慢性乙型肝炎和乙型肝炎肝硬化患者血清血小板生成素水平變化及其臨床意義*

薛 魁，徐銀海， 張 健

在臨床實踐中，慢性肝病患者常伴有血小板(platelet，PLT)計數(shù)的減少，而肝病患者往往存在凝血功能障礙。當(dāng)PLT計數(shù)進一步下降后，會導(dǎo)致上消化道出血等不良事件的發(fā)生，繼而加重病情[1-3]。引起PLT減少的原因是多方面的。先前研究報道稱慢性肝病患者脾腫大和脾功能亢進是導(dǎo)致PLT下降的主要原因。另外，應(yīng)用α-干擾素抗病毒治療引起的骨髓抑制也是重要的致病原因[4-6]。研究顯示慢性肝病患者PLT減少可能與血小板生成素(thrombopoietin，TPO)產(chǎn)生不足有關(guān)[7-9]。TPO是體內(nèi)巨核細胞生成PLT的調(diào)控因子，由肝臟合成，而機體處于慢性肝病甚或是肝硬化狀態(tài)時，血清TPO水平則會受到影響。慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是全球范圍內(nèi)最重要、也是受累群體最多的慢性肝病類型，因CHB所致的肝功能衰竭、肝硬化(liver cirrhotic，LC)、甚至肝癌發(fā)病率高居不下，嚴(yán)重威脅著人類健康[10-14]。本研究檢測了CHB和LC患者血清TPO水平，嘗試分析了慢性肝病患者PLT減少的原因，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012年1月～2020年1月我院收治的CHB患者72例，男性48例，女性24例；平均年齡為(33.9±4.8)歲；乙型肝炎肝硬化患者44例，男性27例，女性17例；平均年齡為(45.2±11.1)歲。診斷符合中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會和肝病學(xué)分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[15]。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝臟惡性腫瘤、肝移植手術(shù)史、脾臟切除術(shù)史；血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、輸血史；除HBV外其他類型肝炎病毒感染；服用影響血小板計數(shù)的藥物。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有研究對象簽署書面知情同意書。

1.2 實驗室檢測 采集外周靜脈血，使用日本希森美康公司生產(chǎn)的XE 5000型血細胞分析儀測定PLT計數(shù)；使用美國雅培公司生產(chǎn)的全自動生物化學(xué)分析儀檢測血生化指標(biāo)；常規(guī)檢測凝血功能指標(biāo)；使用SN-695型智能放射免疫測量儀和放射免疫競爭法測定血清TPO(華英生物技術(shù)研究所，北京)，具體方法為：取靜脈血5 ml，分離血清，-80℃保存。一次性解凍待測樣品，在樣品孔中加入40 μl，輕輕震蕩混勻，37℃溫育60 min，洗滌顯色后加入終止液。設(shè)空白孔和標(biāo)準(zhǔn)品孔。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品對應(yīng)的OD值，得出待測樣品的血清水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 LC患者外周血PLT計數(shù)、血清Alb和TPO水平顯著低于，而INR和血清D-二聚體水平顯著高于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 不同Child-Pugh分級的LC患者化驗資料比較 Child-Pugh A級、B級和C級患者外周血PLT計數(shù)、血清Alb、INR、D-二聚體和TPO水平差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)；相關(guān)性分析結(jié)果提示肝硬化患者血清TPO與Alb和PLT呈顯著性正相關(guān)(r=0.43，r=0.52，P<0.05)，而與INR和D-二聚體呈顯著性負相關(guān)(r=-0.38、r=-0.48，P<0.05)。

表2 不同Child分級的LC患者化驗資料比較

3 討論

PLT減少是慢性肝病常見的并發(fā)癥，不同原因引起的肝硬化可伴有不同程度的PLT減少癥。在國內(nèi)引起肝硬化的各類原因中，尤其以CHB、慢性丙型肝炎、酒精和非酒精性脂肪性肝病及自身免疫性肝病多見。本研究所納入的患者為最常見的CHB，結(jié)果表明肝硬化患者存在著不同程度的PLT減少，而PLT減少的幅度也通常被用來幫助確定肝病的嚴(yán)重程度，例如對肝硬化和門靜脈高壓等的識別。TPO在機體內(nèi)巨核細胞中增殖、成熟，主要有肝臟和腎臟產(chǎn)生。TPO是PLT循環(huán)與骨髓巨核細胞反饋環(huán)中的一個重要調(diào)節(jié)因素，人體中的PLT質(zhì)量和功能直接決定血清TPO水平。有關(guān)不同分級的LC患者血清TPO水平研究尚不充分。通過分析TPO在肝病患者中的特點及其病理生理學(xué)作用有助于加深我們對這些患者PLT減少潛在機制的認識。

