門診2 型糖尿病患者應(yīng)用二甲雙胍緩釋片的知識(shí)、態(tài)度與實(shí)踐研究

劉暢，周祎靈，汪洋，譚霽雪，安康，安振梅，何龍韜，李舍予，5*

據(jù) 國(guó) 際 糖 尿 病 聯(lián) 盟（International Diabetes Federation，IDF）統(tǒng)計(jì)，2019 年全球糖尿病患者數(shù)量約為4.63 億，直接醫(yī)療費(fèi)用支出約為0.76 萬(wàn)億美元，預(yù)計(jì)到2030 年全球糖尿病患者數(shù)量將增加至5.78 億，而直接醫(yī)療費(fèi)用支出將增加至0.83 萬(wàn)億美元［1］；另有研究表明，2 型糖尿病已在全球范圍內(nèi)造成了嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)［2］。

二甲雙胍是臨床治療2 型糖尿病的重要藥物之一［3-4］，目前主要分為兩種劑型，即普通片和緩釋片。二甲雙胍緩釋片是在二甲雙胍普通片上通過(guò)制劑改良方法而獲得的新劑型，可延長(zhǎng)二甲雙胍t1/2和作用時(shí)間，使二甲雙胍血藥濃度更穩(wěn)定、在體內(nèi)作用更持久［5］。研究表明，與二甲雙胍普通片相比，二甲雙胍緩釋片每天僅需服用1 次即可達(dá)到相當(dāng)?shù)难强刂菩Ч也涣挤磻?yīng)未明顯增多［6-11］，同時(shí)患者因用藥次數(shù)減少而獲得了更好的用藥體驗(yàn)和依從性，特別是在因工作和生活原因而無(wú)法堅(jiān)持每天多次服藥的患者中［5，10］。

由于二甲雙胍緩釋片的優(yōu)越性主要體現(xiàn)在其每天用藥次數(shù)少而獲得良好的患者使用體驗(yàn)，因此減少用藥次數(shù)應(yīng)成為選擇二甲雙胍緩釋片而非二甲雙胍普通片的最主要原因；此外，二甲雙胍緩釋片制劑相對(duì)復(fù)雜、生產(chǎn)成本常高于同廠家同品牌的二甲雙胍普通片，因此合理選擇二甲雙胍緩釋片和普通片對(duì)醫(yī)療成本的宏觀調(diào)控具有重要意義，而二甲雙胍緩釋片的規(guī)范使用對(duì)其優(yōu)勢(shì)最大化則具有重要臨床意義。近年來(lái)，二甲雙胍緩釋片在我國(guó)得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，但目前很少有研究關(guān)注臨床實(shí)踐中二甲雙胍緩釋片的應(yīng)用規(guī)范性。本研究為單中心橫斷面研究，旨在了解門診2 型糖尿病患者應(yīng)用二甲雙胍緩釋片的知識(shí)、態(tài)度及實(shí)踐，從患者層面評(píng)估二甲雙胍緩釋片應(yīng)用規(guī)范性。

1 對(duì)象與方法

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）同意參與本研究；（2）正在使用或曾經(jīng)使用過(guò)二甲雙胍緩釋片。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能或不愿意配合本研究；（2）存在二甲雙胍緩釋片使用禁忌證；（3）同時(shí)使用二甲雙胍普通片、苯乙雙胍等雙胍類藥物。

1.3 調(diào)查方法 利用“問(wèn)卷星”平臺(tái)設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷并通過(guò)反復(fù)討論、修正后形成自制調(diào)查問(wèn)卷，由同一研究員在門診診間對(duì)同意參與研究的2 型糖尿病患者進(jìn)行一對(duì)一、面對(duì)面調(diào)查，并由研究員根據(jù)患者回答完成問(wèn)卷的填寫，調(diào)查結(jié)束后統(tǒng)一由后臺(tái)導(dǎo)出數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。自制調(diào)查問(wèn)卷共由4 部分組成，即人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息（含10 個(gè)條目）、知識(shí)部分（含3 個(gè)問(wèn)題）、態(tài)度部分（含4 個(gè)條目）、實(shí)踐部分（含2 個(gè)條目），其中人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息涉及性別、年齡、文化程度、病程、常住地、是否有醫(yī)療保險(xiǎn)、職業(yè)、是否接受過(guò)糖尿病相關(guān)健康教育、接受糖尿病相關(guān)健康教育的途徑、目前接受的降糖治療方案；知識(shí)部分包括二甲雙胍緩釋片的正確劑量范圍（500～2 000 mg）、正確服用頻率（1 次/d）和正確服用時(shí)間（晚餐時(shí)服用），每個(gè)問(wèn)題回答正確計(jì)1 分，回答不正確或回答“不清楚”計(jì)0 分，滿分為3 分，得分越高表明患者對(duì)二甲雙胍緩釋片應(yīng)用知識(shí)知曉程度越高；態(tài)度部分涉及對(duì)二甲雙胍緩釋片和二甲雙胍普通片的偏好、對(duì)二甲雙胍緩釋片安全性的感知、對(duì)自行停藥或換藥和給藥頻率的態(tài)度；實(shí)踐部分涉及二甲雙胍緩釋片應(yīng)用情況、服藥頻率及服用二甲雙胍緩釋片后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。

