孤獨感在社區(qū)老年慢性病患者述情障礙和抑郁間的中介效應(yīng)研究

吳小婷，儲愛琴，張海玲，蔣燕

據(jù)國家統(tǒng)計局統(tǒng)計顯示，我國2019 年60 歲以上人口高達(dá)2.53 億，占總?cè)丝诘?8.1%［1］。老年人因生理功能退行性改變，極大地增加了其患慢性病的風(fēng)險。慢性病又因遷延不愈、復(fù)雜多變等原因不僅給老年人帶來軀體上的痛苦，還嚴(yán)重影響其心理健康［2］。雖然社區(qū)是慢性病管理的重要場所，但是目前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)難以滿足老年慢性病患者日益增長的護(hù)理服務(wù)需求［3］。有研究顯示，老年慢性病患者抑郁檢出率為64.4%，遠(yuǎn)高于身體健康的老年人，因此，關(guān)注老年慢性病患者的心理問題具有重要意義［4］。

述情障礙又稱“情感表達(dá)不能”或“情感難言癥”，是一種認(rèn)知情感障礙。老年人一方面受文化水平的限制，導(dǎo)致情感表達(dá)不佳；另一方面受中國傳統(tǒng)文化的影響，為了避免給兒女造成照顧負(fù)擔(dān)，老年人習(xí)慣隱瞞自己的真實感受，更容易產(chǎn)生述情障礙［5］。有研究顯示，述情障礙的患者因描述和闡述個人感受的能力受損，難以區(qū)分軀體和情緒感受而妨礙了抑郁等心理障礙治療的準(zhǔn)確性和有效性，導(dǎo)致抑郁水平較高［6］。孤獨是指個體由于對社會交往的渴望與實際水平產(chǎn)生的差距而導(dǎo)致的痛苦的情緒體驗，是老年人抑郁的重要影響因素［7-8］。有研究顯示，高述情障礙者因處理情感信息和情感表達(dá)能力不足，在人際交往中會認(rèn)為自己的處境很尷尬，從而加劇了孤獨體驗［9］。一項路徑分析研究結(jié)果顯示，述情障礙可以通過孤獨間接影響婚姻滿意度［10］，然而，目前關(guān)于社區(qū)老年慢性病患者抑郁、孤獨和述情障礙關(guān)系的研究較少。本研究旨在深入探究抑郁、孤獨和述情障礙之間的內(nèi)在聯(lián)系，為干預(yù)社區(qū)老年慢性病患者的抑郁癥狀提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020 年6—8 月采用便利抽樣法選取合肥市4 個社區(qū)（望湖城社區(qū)、逍遙津社區(qū)、三孝口社區(qū)、亳州路社區(qū)）的509 例社區(qū)老年慢性病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）自述患已確診的慢性非傳染性疾?。唬?）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)建立電子健康檔案；（4）對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有癡呆及嚴(yán)重的精神心理疾?。唬?）有嚴(yán)重影響交流溝通的視力或聽力功能障礙。本研究經(jīng)中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審核（受理號：2020-ky134）。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 根據(jù)研究目的自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，主要包括年齡、性別、宗教信仰、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史、慢性病類型、病程。連續(xù)或累積吸煙6 個月或以上且未戒煙記為吸煙；連續(xù)或累積飲酒6 個月或以上且未戒酒記為飲酒。

1.2.1.2 多倫多述情障礙量表（Toronto Alexithymia Scale-26，TAS-26） TAS-26 由TAYLOR 等［11］于1984年編制，用于述情障礙或情感表達(dá)困難的評估，即不能適當(dāng)表達(dá)情緒和感受、缺乏想象力、思維過于具體和僵化的人格特征的評估，共26 個條目，主要包括缺乏描述情感能力、缺乏認(rèn)識和區(qū)分情緒與軀體感受能力、外向型思維、缺乏幻想4 個維度。采用Likert 5 級計分（1 表示完全不同意，5 表示完全同意），總分26～130 分，得分越高表示述情障礙越嚴(yán)重。該量表于20 世紀(jì)90 年代引入國內(nèi)，先后被證實信效度良好，且適合中國臨床的應(yīng)用，量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.77［12］。根據(jù)TAS-26 得分將患者分為高述情障礙組（TAS-26 得分≥平均分）、低述情障礙組（TAS-26 得分<平均分），可較全面地評估述情障礙的程度。

1.2.1.3 UCLA 孤獨感量表（University of California at Los Angles Loneliness Scale） UCLA 孤獨感量表由心理學(xué)家RUSSELL 等［13］于1978 年編制，用于測量對社會交往的渴望與實際水平的差距而產(chǎn)生的孤獨感。該量表共20 個條目，采用Likert 4 級評分（1 表示沒有，4 表示幾乎每天），總分為20～80 分，得分越高表明孤獨感越強(qiáng)烈。UCLA 孤獨感量表的中文版被證實具有良好的信效度，Cronbach'sα系數(shù)為0.887［14］。

