿管再植術(shù),若輸尿管有效長(zhǎng)度不夠,可行移植腎輸尿管-膀胱肌瓣成形術(shù);對(duì)于術(shù)中狹窄段特別長(zhǎng),無法探及輸尿管的患者,在腎積水末端游離出腎盂后,行腎盂-膀胱吻合術(shù)。不建議單純進(jìn)行移植腎輸尿管松解術(shù),本研究對(duì)象中1例患者使用此術(shù)式,術(shù)后拔除雙J管后無尿,定期更換雙J管,SCr逐漸升高至血液透析治療。因此,術(shù)中無論是否存在明顯狹窄,都應(yīng)切除有明顯纖維化改變的輸尿管,以免術(shù)后再次狹窄。

術(shù)中確保雙J管頭端進(jìn)入移植腎腎盂,尾端位于膀胱內(nèi),保證術(shù)后尿液的充分引流,位置良好的輸尿管支架可降低術(shù)后輸尿管再次狹窄的發(fā)生率[24]。術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥有出血、傷口感染、泌尿系感染、尿液返流及術(shù)后漏尿等。術(shù)中仔細(xì)分離周圍組織,避免損傷腎蒂及髂血管可減少出血的發(fā)生率;術(shù)后充分引流避免吻合口周圍積液產(chǎn)生,及時(shí)拔管避免管道相關(guān)感染;足量抗生素預(yù)防感染,并根據(jù)尿液培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案;對(duì)于行移植腎輸尿管-膀胱肌瓣成形術(shù)及移植腎腎盂-膀胱吻合術(shù)的病例,防止張力過大造成漏尿,以及漏尿后感染再次狹窄可能,術(shù)中留置管路多,需按一定順序拔管,從下往上逐個(gè)拔除。

綜上所述,移植腎輸尿管狹窄為腎移植術(shù)后常見的并發(fā)癥,對(duì)于腔內(nèi)治療失敗的患者,仍可選擇開放手術(shù)治療。術(shù)中及術(shù)后的適當(dāng)處理,可減少手術(shù)并發(fā)癥,并降低術(shù)后感染及再狹窄發(fā)生率,并取得較好的臨床療效。