無腹部手術史非腫瘤性急性腸梗阻82例臨床分析 ①

陳建亮,孫 弟

(靖江市人民醫(yī)院,江蘇 靖江 214500)

腸梗阻是外科常見急腹癥之一，是急診外科常見死亡原因的第3位[1]。腹部手術后黏連性腸梗阻和腸道腫瘤占位引起的阻塞性腸梗阻，是當前急性腸梗阻的主要病因構成[2]。對于這兩種因素導致的急性腸梗阻，臨床診治相對簡單，通過病史詢問和CT檢查多能明確。對于無腹部手術史無腫瘤性因素的腸梗阻，往往病因復雜，診治難度大。靖江市人民醫(yī)院普外科2015-01～2019-12收治這類腸梗阻患者共計82例，對其病因、臨床表現(xiàn)及治療效果進行回顧性分析，總結探討這類腸梗阻的診治經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-01～2019-12靖江市人民醫(yī)院收治的無腹部手非腫瘤性急性腸梗阻82例患者。納入標準：①急性發(fā)?。虎谌坑懈雇锤姑洷憩F(xiàn)，伴或不伴有惡心嘔吐、肛門停止排氣排便表現(xiàn)；③CT檢查符合急性腸梗阻。排除標準：①既往有腹部手術史；②CT檢查符合腫瘤性占位。本研究經(jīng)靖江市人民醫(yī)院倫理委員會批準。

本組共82 例，男57例，女25例，男女比例為2.28：1。年齡14～95歲(中位年齡61 歲)，中青年組48例，占58.5%，老年組34例，占41.5%。近5年無腹部手術史非腫瘤性急性腸梗阻患者例數(shù)(2015年6例，2016年4例，2017年10例，2018年21例，2019年41例)。臨床表現(xiàn)：惡心嘔吐43例(52.44%)，肛門停止排便排氣60例(73.17%)。

1.2 方法

保守治療62例，治療方法：禁食禁水、胃腸減壓、補液、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染、解痙、護胃、奧曲肽[3]抑制胃腸液分泌及中藥灌腸等。手術治療18例，手術方式有：腸黏連松解術，腸部分切除術，腸破裂修補術，疝囊高位結扎術，腹腔沖洗引流術，其中9例采用腹腔鏡探查。分析手術患者的時間分布我們發(fā)現(xiàn)，近兩年(2018年和2019年)無腹部手術史非腫瘤性急性腸梗阻患者采用腹腔鏡手術的共計8例，開腹手術僅2例。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計分析患者的年齡、性別、腸梗阻病因及治療方式等指標。將患者按年齡分為老年組(>65歲)和中青年組(≤65歲)，根據(jù)治療方式分為保守治療和手術治療。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 82例患者，治愈79例，外院治療2例，死亡1例(系長期結腸梗阻，患者及家屬拒絕手術，腸道內(nèi)毒素吸收致全身中毒，出現(xiàn)休克，最終死亡)。保守治療的患者住院天數(shù)(4.1±0.3)d，手術治療的患者住院天數(shù)(8.3±0.9)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.2 82例無腹部手術史非腫瘤性急性腸梗阻患者中，黏連性腸梗阻29例(35.36%)，糞石嵌塞20例(24.39%)，嵌頓疝16例(19.51%)(腹股溝疝8例，內(nèi)疝4例，股疝2例，閉孔疝2例)，腸扭轉8例(9.76%)，糞性腸梗阻8例(9.76%)，腸系膜血管栓塞1例(1.22%)。中青年組和老年組黏連性腸梗阻的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.0，P<0.05)。中青組和老年組嵌頓疝的發(fā)生率差異也有統(tǒng)計學意義(χ2=4.0，P<0.05)。兩組其余病因的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組無腹部手術史非腫瘤性急性腸梗阻患者不同病因的比較(例)

3 討論

腸梗阻是普外科常見病，是外科急腹癥之一，黏連性和腫瘤性是腸梗阻的主要病因[4]。在急性腸梗阻的診治過程中，腸梗阻的病因診斷甚至比治療更為重要，對于既往有腹部手術史及有腫瘤占位的患者，腸梗阻的病因診斷相對簡單明確，有助于治療方案的快速制定。