本研究創(chuàng)新性：

本研究基于三甲醫(yī)院門診2 型糖尿病患者，首次對(duì)其二甲雙胍緩釋片應(yīng)用知識(shí)、態(tài)度與實(shí)踐進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)門診2 型糖尿病患者二甲雙胍緩釋片應(yīng)用知識(shí)、態(tài)度與實(shí)踐尚存在較大的提高空間，多數(shù)患者并沒(méi)有真正意識(shí)到二甲雙胍緩釋片的優(yōu)勢(shì)，相關(guān)合理用藥教育亟須加強(qiáng)。

本研究局限性：

（1）本研究為單中心研究，研究對(duì)象限于門診2 型糖尿病患者，存在一定選擇性偏倚，結(jié)論外推性受限，需進(jìn)一步開(kāi)展多中心研究或真實(shí)世界研究；（2）雖然調(diào)查對(duì)象文化程度較高、接受高質(zhì)量糖尿病相關(guān)健康教育者所占比例較大，其對(duì)二甲雙胍緩釋片的應(yīng)用知識(shí)、態(tài)度與實(shí)踐的不足、局限性被低估的可能性很小，但仍需在更多地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步開(kāi)展二甲雙胍緩釋片應(yīng)用規(guī)范性調(diào)查；（3）雖然二甲雙胍緩釋片建議患者采用1 次/d 的服藥頻率，但目前尚無(wú)2次/d 或多次服用二甲雙胍緩釋片是否會(huì)產(chǎn)生療效、安全性差異或其他獲益方面的研究；（4）本研究樣本量較小，門診診間調(diào)查時(shí)間有限、缺少深入訪談且相關(guān)信息收集不夠系統(tǒng)、全面，因此門診2 型糖尿病患者二甲雙胍緩釋片應(yīng)用知識(shí)、態(tài)度與實(shí)踐的相關(guān)因素還需進(jìn)一步深入探討。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息 本研究共發(fā)放自制調(diào)查問(wèn)卷151份，回收有效問(wèn)卷149 份（2 例因患者因不曾使用過(guò)二甲雙胍緩釋片導(dǎo)致問(wèn)卷無(wú)效），有效問(wèn)卷回收率為98.7%（149/151）。最終納入的149 例患者中男93 例，女56 例；年齡為24～84 歲，平均年齡為（56.5±12.0）歲；文化程度：小學(xué)及以下33 例（22.1%），初中26例（17.4%），高中25 例（16.8%），中專及大專36 例（24.2%），本科及以上29 例（19.5%）；病程0.1～30.0 年，中位病程6.0（2.0，13.0）年；常住地：鄉(xiāng)村26 例（17.4%），城鎮(zhèn)123 例（82.6%）；142 例（95.3%）有醫(yī)療保險(xiǎn)，7 例（4.7%）無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)；職業(yè)：退休56 例（37.6%），專業(yè)技術(shù)人員24 例（16.1%），企事業(yè)單位人員17 例（11.4%），農(nóng)民16 例（10.7%），無(wú)業(yè)15 例（10.1%），自由職業(yè)者9 例（6.0%），工人6 例（4.0%），個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶5 例（3.4%），服務(wù)業(yè)人員1 例（0.7%）；100 例（67.1%）接受過(guò)糖尿病相關(guān)健康教育，49 例（32.9%）未接受過(guò)糖尿病相關(guān)健康教育；接受糖尿病相關(guān)健康教育的途徑包括醫(yī)院86 例（57.7%）、電視66 例（44.3%）、親朋好友63 例（42.3%）、紙質(zhì)出版物54 例（36.2%）、其他32 例（21.5%）；目前接受的降糖治療方案：含胰島素降糖方案34 例（22.8%），單藥非胰島素治療27例（18.1%），二聯(lián)非胰島素治療50 例（33.6%），三聯(lián)非胰島素治療27 例（18.1%），其他11 例（7.4%）。

