主動(dòng)脈球囊反搏+PCI術(shù)對(duì)急性心肌梗死合并心源性休克患者心功能的影響 ①

陳 鶴，胡永寸

(濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院心臟重癥醫(yī)學(xué)，河南 安陽(yáng) 455000 )

心源性休克(Cardiogenic Shock，CS)屬于急性心肌梗死(Acute meocardial infarction，AMI)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，與左心室廣泛性心肌缺血與壞死相關(guān)，左心室的35%～40%梗死后可產(chǎn)生CS[1]。AMI合并CS發(fā)生幾率約為5%～10%，病死率達(dá)50%左右，屬于AMI致死首要原因[2]。臨床主要治療方式之一為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(Percutaneous coronary intervention，PCI)，可有效提高心肌灌注，降低病死率，但對(duì)于AMI合并CS患者的療效欠佳，病死率仍達(dá)40%～50%[3]?；赑CI如何進(jìn)一步減少AMI合并CS患者病死率已逐漸成為臨床研究重點(diǎn)。主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)(Intra-aortic balloon pump，IABP)屬于有效心臟機(jī)械輔助治療措施之一，在維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定中占據(jù)重要作用，針對(duì)其輔助治療AMI合并CS效果具有較大爭(zhēng)議。為探討PCI+IABP臨床療效，本研究回顧性分析AMI合并CS患者臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2017-01～2020-01我院收治的AMI合并CS患者105例作為研究對(duì)象予以回顧性分析，其中接受PCI術(shù)的52例患者作為對(duì)照組，接受PCI+IABP的53例患者作為研究組。對(duì)照組：男22例，女30例，年齡41～75歲，平均(58.03±8.47)歲，AMI類型：ST段抬高型心梗(STEMI)25例，非ST段抬高型心梗(NSTEMI)27例；研究組：男24例，女29例，年齡41～76歲，平均(58.54±8.71)歲，AMI類型：STEMI 27例，NSTEMI 26例。兩組年齡、性別、AMI類型等一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入：①經(jīng)心肌損傷標(biāo)志物、冠脈造影、心電圖等相關(guān)檢查確診是AMI；②經(jīng)血壓、體格檢查、心功能檢查等確診為CS；③家屬知情本研究并簽署同意協(xié)議書；④符合PCI、IABP手術(shù)指征者。(2)排除：①伴有PCI或IABP手術(shù)禁忌證者；②合并麻醉禁忌證者；③合并腫瘤者；④伴有血管疾病嚴(yán)重者；⑤合并慢性腎肝疾病者；⑥臨床資料缺乏者。

1.3 方法

入院后兩組予以抗血小板、利尿劑、β受體阻滯劑等藥物治療。

1.3.1 對(duì)照組： 行PCI術(shù)治療。局麻，穿刺橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈，以Judkins法予以冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于梗死相關(guān)血管予以PCI術(shù)，確認(rèn)術(shù)后梗死相關(guān)血管內(nèi)血流恢復(fù)，且血流已達(dá)TIMI 2級(jí)，則認(rèn)為手術(shù)成功。

1.3.2 研究組： 基于對(duì)照組予以IABP術(shù)。利用改良Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺左股動(dòng)脈或右股動(dòng)脈，待完成穿刺后，于降主動(dòng)脈內(nèi)將球囊導(dǎo)管置入，結(jié)合患者身高選合適反搏球囊大小，X線透視下于鎖骨位置下方動(dòng)脈開口處下方與腎動(dòng)脈開口處上方間將球囊導(dǎo)管置入；于胸骨角到臍與由臍至股動(dòng)脈處穿刺點(diǎn)距離充當(dāng)球囊導(dǎo)管放置于降主動(dòng)脈深度參考，球囊反搏導(dǎo)管與主動(dòng)脈球囊反搏儀相連，開始選體表心電圖內(nèi)R波予以觸發(fā)，心率(HR)<120 bpm時(shí)予以1:1反搏，HR>120 bpm時(shí)予以1:2反搏；結(jié)合患者血壓、HR對(duì)反搏比例及球囊充氣量予以調(diào)整，達(dá)到停用指征時(shí)，逐步將反搏頻率調(diào)整至1:2、1:3、1:4，每次間隔≥30 min，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后停止，并利用針管將球囊抽空，退回球囊導(dǎo)管至鞘管并拔出，在拔出鞘管后，待少部分血液流出后對(duì)傷口予以局部壓迫≥30 min，確認(rèn)傷口無出血、皮下血腫予以局部加壓包扎，維持24 h。兩組術(shù)后均予以抗菌藥物預(yù)防感染，并密切關(guān)注患者術(shù)后生命體征變化。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，即舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、HR。(2)比較兩組術(shù)前、術(shù)后7 d心功能指標(biāo)變化，即射血分?jǐn)?shù)(EF)、心臟指數(shù)(CI)、心輸出量(CO)、每搏輸出量(SV)。(3)比較兩組術(shù)前、術(shù)后7 d血清N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)。其中NT-proBNP利用化學(xué)發(fā)病免疫分析法進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)

