Wilson病治療研究現(xiàn)狀*

梁 晨 綜述，鄭素軍 審校

Wilson病(Wilson’s disease，WD)也被稱為肝豆?fàn)詈俗冃?hepatolenticular degeneration，HLD)，是一種常染色體隱性遺傳病，其病變基礎(chǔ)為編碼銅轉(zhuǎn)運蛋白的ATP7B基因突變，導(dǎo)致銅藍蛋白的合成及銅的膽汁排泄過程發(fā)生障礙，使過量的銅蓄積在肝臟、大腦等組織器官，從而引起各種臨床表現(xiàn)，其中以肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀最常見[1]。

WD是少數(shù)藥物可治的遺傳代謝性肝病之一。目前，WD藥物治療的基本原則是通過動員并排出多余的銅來恢復(fù)體內(nèi)正常的銅代謝。通常，藥物治療從較積極的驅(qū)銅治療開始，隨后減少藥物劑量或換用副作用小的藥物以維持治療。持續(xù)藥物治療或肝移植可明顯改善多數(shù)WD患者的肝臟表現(xiàn)，但對神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的改善有限[2]。在初始應(yīng)用螯合劑治療時，可能因為銅的過度動員，造成不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的惡化。根據(jù)現(xiàn)有的治療方法，WD患者的臨床癥狀改善需要數(shù)年，且治療方案相對繁瑣，副作用多，患者依從性差[3]。當(dāng)前治療方法的局限性也促使了對新型治療手段的探索。因此，本文就WD治療方法的研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 已應(yīng)用于臨床的治療WD患者的方法

1.1 藥物治療 目前，治療WD的藥物主要分為兩大類，一是增加尿銅排泄的螯合劑，如D-青霉胺(PCA)、二巰丙磺酸鈉 (DMPS)、二巰丁二酸 (DMSA)、二巰丁二酸鈉(Na-DMS )和曲恩??；二是減少銅經(jīng)消化道吸收的鋅劑[1]。

1.1.1 D-青霉胺 PCA的療效可、藥源足、價格低，是我國應(yīng)用最早且最廣泛的治療WD患者的藥物。該藥主要通過巰基螯合銅離子、促進尿銅排泄來發(fā)揮作用。PCA治療應(yīng)從小劑量開始，逐步加量以提高耐受性，其螯合作用約在2～6個月達到高峰。經(jīng)PCA治療2～12個月后，肝功能可見明顯改善，遂可減至維持劑量，但神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的改善較慢。PCA經(jīng)胃腸道吸收迅速，隨餐服用時，吸收率下降約50%，故應(yīng)空腹服藥。在治療過程中，建議每2～4周監(jiān)測24 h尿銅和非銅藍蛋白結(jié)合銅來評估PCA的治療是否充分，并作為調(diào)整藥物劑量的參考指標(biāo)[4,5]。PCA的不良反應(yīng)較多，治療早期可出現(xiàn)過敏反應(yīng)、腎損害、骨髓毒性等，后期不良反應(yīng)主要有腎毒性、狼瘡樣綜合征、皮膚毒性等。約30%患者會因不能耐受而停藥。另外，約10%～50%患者因銅動員過多出現(xiàn)快速、不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化[6]。故應(yīng)密切監(jiān)測，必要時立即停藥并進行處理。PCA可作為有癥狀患者的初期強化治療和后期維持治療階段的一線藥物[4]。

1.1.2 DMPS DMPS的驅(qū)銅效果是PCA的3倍，它通過兩個巰基與銅離子結(jié)合形成螯合物并促使其從尿中排出而發(fā)揮作用。DMPS的水溶性強，給藥方式為與葡萄糖溶液配伍進行靜脈滴注。與PCA相比，DMPS能更快地改善WD患者的神經(jīng)癥狀[7]。其不良反應(yīng)較少，主要是厭食、惡心、嘔吐等消化道癥狀。DMPS既可與PCA聯(lián)用，又可用于PCA不能耐受的患者，也可用于不同程度肝損害或神經(jīng)精神癥狀的WD患者[8]。DMPS的排銅能力強，不良反應(yīng)少, 是目前排銅效果最好的螯合劑之一[9,10]。

