超聲造影聯(lián)合血清CA19-9鑒別診斷膽管細胞癌與肝細胞癌應(yīng)用研究

吳慧娟，何年安，謝 蠡，葉顯俊，章生龍，劉 力

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)是全球第六大、我國第四大常見惡性腫瘤[1，2]，其中肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)約占85%～90%，肝內(nèi)膽管細胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)約占5%。ICC患者5a生存率低于5%【3-5]。ICC起始于肝內(nèi)二級膽管至小葉間細膽管樹的襯覆上皮，與HCC相比，其侵襲性更強，但兩者治療方法和預(yù)后有顯著性差異，手術(shù)切除是治療ICC患者唯一有效的方法。在行根治性肝切除時，其切除范圍較HCC更大。發(fā)病早期往往無明顯的臨床癥狀和體征，發(fā)現(xiàn)時已處于晚期階段，錯過了根治性肝切除或肝移植的機會[3]。因此，準確區(qū)分ICC與HCC，早期作出正確的診斷，對制定治療方案至關(guān)重要。應(yīng)用對比增強超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)區(qū)分ICC與HCC，目前仍存在較大的爭議。CEUS可能將ICC誤診為HCC[6]，但目前多數(shù)研究[1,7，8]認為兩者在超聲造影增強和廓清方式上有顯著性差異。血清糖類抗原19-9(serum carbohydrate antigen 19-9，CA19-9)作為ICC特異性血清標志物有助于對ICC的鑒別診斷[7，9]。本研究著重分析了ICC與HCC患者的CEUS表現(xiàn)特征和血清CA19-9變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年～2020年我院診治的ICC患者48例，男性為30例，女性為18例；平均年齡為(59.4±11.7)歲。HCC患者78例，男性為64例，女性為14例；平均年齡為(58.9±11.8)歲。ICC組女性占37.5%，顯著高于HCC組的17.9%(P<0.05)。

1.2 超聲造影方法 使用配備諧波超聲造影成像技術(shù)的多普勒診斷儀(Philips IU22，Mindrary Resona7)和C5-1凸型探頭，常規(guī)超聲掃描觀察病灶大小、回聲(高、等或低回聲)，確定目標病灶后，機械指數(shù)低于0.1，進行超聲造影檢查。取SonoVue(Bracco，意大利)配置溶液2.4 ml，經(jīng)肘部淺靜脈快速團注，再用0.9%氯化鈉溶液5 mL快速注入。同時，啟動成像計時器、動態(tài)錄像，觀察目標病灶至少5 min，回顧分析病灶的增強和廓清特征。增強模式分為周邊環(huán)狀增強、均勻增強和不均勻增強，廓清程度分為顯著廓清、弱廓清或無廓清，并記錄病灶內(nèi)造影劑的始增時間、達峰時間和廓清時間。

1.3 血清CA19-9檢測 清晨空腹采集外周血并及時分離血清，使用Roche cobase 411全自動化學(xué)發(fā)光分析儀檢測。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影表現(xiàn)和血清CA19-9變化 在造影劑灌注方式方面，45.8%ICC患者以周圍環(huán)狀增強為主，55.1% HCC患者呈均勻增強(P<0.05)；在造影劑廓清程度上，58.3%ICC患者表現(xiàn)為顯著廓清，而94.9%HCC患者呈弱或無廓清(P<0.05)；ICC組廓清時間為(54.6±10.2) s，顯著早于HCC組[(76.1±25.1)s，P<0.05，圖1、圖2，表1]。病理學(xué)檢查明確診斷(圖3)。繪制廓清時間鑒別診斷ICC與HCC的ROC曲線，其AUC為0.816；以CA19-9>37 U/ml為陽性的標準，35例(72.9%)ICC患者血清CA19-9升高，顯著高于HCC組的15例(19.2%，P<0.05)。