2.2 二甲雙胍緩釋片應(yīng)用知識(shí)、態(tài)度、實(shí)踐

2.2.1 知識(shí)部分 149 例患者中14 例（9.4%）知道二甲雙胍緩釋片的正確劑量范圍，43 例（28.9%）知道二甲雙胍緩釋片的正確服用頻率，7 例（4.7%）知道二甲雙胍緩釋片的正確服用時(shí)間。149 例患者自制調(diào)查問(wèn)卷知識(shí)部分得分為0 分者91 例（61.1%），1 分者53 例（35.6%），2 分者4 例（2.6%），3 分者1 例（0.7%）。

2.2.2 態(tài)度部分 關(guān)于對(duì)二甲雙胍緩釋片和二甲雙胍普通片的偏好，149 例患者中40 例（26.8%）認(rèn)為二甲雙胍緩釋片優(yōu)于二甲雙胍普通片，1 例（0.7%）認(rèn)為二甲雙胍普通片優(yōu)于二甲雙胍緩釋片，20 例（13.4%）認(rèn)為二者差不多，88 例（59.1%）表示不清楚；關(guān)于對(duì)二甲雙胍緩釋片安全性的感知，121 例（81.2%）患者表示對(duì)二甲雙胍緩釋片的安全性有信心；關(guān)于對(duì)自行停藥或換藥的態(tài)度，15 例（10.1%）患者認(rèn)為血糖控制不佳時(shí)可自行停藥或換藥；關(guān)于對(duì)給藥頻率的態(tài)度，51 例（34.2%）患者認(rèn)為1 次或每天≥2 次給藥對(duì)治療有影響，29 例（19.5%）認(rèn)為無(wú)影響，69 例（46.3%）表示不清楚。

2.2.3 實(shí)踐部分 149 例患者正在或曾經(jīng)使用過(guò)二甲雙胍緩釋片，其中正在使用二甲雙胍緩釋片者122 例（81.9%），曾經(jīng)使用過(guò)二甲雙胍緩釋片者130 例（87.2%）；服藥頻率為1 次/d 者36 例（24.2%），2 次/d者80 例（53.7%），3 次/d 者27 例（18.1%），不清楚者6 例（4.0%）；45 例（30.2%）患者使用二甲雙胍緩釋片后出現(xiàn)不良反應(yīng)。服藥頻率為1 次/d、2 次/d、3 次/d者服用二甲雙胍緩釋片后不良反應(yīng)發(fā)生率分別為25.0%（9/36）、31.2%（25/80）、33.3%（9/27），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.63，P=0.73）。

2.3 不同性別、年齡、文化程度、病程的門診2 型糖尿病患者對(duì)二甲雙胍緩釋片應(yīng)用知識(shí)、態(tài)度與實(shí)踐比較

2.3.1 知識(shí)部分 不同性別、年齡、文化程度、病程的門診2 型糖尿病患者二甲雙胍緩釋片的正確劑量范圍知曉率及不同性別、文化程度、病程的門診2 型糖尿病患者二甲雙胍緩釋片的正確服用頻率、二甲雙胍緩釋片的正確服用時(shí)間知曉率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；相比于年齡≥60 歲的受訪者，年齡<60歲的受訪者更多地知道二甲雙胍緩釋片正確服用頻率是1 次/d，但是更少的受訪者知道二甲雙胍緩釋片的正確服用時(shí)間為晚餐（主餐）時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3.2 態(tài)度部分 不同性別、年齡、病程的門診2 型糖尿病患者中認(rèn)為二甲雙胍緩釋片優(yōu)于二甲雙胍普通片、對(duì)二甲雙胍緩釋片的安全性有信心、認(rèn)為血糖控制不佳時(shí)可自行停藥或換藥、認(rèn)為1 次/d 或≥2 次/d 給藥對(duì)治療有影響者所占比例及不同文化程度的門診2 型糖尿病患者中認(rèn)為血糖控制不佳時(shí)可自行停藥或換藥者所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；相比于教育程度在高中以下的受訪者，更多的文化程度在高中及以上的受訪者認(rèn)為二甲雙胍緩釋片優(yōu)于二甲雙胍普通片，對(duì)二甲雙胍緩釋片的安全性有信心，認(rèn)為1 次/d 或≥2次/d 給藥對(duì)治療有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3.3 實(shí)踐部分 不同性別、年齡、文化程度、病程的門診2 型糖尿病患者服藥頻率及服用二甲雙胍緩釋片后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同性別、年齡、文化程度、病程的門診2 型糖尿病患者對(duì)二甲雙胍緩釋片應(yīng)用知識(shí)、態(tài)度與實(shí)踐比較〔n（%）〕Table 1 Knowledge，attitude and use of metformin hydrochloride sustained release tablets in outpatients with type 2 diabetes by gender，age，educational level and course of disease