1.1.3 DMSA和Na-DMS DMSA口服膠囊(靜脈制劑為Na-DMS，藥源困難)是我國自主研發(fā)的金屬螯合劑，不僅可以促進銅經(jīng)尿液排出，還可在4周內(nèi)顯著促進銅經(jīng)膽汁排出。DMS具有脂溶性，能迅速進入血腦屏障，顯著改善神經(jīng)精神癥狀[7]。DMS的驅(qū)銅效果較PCA弱，不良反應(yīng)發(fā)生率低于PCA，主要表現(xiàn)為輕度消化道癥狀、一過性的血小板降低或輕度過敏反應(yīng)等，故可以用于不能耐受PCA的患者，也可與PCA交替使用作為有輕、中度肝損害及神經(jīng)精神癥狀的WD患者維持治療的藥物。長期應(yīng)用DMS不會導(dǎo)致患者血象和肝、腎功能異常，所以DMS適合用于有肝腎功能損害的患者[9,11]。

1.1.4 曲恩汀 曲恩汀具有聚胺樣化學(xué)結(jié)構(gòu)，可以螯合銅、鋅、鐵等金屬離子。其胃腸道吸收率低，約1%曲恩汀和8%曲恩汀代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出體外，尿中金屬離子隨著其代謝產(chǎn)物排泄的增多而增多。此藥應(yīng)空腹服用，也應(yīng)避免與鐵劑等金屬制劑同服，價格昂貴，性質(zhì)不穩(wěn)定，需在密封2～8℃條件下保存，國內(nèi)尚未銷售。在治療過程中，建議通過監(jiān)測24 h尿銅排泄量和測定非銅藍蛋白結(jié)合銅含量來監(jiān)測曲恩汀治療的有效性。曲恩汀的不良反應(yīng)比PCA少，但近期研究表明，其可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化的發(fā)生率高于PCA[12]。推薦用于PCA不耐受、有不同程度的肝損害及輕度神經(jīng)精神癥狀的WD患者的初始治療。

1.1.5 鋅劑 鋅劑可誘導(dǎo)對銅親和力更強的金屬硫蛋白的表達增多，并抑制胃腸道對銅的吸收。常用的鋅劑包括硫酸鋅、醋酸鋅、葡萄糖酸鋅等。不同鋅劑間的療效無明顯差異，但患者對不同鋅劑的耐受性不同。鋅劑與食物同服會干擾其吸收，故應(yīng)避餐服用。鋅劑與螯合劑聯(lián)合治療WD是否有優(yōu)勢尚不清楚，但為避免藥物相互作用，必須在不同時間給藥[4]。在應(yīng)用鋅劑治療時，可以通過測量尿銅、非銅藍蛋白結(jié)合銅及尿鋅水平評估鋅劑治療的依從性。鋅劑的不良反應(yīng)較少，主要表現(xiàn)為消化道癥狀、口唇及四肢的麻木感等[2]。曾有報道發(fā)現(xiàn)，與PCA治療相比，鋅劑治療后神經(jīng)精神癥狀惡化的發(fā)生率低。然而，近期的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，鋅劑與PCA治療后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化的風(fēng)險相似[13,14]。鋅劑治療4～6個月才能起效，所以嚴重病例不宜首選。此外，發(fā)現(xiàn)有鋅劑單藥治療后肝功能惡化的病例，所以WD肝病表型的患者單用鋅劑治療目前有爭議、需謹慎[15,16]。鋅劑目前主要用于各型WD的維持治療，也被用作無癥狀患者、神經(jīng)型患者的一線治療，其與PCA的療效相似，但患者的耐受性更好。

1.1.6 其他藥物 以維生素E為主的抗氧化劑[17]、某些有利尿及排銅作用的中藥(如大黃、黃連、姜黃素等)[18]等對WD患者可能具有潛在的輔助治療作用，已被應(yīng)用于臨床，但是具體治療機制還需要進一步研究。

