533例肺炎兒童鼻咽抽吸物和支氣管肺泡灌洗液的病原檢出一致性分析

羅永涵 代繼宏 耿剛 付文龍 李渠北 舒暢

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400014）

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是兒童期尤其是嬰幼兒常見(jiàn)的感染性疾病，是兒童住院的最常見(jiàn)原因，也是5歲以下兒童死亡的首位病因［1］。引起兒童CAP的常見(jiàn)病原為病毒、細(xì)菌、非典型病原體［2］。針對(duì)病原的病因治療是治療肺炎最理想的方法，但若沒(méi)有明確的病原學(xué)結(jié)果，臨床醫(yī)生往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，這易導(dǎo)致抗生素的過(guò)度使用而引起細(xì)菌耐藥菌株的增加。支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）病原檢出被認(rèn)為是反映下呼吸道感染情況的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于BALF需要在纖維支氣管鏡下抽取，且通常需在麻醉下進(jìn)行，所以它只用于復(fù)雜或嚴(yán)重疾病的患者，如重癥監(jiān)護(hù)室、免疫缺陷或有慢性反復(fù)呼吸道癥狀的患兒［3］。而鼻咽抽吸物（nasopharyngeal aspiration，NPA）因其易獲取、易操作、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)往往作為肺炎患兒呼吸道病原學(xué)檢測(cè)的首選，但NPA病原檢測(cè)結(jié)果是否能真正反映下呼吸道感染情況還存在著爭(zhēng)議［3-6］。國(guó)內(nèi)外有關(guān)NPA檢出病原反映下呼吸道感染（以BALF檢出病原為“金標(biāo)準(zhǔn)”）的準(zhǔn)確性與一致性研究往往集中在病毒［3-4，6-7］，尚缺乏有關(guān)細(xì)菌、真菌及支原體等其他病原的研究。本研究比較了NPA與BALF的病原檢出差異，并進(jìn)行了準(zhǔn)確性與一致性分析，為臨床醫(yī)生對(duì)兒童肺炎的診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究調(diào)取了重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸中心2017年2月至2020年3月間533例肺炎患兒的臨床資料。該研究方案經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)［2020年倫審（研）第111號(hào)］。NPA及BALF的抽取送檢等各項(xiàng)診療措施均獲取了患兒家屬的知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在1～18歲的住院患兒；（2）因咳嗽、發(fā)熱、氣促等呼吸系統(tǒng)感染癥狀入院并被診斷為CAP［1］；（3）臨床癥狀、體征或/和影像學(xué)檢查提示病情較重，或反復(fù)咳喘時(shí)間較長(zhǎng)需行纖維支氣管鏡檢查并肺泡灌洗術(shù)［8］；（4）NPA與BALF抽取的間隔時(shí)間在5 d內(nèi)；（5）NPA與BALF的病原學(xué)檢測(cè)包含了細(xì)菌培養(yǎng)、病毒聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）及支原體PCR檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有先天性心臟病、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、免疫缺陷或有免疫抑制劑使用史；（2）因肺炎外其他因素行纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗，如支氣管異物、氣道狹窄等。

1.2 數(shù)據(jù)及標(biāo)本收集

收集所有患兒入院時(shí)基本資料，包括性別、年齡、體重、住院時(shí)間、NPA與BALF抽取的間隔時(shí)間。

NPA抽?。呵鍧嵖谇缓螅靡淮涡晕倒芩腿牖純罕乔?～8 cm，利用負(fù)壓吸取新鮮痰液1～2 mL。BALF按《中國(guó)兒科可彎曲支氣管鏡術(shù)指南（2018年版）》抽?。?］。采集患兒的NPA及鏡檢后BALF 3份，分別：（1）采用直接熒光免疫法檢測(cè)呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）、腺病毒（adenovirus，ADV）、流感病毒（influenza virus，IV）、副 流 感 病 毒（parainfluenza virus，PIV），試劑盒由美國(guó)Chemicon公司生產(chǎn)；（2）痰細(xì)菌/真菌培養(yǎng)：標(biāo)本分別接種于羊血平板、巧克力瓊脂平板，置于含5%～8%CO2培養(yǎng)箱中24～48 h后，挑選可疑菌落進(jìn)行涂片、染色，采用美國(guó)BD Phoenix100微生物分析儀進(jìn)行菌株鑒定；（3）采用PCR熒光定量法檢測(cè)肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率（%）表示，率的比較用配對(duì)卡方McNemar檢驗(yàn)。用Kappa系數(shù)檢驗(yàn)兩組之間的一致性，當(dāng)Kappa值≥0.75時(shí)，說(shuō)明一致性較好；若Kappa值＜0.4，說(shuō)明一致性較差；當(dāng)Kappa值在0.4～＜0.75之間，說(shuō)明一致性中等［9］。以BALF病原檢測(cè)結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算NPA檢出病原的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入肺炎患兒533例，其中男性268例（50.3%），女性265例（49.7%）。平均年齡（56.7±1.7）個(gè)月，平均體重（17.9±0.4）kg，平均住院時(shí)間（7.40±0.23）d，NPA與BALF抽取的間隔的中位時(shí)間為2（2，3）d。