TPO由機體肝細胞合成，還可以在腎臟、脾臟或骨髓等處少量合成。通過巨核細胞增殖分化后介導(dǎo)PLT產(chǎn)生。當(dāng)機體肝臟功能受損或異常時，TPO的合成受到影響而下降，因而PLT也相應(yīng)減少。通過檢索文獻可了解到，TPO的變化是否能導(dǎo)致LC患者PLT減少尚無定論，各家報道結(jié)論不盡一致[16]。本研究比較了CHB和LC患者相關(guān)血生化和血液資料，除了PLT、Alb、PT、INR和D-二聚體等在兩組存在顯著性差異外，同時比較TPO也發(fā)現(xiàn)了相同的結(jié)果。由此，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者肝臟狀態(tài)由慢性肝炎進展至LC階段時，血清TPO和外周血PLT計數(shù)也隨之顯著下降。但單憑這些結(jié)果并不能說明肝臟實質(zhì)細胞遭到損害后，肝臟中TPO產(chǎn)生不足是引起患者PLT減少的主要因素。針對肝病患者血清TPO的定量分析有助于闡述該發(fā)病機制。Hasegawa T et al報道了PLT減少的活體肝移植患者術(shù)后測定TPO水平時發(fā)現(xiàn)其顯著上升，隨后觀察到PLT計數(shù)也隨之增加[17]。這項研究得出肝移植前由于肝臟狀態(tài)不能產(chǎn)生足夠的TPO，繼而造成PLT減少，而施行親屬活體肝移植后，在正常肝臟組織的運轉(zhuǎn)下合成的TPO又使得PLT迅速產(chǎn)生并恢復(fù)至常規(guī)水平。

對不同Child-Pugh分級的LC患者血清TPO水平的變化，不同的研究有著不盡一致的結(jié)論[18，19]。研究表明對于Child-Pugh分級A級和B級患者，血清TPO水平顯著升高，而C級患者則出現(xiàn)明顯降低。不過，在我們的研究中發(fā)現(xiàn)B級患者血清TPO水平也出現(xiàn)了下降，說明處于此階段的患者肝臟功能存在著一定程度的損害。相應(yīng)地，肝臟合成TPO受到了影響且超過機體所能承受的代償范圍。對于B級和C級等中晚期LC患者，血清TPO水平的下降是PLT減少的重要原因。在比較LC患者Child-Pugh A級、B級和C級各項血生化指標(biāo)時發(fā)現(xiàn)，隨著肝功能損害程度變化也隨之發(fā)生顯著變化。相關(guān)性分析顯示血清TPO與Alb、PT、INR和D-二聚體等均存有顯著相關(guān)性，同時研究指出TPO與PLT也存在著顯著的相關(guān)性，推測LC患者Child-Pugh分級變差確實對TPO和PLT產(chǎn)生了顯著的影響。血清TPO的變化也是影響患者PLT狀態(tài)的一項重要因素。有研究指出，在Child-Pugh A級LC患者中發(fā)現(xiàn)PLT較正常健康人群會有小幅的上升，提示處于此狀態(tài)的肝臟具有一定的代償能力[20-22]。當(dāng)進展到B級甚至C級后，無論TPO還是PLT計數(shù)均明顯下降，因此通過定時監(jiān)測TPO和PLT兩項指標(biāo)可以被用來反映慢性肝病患者的肝臟功能狀態(tài)。另外，脾功能亢進是另一個導(dǎo)致CHB相關(guān)LC患者PLT減少的重要原因，但本研究未進行脾臟狀態(tài)與PLT減少及與TPO水平關(guān)系的分析，需要在今后的研究中進一步深入的研究和探討。

綜上所述，隨著患者肝臟功能的減退，患者血清TPO和PLT計數(shù)明顯下降，TPO和PLT可作為反映肝功能狀態(tài)的指標(biāo)。LC患者血清TPO水平可能與PLT計數(shù)相關(guān)，推測患者PLT計數(shù)受到TPO等因素的影響。