維持性血液透析患者流感及肺炎球菌疫苗應(yīng)用調(diào)查

王君如 王 楠 何 強(qiáng) 李貴森

血液透析(HD)是目前終末期腎病(ESRD)患者的主要腎臟替代療法之一。截止2019-12-31,中國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)(Chinese national renal data system, CNRDS)數(shù)據(jù)顯示目前我國HD患者有63.2萬,這是個逐漸增加且龐大的群體。隨著HD技術(shù)進(jìn)展,維持性血液透析(MHD)患者生存率不斷提高,但仍有較多患者死于并發(fā)癥。感染是MHD患者住院的常見原因,也是繼心血管疾病后導(dǎo)致MHD患者死亡的第二大原因[1-3]。在MHD患者中,肺部感染發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他類型感染[4-5],對于合并糖尿病的患者,發(fā)生率高達(dá)78.4%[5]。因肺部感染住院的透析患者,其陽性病原菌大多涉及肺炎鏈球菌[6]。MHD患者合并肺炎后死亡率是普通人群的14～16倍[1],心血管事件危險(xiǎn)度在患者患肺炎后半年也是未患肺炎者的3.02倍[7]。MHD患者同樣是流感相關(guān)疾病和死亡的高危人群,接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗,被認(rèn)為是目前預(yù)防流感、防止肺炎球菌傳播的有效方式,盡管如此,流感疫苗及肺炎球菌疫苗在中國MHD患者的應(yīng)用情況報(bào)道較少。本研究目的在于分析MHD患者疫苗接種情況、接種意愿、未接種原因,為MHD患者防控流感及肺炎提供依據(jù)。

對象和方法

研究對象選擇四川省人民醫(yī)院血液凈化中心MHD患者作為本次研究調(diào)查對象,除去不愿接受調(diào)查患者125例,共納入295例,男性180例、女性115例,平均年齡58±15歲。

研究方法采用面對面問卷調(diào)查方式,自主設(shè)計(jì)的問卷內(nèi)容主要包括患者的性別、年齡、文化程度、流感疫苗及肺炎疫苗的認(rèn)知情況、流感疫苗及肺炎球菌疫苗接種情況、影響疫苗接種的主要原因及接種意愿、因“流感”或“肺炎”住院?！傲鞲小弊≡旱脑\斷依據(jù)包括有呼吸道癥狀:鼻塞、流涕、頭暈、乏力等,流感抗體和核酸陽性,門診治療無緩解?！胺窝住弊≡旱脑\斷依據(jù):胸部影像學(xué)檢查證實(shí)肺部浸潤,且患者有臨床符合的癥狀,如發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽、咯痰等,門診治療無緩解。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用《Excel 2016》和《SPSS 22.0》統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,分類資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況295例MHD患者參與調(diào)查,患者通過社區(qū)、醫(yī)院、血液透析室、朋友等了解疫苗接種途徑,接種疫苗地點(diǎn)主要為社區(qū)及醫(yī)院。結(jié)果顯示流感疫苗知曉率61.3%、肺炎球菌疫苗知曉率54.3%。流感疫苗接種率24.1%,肺炎球菌疫苗接種率10.2%,兩種疫苗均接種率8.8%,既往接種過疫苗的患者更愿意接受免費(fèi)流感疫苗(P=0.001)(表1、2)。

表1 流感疫苗接種情況

表2 肺炎球菌疫苗接種情況

流感疫苗相關(guān)結(jié)果與接種流感疫苗組比較,未接種流感疫苗組年齡更大(65.0±13.0vs57.0±15.8,P<0.05),性別及文化程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。接種流感疫苗組患者因流感住院例次更少,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。未接種流感疫苗的前三位原因分別是沒聽說過疫苗44%、不了解疫苗22%、不愿意接種疫苗21%(圖1)。

圖1 未接種流感疫苗原因

肺炎球菌疫苗相關(guān)結(jié)果與接種肺炎球菌疫苗組相比,未接種肺炎球菌疫苗組在文化程度、年齡、性別的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。接種肺炎球菌疫苗組患者因肺炎住院例次更少,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。未接種肺炎球菌疫苗的前三位原因分別是沒聽說疫苗45%、不了解疫苗21%、不愿意接種疫苗16%(圖2)。