2.2 NPA與BALF病原檢出比較

NPA檢出的病原中，檢出率最高的前4位病原體分別為MP（226例，42.4%）、ADV（69例，12.9%）、肺炎鏈球菌（64例，12.0%）和流感嗜血桿菌（44例，8.3%）。1份NPA檢出多種病原共134例（25.1%），其中同時(shí)檢出細(xì)菌和病毒共29例（5.4%）。BALF檢出的病原前4位分別為MP（143例，26.8%）、ADV（40例，7.5%）、肺炎鏈球菌（17例，3.2%）和流感嗜血桿菌（15例，2.8%），最常見(jiàn)病原與NPA檢出相符。1份BALF檢出多種病原共31例（5.8%），其中同時(shí)檢出細(xì)菌和病毒共4例（0.8%）。NPA的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、ADV、RSV、PIV、IV、MP、多種病原、病毒+細(xì)菌的檢出率均高于BALF（P＜0.05），而其余病原在兩者之間的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 NPA與BALF病原檢出比較［例（%）］

2.3 NPA與BALF病原檢出一致性分析

以BALF病原檢測(cè)結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算NPA檢出病原的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和Kappa值（表2）。NPA檢出細(xì)菌的靈敏度為28%，特異度為74%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為14%，陰性預(yù)測(cè)值為91%，Kappa值為0.013，與BALF檢測(cè)結(jié)果一致性較差；NPA檢出病毒的靈敏度為52%，特異度為81%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為24%，陰性預(yù)測(cè)值為94%，Kappa值為0.213，與BALF檢測(cè)結(jié)果一致性較差；NPA檢出MP的靈敏度為78%，特異度為71%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為49%，陰性預(yù)測(cè)值為90%，Kappa值為0.407，與BALF檢測(cè)結(jié)果一致性中等。

表2 （續(xù)）

表2 NPA與BALF病原檢出一致性分析（例）

3 討論

抽取NPA進(jìn)行病原學(xué)檢查是確定呼吸道病原最常用的方法。本研究NPA檢出的病原中，檢出率最高的前4位病原體分別為MP（42.4%）、ADV（12.9%）、肺炎鏈球菌（12.0%）和流感嗜血桿菌（8.3%），細(xì)菌占比與既往研究［10］相近。

既往有關(guān)NPA與BALF檢出一致性討論主要集中于病毒。Wurzel等［3］發(fā)現(xiàn)在有慢性呼吸道癥狀的兒童中，以BALF檢出病毒為參考，NPA檢測(cè)鼻病毒的靈敏度高（92%），特異度低（57%），一致性差（Kappa=0.398）；而NPA檢測(cè)ADV的靈敏度為69%，特異度為90%，一致性中等（Kappa=0.561）；從而認(rèn)為NPA與BALF的病毒檢測(cè)具有一定的一致性，但其高低取決于病毒種類(lèi)。Hakki等［4］回顧性研究NPA病毒檢測(cè)對(duì)下呼吸道疾?。ㄒ訠ALF檢出病毒為參考）的預(yù)測(cè)價(jià)值，最后發(fā)現(xiàn)NPA病毒檢出的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為86%和94%，從而認(rèn)為NPA檢出結(jié)果可以較高程度反映下呼吸道感染病原。Lachant等［5］發(fā)現(xiàn)在免疫抑制患者中NPA病毒檢測(cè)與BALF標(biāo)本檢測(cè)具有很高的一致性（陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88%，陰性預(yù)測(cè)值為89%，Kappa=0.729）。但Boonyaratanakornkit等［6］研究顯示了在造血干細(xì)胞移植患者中，某些呼吸道病毒（如ADV、鼻病毒、PIV）的上、下呼吸道PCR結(jié)果不一致率較高（Kappa分別為-0.001、0.199、0.143）。本研究中，NPA檢出病毒的靈敏度為52%，特異度為81%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為24%，陰性預(yù)測(cè)值為94%，Kappa值為0.213，與BALF檢測(cè)結(jié)果一致性較差，這與Boonyaratanakornkit等［6］的結(jié)果一致，但與Hakki等［4］的結(jié)果差異較大。究其原因除了與納入病例的基礎(chǔ)疾病不同外，還與本研究是綜合了兒童常見(jiàn)病毒感染進(jìn)行統(tǒng)一分析而其他研究往往集中于某單一病毒（如ADV）有關(guān)。