3 討論

本研究基于四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科就診的正在使用或曾經(jīng)使用過(guò)二甲雙胍緩釋片的門診2 型糖尿病患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)149 例患者中僅1 例全部回答正確，同時(shí)僅有26.8%（40/149）的患者認(rèn)為二甲雙胍緩釋片優(yōu)于二甲雙胍普通片，但81.2%（121/149）的患者表示對(duì)二甲雙胍緩釋片的安全性有信心、不同服藥頻率患者服用二甲雙胍緩釋片后不良反應(yīng)發(fā)生率間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示門診2 型糖尿病患者二甲雙胍緩釋片應(yīng)用知識(shí)、態(tài)度與實(shí)踐尚存在較大的提高空間，相關(guān)合理用藥教育亟須加強(qiáng)。

作為二甲雙胍普通片的替代劑型，二甲雙胍緩釋片的主要優(yōu)勢(shì)在于其服用頻率為1 次/d，并有利于提高患者用藥依從性［4］。本研究結(jié)果顯示，149 例門診2 型糖尿病患者中43 例（28.9%）知道二甲雙胍緩釋片的正確服用頻率，36 例（24.2%）服藥頻率為1 次/d，說(shuō)明75.8%的門診2 型糖尿病患者并沒(méi)有從二甲雙胍緩釋片1 次/d 的簡(jiǎn)便用藥方式中獲益。鑒于同一廠家同一品牌的二甲雙胍緩釋片的生產(chǎn)成本要高于二甲雙胍普通片，因此未采用1 次/d 的服藥頻率的門診2 型糖尿病患者藥品支付方（患者本人或醫(yī)療保險(xiǎn)）實(shí)際產(chǎn)生了額外費(fèi)用，造成了一定的醫(yī)療資源浪費(fèi)，也提示二甲雙胍緩釋片相關(guān)合理用藥教育亟須加強(qiáng)。值得注意的是，149 例門診2 型糖尿病患者中100 例（67.1%）接受過(guò)糖尿病相關(guān)健康教育，其中86 例（57.7%）接受糖尿病相關(guān)健康教育途徑為醫(yī)院，說(shuō)明醫(yī)院糖尿病相關(guān)健康教育存在二甲雙胍緩釋片等降糖藥物具體用法方面的知識(shí)缺失，相關(guān)合理用藥教育不足。

國(guó)內(nèi)開(kāi)展的第一項(xiàng)旨在比較二甲雙胍緩釋片與二甲雙胍普通片治療2 型糖尿病患者療效和安全性的研究結(jié)果顯示，治療12 周后二甲雙胍緩釋片與二甲雙胍普通片療效、安全性相當(dāng)，但使用二甲雙胍緩釋片者標(biāo)準(zhǔn)餐后2 h 血糖改變幅度低于二甲雙胍普通片［12］。2018 年發(fā)表的一項(xiàng)Ⅳ期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（n=267）結(jié)果顯示，采用二甲雙胍普通片與二甲雙胍緩釋片治療的2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白降低率、總不良反應(yīng)發(fā)生率間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［10］。但本研究調(diào)查顯示約1/4 的患者認(rèn)為二甲雙胍緩釋片較普通片更優(yōu)，而逾4/5 的患者認(rèn)為二甲雙胍緩釋片的安全性更優(yōu)。而不同服藥頻率的患者不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)顯著差異。雖然這可能與選擇性偏倚有關(guān)，但也反映出門診2 型糖尿病患者對(duì)二甲雙胍緩釋片應(yīng)用知識(shí)、態(tài)度與實(shí)踐很可能來(lái)自不受監(jiān)管的糖尿病相關(guān)健康教育且尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，而糖尿病相關(guān)健康教育知識(shí)來(lái)源亟待完善、質(zhì)量亟待提高［13-15］。此外，對(duì)二甲雙胍緩釋片不合理的預(yù)期與真實(shí)用藥體驗(yàn)間的差距還可能影響醫(yī)患雙方使用二甲雙胍緩釋片的信心。

綜上所述，本研究提示我國(guó)門診2 型糖尿病患者二甲雙胍緩釋片使用的知識(shí)、態(tài)度與實(shí)踐尚存在較大的提高空間，多數(shù)患者并沒(méi)有真正意識(shí)到二甲雙胍緩釋片的優(yōu)勢(shì)，這一方面可能造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，另一方面也會(huì)對(duì)藥物本身產(chǎn)生不利影響。因此相關(guān)合理用藥教育亟須加強(qiáng)。

作者貢獻(xiàn)：劉暢、安康、安振梅、何龍韜、李舍予負(fù)責(zé)問(wèn)卷設(shè)計(jì)；劉暢負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；劉暢、李舍予進(jìn)行文章撰寫，負(fù)責(zé)文章審校；劉暢、周祎靈、汪洋、譚霽雪、李舍予進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；李舍予進(jìn)行文章的構(gòu)思，研究的設(shè)計(jì)及可行性分析，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。