1.2 肝移植治療 肝移植可為WD患者提供正常的ATP7B蛋白，使其恢復(fù)正常的肝臟功能，并減輕門靜脈高壓。肝移植是藥物治療無效、急性肝功能衰竭、失代償期肝硬化或肝功能不穩(wěn)定的神經(jīng)型患者有效的治療手段[4]。對僅有神經(jīng)精神癥狀的患者，肝移植的效果目前還不明確[19]。因此不推薦肝移植作為神經(jīng)型WD患者的主要治療手段。另外，肝移植后建議患者堅持低銅飲食加小劑量鋅劑治療[20]，但肝移植存在肝源少、費用貴及需要長期抗排斥治療等弊端，使其不能廣泛應(yīng)用。

1.3 低銅飲食 低銅飲食可能會延遲WD患者癥狀的出現(xiàn)并控制疾病的進展，但飲食管理不推薦作為唯一的治療方法。

1.4 對癥治療 目前WD治療的焦點在抗銅上，但癥狀管理也是重要的組成部分。暴發(fā)性肝功能衰竭、肝病并發(fā)癥，如食管靜脈曲張、腹水等的治療方法與其他原因?qū)е碌母尾∠嗨芠21]。在有精神癥狀的患者，應(yīng)結(jié)合其精神癥狀，在排銅治療的基礎(chǔ)上加用相應(yīng)的抗精神藥物，但應(yīng)避免使用可能有肝毒性及神經(jīng)系統(tǒng)毒性的藥物[22]。對于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)根據(jù)其病理類型選擇合適的治療方案，如對于靜止性震顫，建議首選苯海索；對癥狀改善不明顯時，可加用美多芭等。對于肌張力障礙，治療方案的選擇一般取決于其嚴重程度和定位：如對于局灶性肌張力障礙的患者，可選用A型肉毒桿菌注射；對于多節(jié)段性肌張力障礙的患者，建議口服抗膽堿能、多巴胺受體拮抗劑等藥物；對于藥物治療效果差且有神經(jīng)癥狀的患者，可選擇神經(jīng)外科手術(shù)治療[23]。另外，還可以聯(lián)合物理療法進行康復(fù)治療。

2 尚在研究中的治療WD患者的方法

目前，新的治療方法主要集中在：四硫代鉬酸鹽(TTM)、細胞移植、基因治療和其余驅(qū)銅藥物的應(yīng)用方面。

2.1 TTM TTM通過硫-鉬鍵螯合腸道、血液和肝臟中的銅和白蛋白，形成TTM-銅-白蛋白惰性三元復(fù)合物，從而抑制胃腸道吸收銅，阻止細胞攝取銅，促進膽汁排銅。與目前臨床上常用的驅(qū)銅藥物相比，每日1次口服給藥TTM的治療方案可提高患者的依從性；起效快，用藥2周后可中和體內(nèi)游離銅，用藥24周后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可改善，肝功能保持穩(wěn)定，且對銅有高度的特異性，能更好地控制活化后的游離銅水平。所以，TTM一般不會導(dǎo)致WD患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化[24]。TTM驅(qū)銅的效果優(yōu)于曲恩汀，與PCA相當(dāng)，且早期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的惡化風(fēng)險較PCA或曲恩汀明顯降低，不良反應(yīng)少，主要是骨髓抑制、過度治療時造成的肝毒性及神經(jīng)系統(tǒng)障礙等。與傳統(tǒng)螯合劑相比，是安全性更好、神經(jīng)系統(tǒng)損傷小的新制劑，故TTM可能是有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的WD患者未來重要的治療手段。但該藥目前還處于臨床試驗階段，尚未被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床[25,26]。