圖1 ICC患者超聲檢查表現(xiàn)A：57歲男性，右肝低回聲，在動脈期呈周圍環(huán)狀強化，內(nèi)部弱增強；B：62歲男性，右肝低回聲，在門脈期呈顯著廓清，瘤體內(nèi)幾乎無造影劑殘留

圖2 HCC患者超聲檢查表現(xiàn)A：50歲男性，左肝低回聲，在動脈期呈整體均勻性高增強；B：52歲男性，右肝高回聲，在門脈期呈低增強，弱廓清

圖3 HCC(HE，400×)和ICC患者(HE，200×)肝組織病理學(xué)表現(xiàn)A：59歲男性HCC患者，癌細胞分布廣泛、呈巢狀，毛細血管豐富，幾乎充滿間質(zhì)，纖維組織少；B:52歲女性ICC患者，腫瘤細胞分布稀疏，排列呈腺泡狀，視野大部分幾乎均為豐富的纖維間質(zhì)

表1 兩組超聲特征比較

2.2 多指標聯(lián)合鑒別診斷模型的效能 建立識別ICC的二元Logistic診斷模型方程為：Logit(P)=-4.030+2.640×增強模式+2.486×廓清時間+2.579×廓清程度+2.731×血清CA19-9(U/ml)，建立的Logit(P)是確診ICC的風(fēng)險概率值P與自變量間關(guān)系的方程，

P=1/[1+

e-(-4.030+2.640×增強模式+2.486×廓清時間+2.579×廓清程度+2.731×血清CA19-9(U/ml))。

根據(jù)該方程計算ICC風(fēng)險概率，繪制擬合ROC曲線，選擇約登指數(shù)最大值72.8%時，該模型識別ICC的AUC為0.943，其敏感度和特異度分別為79.2%和93.6%。

3 討論

PLC主要以HCC和ICC兩種病理學(xué)類型為主，其中HCC約占85%～90%，ICC約占10%，兩者常見癥狀相似，但治療和預(yù)后差別大，外科根治性切除治療是ICC患者能長期生存的最重要的方法，但ICC患者早期缺乏特異性表現(xiàn)，絕大多數(shù)患者就診時已處于腫瘤晚期，射頻消融、化療等姑息療法效果差。隨著手術(shù)率的提高，個別研究顯示接受根治性切除術(shù)的患者有長期生存的機會，5a生存率在40%左右[10，11]，但總體5a生存率仍低于5%[3]。所以，ICC的早期診斷是提高治療療效的重要因素。

本研究顯示ICC的增強模式具有顯著性特征，45.8%ICC患者以腫瘤周圍環(huán)狀增強為主，內(nèi)部呈相對低增強，部分呈樹枝狀增強或片狀無增強區(qū)，與以往的研究結(jié)果一致[1,8,12]。我們認為這種增強模式可能與ICC腫瘤細胞的病理學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)，即瘤細胞呈腺泡狀結(jié)構(gòu)，病灶內(nèi)含大量的纖維間質(zhì)，尤以中央?yún)^(qū)最為豐富，而成活的腫瘤細胞主要分布于腫瘤外帶[13]。研究CEUS的增強模式與病理學(xué)表現(xiàn)特征的相關(guān)性表明腫瘤細胞在外周和中心的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并且CEUS上病變的高增強區(qū)域?qū)?yīng)著更豐富的腫瘤細胞[14]。本研究發(fā)現(xiàn)2例(2.6%)HCC患者腫瘤呈環(huán)狀增強，這一增強模式的病理學(xué)原因是腫瘤病灶中央?yún)^(qū)域壞死，無造影劑填充，周圍實性部分呈邊緣高增強，與有關(guān)研究結(jié)果[15]一致。HCC和ICC病灶在動脈期均顯著增強，本研究顯示腫瘤始增時間和達峰時間均早于周圍肝實質(zhì)，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，并且于動脈晚期或門靜脈延遲期廓清，與周圍正常肝實質(zhì)相比呈“快進快退”征象，這一表現(xiàn)可能與肝癌的自然病史是多步發(fā)生有關(guān)，在惡性過渡過程中，供血血管發(fā)生變化，門靜脈供血減少，而異常的腫瘤動脈供血增加[16，17]。