術(shù)前兩組SBP、DBP、HR比較，差異不顯著(P>0.05)；術(shù)后研究組HR低于對(duì)照組，SBP、DBP高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較

2.2 心功能指標(biāo)

術(shù)前兩組EF、CI、CO、SV比較，差異不顯著(P>0.05)；術(shù)后7 研究組EF、CI、CO、SV高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后7d心功能指標(biāo)變化比較

2.3 血清NT-proBNP水平

術(shù)前兩組血清NT-proBNP水平比較，差異不顯著(P>0.05)；術(shù)后7d兩組血清NT-proBNP水平低于術(shù)前，研究組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后7d血清NT-proBNP水平變化比較

3 討論

AMI合并CS屬于臨床危急重癥，具有病情重、病死率高特點(diǎn)，對(duì)患者生命安全產(chǎn)生威脅。早期予以血管重建術(shù)可恢復(fù)缺血心肌的灌注及挽救瀕臨死亡心肌，PCI術(shù)可了解冠脈狹窄狀況，恢復(fù)冠脈血流，進(jìn)而降低病死率，但對(duì)于AMI合并CS可在一定程度改善臨床癥狀，減少病死率，但病死率仍較高。故需聯(lián)合其他方式治療。

本研究選取AMI合并CS患者予以回顧性研究，其結(jié)果顯示，研究組術(shù)后SBP、DBP高于對(duì)照組，HR低于對(duì)照組，術(shù)后7d EF、CI、CO、SV高于對(duì)照組(P<0.05)，提示PCI+IABP治療可有效改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高心功能。分析其原因?yàn)椋篒ABP可增加冠狀動(dòng)脈的血流灌注，降低主動(dòng)脈舒張末期的容量和心臟收縮時(shí)的左心室后負(fù)荷，進(jìn)而改善心肌供氧，加強(qiáng)心肌收縮力，起到改善心功能效果，同時(shí)增加心排血量，以及改善外周循環(huán)，從而穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，糾正心源性休克[4]。早期使用IABP輔助PCI予以血運(yùn)重建時(shí)，尤其是產(chǎn)生低血壓、急性左心功能不全或低心排血量時(shí)，可起到緩解作用，提高手術(shù)安全性，從而達(dá)到改善預(yù)后效果。但目前關(guān)于IABP的具體使用時(shí)機(jī)并未有明確定論，國(guó)外研究指出，早期運(yùn)用IABP比補(bǔ)救運(yùn)用IABP效果更佳，更能改善PCI預(yù)后[5,6]。此外，本研究選例有限，針對(duì)本研究結(jié)論仍需大規(guī)模臨床試驗(yàn)予以論證。

NT-proBNP是B型尿鈉肽激素原所分裂而形成N端片段，其水平能準(zhǔn)確反映心臟功能，屬于心功能評(píng)價(jià)一項(xiàng)敏感性、特異性較高指標(biāo)，且還與心功能分級(jí)成正比[7,8]。本研究對(duì)血清NT-proBNP水平進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，術(shù)后7d兩組血清NT-proBNP水平低于術(shù)前，研究組低于對(duì)照組(P<0.05)，說明PCI+IABP治療可抑制血清NT-proBNP水平，增強(qiáng)心功能。分析其原因可能與IABP改善心肌供氧、提高心肌收縮力等有關(guān)。

綜上所述，AMI合并CS患者采用PCI+IABP術(shù)治療效果顯著，可改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，增強(qiáng)心功能，抑制血清NT-proBNP水平，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。