2.2 細胞移植治療 將正常肝細胞或干細胞移植到WD動物模型的肝竇中，發(fā)現(xiàn)移植后的細胞可進入肝實質(zhì)中，與周圍細胞形成毛細膽管，并提供正常的ATP7B蛋白，發(fā)揮銅排泄功能，起到治療WD的效果[27]。此外，干細胞可以分化為神經(jīng)元和其他細胞，因此可能對WD的神經(jīng)精神癥狀有治療作用[28]。研究發(fā)現(xiàn)需移植約40%健康肝細胞才能使銅代謝正?；虼艘浦布毎渴羌毎委熥鳛閃D治療手段的瓶頸之一[27]。反復(fù)多次的細胞移植能夠獲得更好的治療效果，但無法糾正已有的門靜脈高壓。雖然一些移植細胞可以有效改善銅代謝失衡，但并非所有的移植細胞都能實現(xiàn)有效的植入和擴增。所以，需要為新植入的細胞提供刺激，促使其再生。在動物模型中最常用的刺激手段是肝部分切除術(shù)[29]，而在人體尚未有相關(guān)的研究。另外，使用同種異體細胞移植將需要終生免疫抑制治療，以避免排斥反應(yīng)。而移植經(jīng)體外擴增的自體干細胞可以避免后續(xù)的免疫抑制劑治療。如今，已有移植經(jīng)體外擴增的骨髓間充質(zhì)干細胞治療肝豆?fàn)詈俗冃缘呐R床研究[30](NCT01378182)報道，也有移植肝細胞治療代謝性肝病的臨床研究報道(NCT01345578)。

2.3 基因治療 基因治療的目標(biāo)是恢復(fù)WD患者正常的銅代謝水平，并從肝臟中清除蓄積的銅。正常的ATP7B基因可以通過腺相關(guān)病毒、慢病毒載體轉(zhuǎn)染到肝細胞。已有研究表明，將人ATP7B基因通過腺相關(guān)病毒載體(AAV8-ATP7B)轉(zhuǎn)染到WD嚙齒動物模型，如(ATP7B-/-小鼠、Tx小鼠，可恢復(fù)其銅代謝穩(wěn)態(tài)、預(yù)防肝損傷、提高1a生存率，且治療效果與轉(zhuǎn)染劑量相關(guān)[31-34]。另外，發(fā)現(xiàn)將優(yōu)化的人ATP7B基因通過慢病毒載體轉(zhuǎn)染到體外WD肝細胞樣細胞，可逆轉(zhuǎn)其銅代謝缺陷[18]。但由于嚙齒動物和人類的血腦屏障銅運輸過程存在差異，所以基因治療能否改善WD患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀還需進一步研究[33,34]。由細胞移植[27]研究推測，將ATP7B基因轉(zhuǎn)染到40%肝細胞才能恢復(fù)正常銅代謝水平。若想進行少數(shù)的細胞轉(zhuǎn)染，則需要其表達ATP7B蛋白的能力增強。所以，針對目前基因治療研究中遇到的主要問題，如低基因轉(zhuǎn)染效率和轉(zhuǎn)染基因的瞬時表達，需要進一步研究[32,33]。在不久的將來，基因治療可能成為恢復(fù)WD患者肝細胞銅代謝功能及避免終身治療的重要手段。

2.4 其他藥物 甲烷氧化菌素(methanobactin，Mb)可通過微生物螯合除鐵以外的金屬。與現(xiàn)有的藥物相比，Mb可明顯降低WD大鼠模型急性期肝細胞死亡的發(fā)生率，也可在數(shù)天內(nèi)清除肝細胞中過量的銅，有效預(yù)防WD導(dǎo)致的急性肝功能衰竭[34,35]。另外，植物源性十肽(OSIP108)、DMP-1001[36]、4-苯基丁酸酯(4-PBA) 等均被發(fā)現(xiàn)在細胞或動物模型中對WD有潛在的治療作用，可作為治療WD患者的方法進一步研究。

3 結(jié)論與展望

目前的藥物，如螯合劑、鋅劑等和肝移植治療對大多數(shù)WD患者有效，但尚需開展大型臨床研究，以改進藥物治療的劑量、病情監(jiān)測指標(biāo)等。由于WD患者需要終生治療，新型治療方法必須是易實現(xiàn)和費用合理。相信在未來，藥物治療將會有更小的副作用、更方便的服用方法。另外，細胞移植治療和基因治療有望永久性矯正WD患者的銅代謝異常，且可能在WD患者出現(xiàn)癥狀前，甚至是在胎兒期進行治療[1,29]。