圖2 未接種肺炎球菌疫苗原因

討 論

接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗,被認(rèn)為是目前預(yù)防流感、防止肺炎球菌傳播的有效方式,接種肺炎球菌疫苗和(或)流感疫苗可減少某些特定人群罹患肺炎的機(jī)會。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會關(guān)于肺炎鏈球菌性疾病相關(guān)疫苗應(yīng)用技術(shù)指南(2012版)建議慢性腎臟病患者接種肺炎鏈球菌疫苗、滅活流感疫苗[8]。免疫實(shí)踐顧問委員會推薦ESRD患者使用三價滅活流感疫苗[9]。美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)推薦65歲以上使用13價肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗,推薦2歲以上合并慢性疾病(包括ESRD)患者使用23價肺炎球菌多糖疫苗[10]。

盡管如此,本研究顯示MHD患者流感疫苗接種率為24.1%,肺炎球菌疫苗接種率10.2%。在1998～1999年美國MHD患者流感疫苗接種率為48.8%[11],在2001年,美國有58.5%的透析中心為患者提供肺炎球菌疫苗[10],透析患者肺炎球菌疫苗接種率26.2%,流感疫苗接種率65%[12]。2010年～2012年英國MHD患者流感疫苗接種率及肺炎球菌疫苗在高危人群接種率53%[13]。在中國臺灣MHD患者,2009年流感疫苗接種率38.04%[14]。本研究MHD患者的肺炎球菌疫苗的接種意愿較高,但接種率低,與中國對于老年人群疫苗應(yīng)用情況研究一致[15]。MHD患者接種率低的主要原因是沒聽說、不了解、不愿意接種疫苗,占82%,還有少部分原因是有醫(yī)院拒絕給MHD患者接種疫苗。提示不僅需要對MHD患者進(jìn)行流感及肺炎球菌疫苗相關(guān)知識普及,提高其對疫苗的正確認(rèn)識及了解注射疫苗的重要性和必要性,還應(yīng)提高相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對MHD人群疫苗應(yīng)用相關(guān)知識,這與國外文獻(xiàn)認(rèn)為可以提高透析單元疫苗接種想法一致[16]。

同時本研究發(fā)現(xiàn),與接種流感疫苗組相比,未接種流感疫苗組男性患者更多,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作為四川省血液凈化質(zhì)量控制中心,團(tuán)隊(duì)前期研究顯示四川地區(qū)HD患者的主要死亡原因?yàn)樾难芗膊?、感?其中感染性疾病10.8%,而死亡原因中,男性因感染性疾病死亡更多[2]。所以醫(yī)護(hù)人員在積極倡導(dǎo)疫苗接種宣教時,應(yīng)特別關(guān)注對男性MHD患者的宣教。

本次研究顯示接種疫苗組患者因流感或肺炎住院者更少,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本量較小有關(guān),待下一步進(jìn)行多中心研究驗(yàn)證。很多觀察性研究報(bào)道,流感疫苗、肺炎球菌疫苗可以減少M(fèi)HD患者死亡率及住院率[11,14,17-19]。CDC估計(jì)在2015年～2016年,65歲及以上人群,流感疫苗阻止了23%流感相關(guān)的住院事件[20]。對比健康人群,ESRD患者被認(rèn)為對流感相關(guān)疾病的患病率和死亡有更高的風(fēng)險(xiǎn)[21]。一項(xiàng)觀察性研究比較了2003年～2005年至少存活2年的MHD患者,接種肺炎球菌疫苗患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)比、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)比、以及因菌血癥/病毒血癥/敗血癥而住院的風(fēng)險(xiǎn)比下降,同時接種肺炎球菌疫苗和流感疫苗的患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)比下降更明顯[19],這一結(jié)果也被另外的研究所證實(shí)[17]。

小結(jié)：流感疫苗及肺炎球菌疫苗在特殊人群MHD患者中的應(yīng)用應(yīng)引起特別關(guān)注,對于流感疫苗和肺炎球菌疫苗的低接種率,醫(yī)護(hù)人員的重視和正確認(rèn)知在MHD患者中積極倡導(dǎo)疫苗接種非常重要。