本研究顯示在CEUS檢查時，ICC組腫瘤廓清時間為(54.6±10.2)s，顯著早于HCC組[(76.1±25.1)s，P<0.05]。約一半的伴有肝硬化的ICC患者廓清現(xiàn)象出現(xiàn)在60秒之前[6]。雖然有研究未說明廓清的確切時間，但超過一半的ICC在門脈期即表現(xiàn)出廓清[18]。本研究結(jié)果與上述結(jié)論類似。本研究中58.3%ICC患者表現(xiàn)為腫瘤顯著廓清，而94.9%HCC呈弱廓清或無明顯廓清，可能原因在于來源于肝內(nèi)膽管上皮細胞的ICC主要由肝動脈供血，而來源于肝細胞的HCC主要由門靜脈和肝動脈雙重供血。盡管病灶內(nèi)肝動脈血供較正常肝實質(zhì)增加、門靜脈供血減少，但仍存在門靜脈供血，導(dǎo)致ICC比HCC廓清更快[19，20]。本研究另見7例(14.6%)ICC病灶廓清時間晚于61.5秒，造成這種差異的原因可能是該部分病灶較大，血流灌注和廓清時間相對延長。本研究HCC在CEUS動態(tài)增強過程中造影劑廓清時間表現(xiàn)呈多樣性，這一表現(xiàn)可能是受到細胞分化和腫瘤大小的影響[21]。研究認為該表現(xiàn)除可能與不同分化程度癌細胞對造影劑微泡的攝取及不同個體中的代謝差異有關(guān)外，HCC病灶在滋養(yǎng)動脈和門靜脈雙重供血的基礎(chǔ)上，中低分化HCC較高分化HCC的門靜脈供血減少，因此造影劑持續(xù)時間縮短[22]。另外，本研究中3例(3.9%)HCC患者腫瘤在門脈期和延遲期仍呈高增強或無明顯造影劑消退。呈高增強的原因可能是因為這部分患者因肝炎肝硬化和門靜脈高壓，肝實質(zhì)血流灌注低而呈弱增強，HCC病灶相對于肝實質(zhì)呈高增強[13]。無明顯造影劑消退的患者可能為高分化型HCC，血供來源及豐富程度與肝實質(zhì)類似[8，23]。

本研究中ICC組血清學(xué)指標CA19-9水平顯著高于HCC患者，具有一定的區(qū)分意義。一項關(guān)于血清CA19-9水平變化的meta分析結(jié)果表明，血清CA19-9水平診斷ICC的整體敏感度和特異度分別為 72%和84%。研究指出，部分人缺乏Lewis抗原，腫瘤細胞失去表達腫瘤標志物的能力，不產(chǎn)生CA19-9。本組27.1%ICC患者血清CA19-9水平不升高，可能與此有關(guān)。本研究通過嘗試聯(lián)合血清學(xué)指標CA 19-9和超聲造影特征性指標來提高對ICC的診斷效能，結(jié)果顯示血清學(xué)和超聲造影結(jié)合的診斷效能較好，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

本研究存在一些局限性，受回顧性分析資料的限制，儀器參數(shù)設(shè)置和造影劑劑量不完全相同，并且ICC病例相對較少，本研究的結(jié)論仍需在進一步的前瞻性研究中得到驗證。部分ICC和HCC患者超聲造影劑灌注方式、消退時間和程度、血清學(xué)指標有重疊，給兩者的鑒別診斷增加一定的難度，需進一步進行分析比較。

綜上所述，聯(lián)合CEUS特征和血清ICC特異性標記物CA19-9水平有助于對ICC與HCC的鑒別診斷。