我院近4年來(2016年4例，2017年10例，2018年21例，2019年41例)無腹部手術史非腫瘤性急性腸梗阻患者呈逐年上升趨勢，男性患者的發(fā)病率明顯高于女性，這類腸梗阻具有臨床診治難度大，病情進展快，手術方式不定型等特點。非手術治療在大部分腸梗阻患者中多能取得滿意的療效，如48～72h患者腹痛仍不見緩解，或出現(xiàn)腹膜炎體征，則需積極手術干預，合理選擇手術時機是提高這類腸梗阻患者整體預后的關鍵。82例腸梗阻患者采用保守治療62例(75.61%)，手術治療18例(21.95%)。手術治療組的住院時間明顯高于保守治療組的住院時間，因為手術治療組大多病情比較重，部分伴有腸穿孔、腸壞死，手術增加了患者的創(chuàng)傷，患者整體的治療時間也會相應延長。過度的手術治療可能增加患者再次發(fā)生腸梗阻的風險，盲目的保守治療則可能導致病情進展，造成大面積腸壞死，是導致患者死亡的主要原因[5]。因此，完善的病史詢問，規(guī)范的查體，以及合理的輔助檢查，既有助于腸梗阻病因的鑒別，又有助于早期制定最佳的治療方案。

從本組資料來看，腸黏連是無腹部手術史非腫瘤性急性腸梗阻的第1位主要原因。黏連性腸梗阻一般都發(fā)生在小腸，引起結腸梗阻者少見，本組29例黏連性腸梗阻患者，經(jīng)腹部CT明確梗阻部位均在小腸，中青年患者腸黏連的發(fā)生率明顯高于老年人。國內(nèi)資料表明黏連性腸梗阻的患者約85%有既往腹部手術史[6]，除了手術因素，黏連性腸梗阻的主要誘因是腹腔內(nèi)炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等，外科多見于既往有闌尾炎或婦科炎癥經(jīng)保守治療治愈的患者，炎癥長期反復發(fā)生，形成纖維素性黏連，構成黏連性腸梗阻的病理基礎[7]，本組導致黏連性腸梗阻有3例闌尾炎及3例婦科炎。其中25例經(jīng)保守治療治愈，4例行手術治療，其中2例因腸穿孔行腸部分切除術。腸黏連是否行手術治療爭議比較大，手術雖然能解除腸黏連，但是會增加再次發(fā)生腹腔粘連的可能，因此對于腸黏連優(yōu)先選擇保守治療，對于懷疑有腸穿孔及腸壞死，仍需行積極的手術干預[8]，在手術過程中預防再次腹腔黏連至關重要，如何積極手術探查解除梗阻同時又要預防或者降低再次黏連梗阻的幾率是外科醫(yī)生需要面臨的問題，腔鏡手術可能會有效的解決這個問題，對于單純的腸黏連，首推腹腔鏡下腸黏連松解術，與常規(guī)手術相比，腹腔鏡探查可以起到診斷和治療的雙重作用，對于閉孔疝，盆底疝這些梗阻病因隱匿的疾病能夠起到一個很好的診斷和治療作用，腹腔鏡腸黏連松解術可顯著改善患者生活質(zhì)量，降低不良反應發(fā)生率，對于嵌頓疝患者，能夠很好的判定疝內(nèi)容物是否有壞死，同時腔鏡下回納，在腹腔內(nèi)進行嵌頓腸管血運的觀察，更有利于腸管血供的恢復，如果術中嵌頓腸管回納后，無明顯壞死穿孔，腹腔無明顯滲液，一般情況好的，可以一期行腹腔鏡腹股溝疝修補術，避免二次手術增加對患者的創(chuàng)傷。

相比于傳統(tǒng)的開腹手術，腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、恢復快、診治一體化等優(yōu)點，能減少因再次手術增加腸梗阻再發(fā)的風險，主要有以下原因：①無腹部手術史，穿刺孔下方一般無組織黏連，發(fā)生穿刺副損傷的機會少；②及早的腔鏡探查有助于縮短患者的病程，以免因腸梗阻帶來嚴重的并發(fā)癥，兼?zhèn)湓\斷和治療的雙重作用，即使陰性探查，也容易被患者及其家屬接受；③若遇到復雜黏連或者疾病因素需中轉開腹手術，也有利于切口的選擇，避免大切口，可以減少患者的創(chuàng)傷，同時切口小可以相對縮短患者的腸功能恢復時間，減少術后再次腸黏連的幾率。本組手術患者18例，其中采用腹腔鏡手術9例，尤其是近兩年采用腹腔鏡手術有8例，開腹手術僅有2例。近年來腹腔鏡技術的發(fā)展非?？?，腹部手術大多能通過腹腔鏡完成，我們的數(shù)據(jù)表明，無腹部手術史非腫瘤性急性腸梗阻手術治療首推腹腔鏡探查。

綜上所述，從本組病例來看，腸黏連、糞石嵌塞、嵌頓疝是無腹部手術史非腫瘤性急性腸梗阻的主要原因，治療以保守治療為主，保守治療成功率相對較高，但仍有18例患者行手術干預后治愈，對于有明顯腸梗阻手術指征的患者，仍應行積極的手術干預，減少因腸壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，手術治療首推腹腔鏡探查，合理選擇手術時機是改善急性腸梗阻患者整體預后的關鍵。