本研究提示NPA檢出細(xì)菌的Kappa值為0.013，與BALF檢測(cè)結(jié)果一致性較差，這與張新星等［11］研究一致。一方面，鼻腔是黏膜和皮膚的延續(xù)，與外界相通，故鼻腔中有和皮膚類(lèi)似的微生物群（如表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌）；咽喉既是呼吸道，又是連接口腔與食管的消化道，接受空氣和食物，故這里的微生物群相當(dāng)豐富［12-13］。因此，鼻咽部的NPA很可能攜帶了大量的定植菌，而B(niǎo)ALF取自相對(duì)清潔的下呼吸道，這可能是兩者一致性較差的主要原因［13］。另一方面，用吸痰管行NPA的抽取時(shí)可能未嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，加上標(biāo)本運(yùn)送或培養(yǎng)環(huán)節(jié)皆有可能造成污染，加大病原檢出差異［14］。最后，肺炎患兒入院時(shí)，絕大部分患兒使用過(guò)各種抗生素，這也會(huì)降低標(biāo)本的陽(yáng)性率，進(jìn)而間接影響檢出的一致性［15］。

既往相關(guān)研究［3-6］樣本量往往只有幾十例，而本研究樣本量為533例，故更能充分說(shuō)明由于NPA和BALF中的細(xì)菌與病毒檢出一致性較差，臨床醫(yī)生不能單一根據(jù)NPA病原檢測(cè)結(jié)果診斷下呼吸道感染，而需結(jié)合臨床癥狀、體征及其他實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合性評(píng)估，必要時(shí)需行纖維支氣管鏡檢查并吸取BALF以明確病原。

MP是引起兒童CAP的常見(jiàn)病原體［16］。MP感染占兒童CAP病例的10%～40%［17］。盡管肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniaepneumonia，MPP）被認(rèn)為是一種自限性疾病，但越來(lái)越多病例進(jìn)展為難治性MPP而表現(xiàn)出臨床和影像學(xué)上的惡化［18］。所以對(duì)于MPP患兒來(lái)說(shuō)，早期識(shí)別病原、對(duì)因治療顯得尤為重要［19］。熒光定量PCR檢測(cè)法本身具有靈敏度高、特異度強(qiáng)的特點(diǎn)，它能大大減少擴(kuò)增產(chǎn)物污染的機(jī)會(huì)。而且，與普通PCR相比，它的檢測(cè)時(shí)間短，有利于MPP的早期診斷［20］。本研究顯示，NPA檢測(cè)MP與BALF檢測(cè)結(jié)果一致性中等，這提示肺炎患兒如果NPA檢出MP陽(yáng)性，可作為存在MP感染的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，從而可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生更早期的進(jìn)行抗MP治療。

由于本研究是一項(xiàng)單中心的回顧性研究，可能會(huì)導(dǎo)致選擇偏倚，且本研究選擇需做纖維支氣管鏡的肺炎患兒病情一般都比較嚴(yán)重或者復(fù)雜，故該結(jié)果是否能夠適用于大部分普通肺炎患兒仍需多中心、大樣本的前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證。

綜上所述，NPA與BALF檢出細(xì)菌與病毒的一致性較差，臨床醫(yī)生根據(jù)NPA檢出細(xì)菌或病毒診斷下呼吸道感染時(shí)需謹(jǐn)慎；NPA與BALF檢出MP的一致性中等，臨床醫(yī)生根據(jù)NPA檢出MP診斷下呼吸道感染可靠性較高，但仍需結(jié)合臨床綜合判斷。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突關(guān)系。