1.2.1.4 中文版患者健康問卷抑郁自評量表（patient health questionnaire，PHQ-9） 中 文 版PHQ-9 由 徐勇等［15］于2007 年漢化，用于評估患者在過去2周內(nèi)抑郁癥狀的嚴(yán)重程度，采用Likert 4 級評分（0 表示沒有，3 表示幾乎每天），總分為0～27 分，得分越高提示患者抑郁程度越嚴(yán)重。該量表在社區(qū)老年人中的Cronbach'sα系數(shù)為0.832。本研究以臨界值10 分作為有無抑郁的劃分標(biāo)準(zhǔn)，≥10 分定為有抑郁，<10 分定為沒有抑郁［16］。

1.2.2 調(diào)查方法及質(zhì)量控制 經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組成員分別在合肥市4 所社區(qū)進(jìn)行紙質(zhì)問卷的發(fā)放與收集。在取得患者的知情同意后，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語說明問卷的內(nèi)容和填寫方法，填完后調(diào)查者現(xiàn)場回收問卷，并查漏補(bǔ)缺。對于不能獨立填寫問卷者，調(diào)查者可以采取問答的方式代填。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用IBM SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t 檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；運(yùn)用Amos 23.0 軟件構(gòu)建述情障礙、孤獨和抑郁之間的結(jié)構(gòu)方程模型，運(yùn)用Bootstrap 程序進(jìn)行中介效應(yīng)的顯著性檢驗，進(jìn)行5 000 次隨機(jī)抽樣，選擇極大似然法進(jìn)行參數(shù)估計。雙側(cè)檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況及患者一般資料 共發(fā)放問卷509份，回收問卷509 份，剔除規(guī)律作答和漏答問卷后，回收有效問卷492 份，有效回收率為96.7%。

492 例社區(qū)老年慢性病患者年齡60～93 歲，平均年齡（71.3±7.4）歲；男217 例（44.1%），女275 例（55.9%）；有宗教信仰27 例（5.5%），無宗教信仰465 例（94.5%）；婚姻狀況：在婚447 例（90.9%），非在婚45 例（9.1%）；有吸煙史119 例（24.2%），無吸煙史373 例（75.8%）；有飲酒史106 例（21.5%），無飲酒史386 例（78.5%）；慢性病類型：糖尿病99 例（20.1%），高血壓302 例（61.4%），心腦血管病38 例（7.7%），其他53 例（10.8%）。

2.2 社區(qū)老年慢性病患者TAS-26、UCLA 孤獨感量表、中文版PHQ-9 得分的相關(guān)性分析 社區(qū)老年慢性病患者中文版PHQ-9 得分≥10 分的有59 例，抑郁癥狀發(fā)生率為12.0%（59/492）。正態(tài)性檢驗結(jié)果顯示，各量表得分的偏度和峰度的絕對值均<1，滿足變量的多元正態(tài)分布要求［17］。社區(qū)老年慢性病患者TAS-26、UCLA 孤獨感量表、中文版PHQ-9 得分分別 為（71.8±8.3）、（36.6±8.5）、（6.0±3.2） 分，Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，TAS-26 與UCLA 孤獨感量表得分、中文版PHQ-9 得分呈正相關(guān)（P<0.01）；UCLA 孤獨感量表得分與中文版PHQ-9 得分呈正相關(guān)（P<0.01），見表1。

表1 社區(qū)老年慢性病患者TAS-26、UCLA 孤獨感量表、中文版PHQ-9 得分的相關(guān)性分析（n=492，r 值）Table 1 Correlation analysis of scores of TAS-26，UCLA Loneliness Scale and Chinese version of PHQ-9 in elderly patients with chronic diseases in the community

2.3 兩組患者孤獨和抑郁得分比較 社區(qū)老年慢性病患者TAS-26 得分的平均值為71.82 分，TAS-26 得分≥71.82 分的患者共243 例（高述情障礙組），TAS-26得分<71.82 分的患者共259 例（低述情障礙組）。高述情障礙組患者UCLA 孤獨感量表、中文版PHQ-9 得分均高于低述情障礙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者年齡、性別、慢性病類型、宗教信仰、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 低述情障礙組和高述情障礙組患者UCLA 孤獨感量表、中文版PHQ-9 得分及一般資料比較Table 2 Comparison of UCLA Loneliness Scale and Chinese version of PHQ-9 scores as well as demographic data between community-living elderly chronic disease patients with low and high alexithymia

2.4 孤獨感在社區(qū)老年慢性病患者述情障礙和抑郁間的中介作用 為了進(jìn)一步分析孤獨在社區(qū)老年慢性病患者述情障礙和抑郁間的中介作用，以述情障礙得分為自變量，孤獨得分為中介變量，抑郁得分為因變量，在Amos 17.0 軟件建立中介效應(yīng)模型，采用極大似然法進(jìn)行模型擬合，χ2/df= 3.328（<5.000），適配度指數(shù)（GFI）=0.983（>0.900），規(guī)模適配指數(shù)（NFI）=0.965（>0.900），相對適配指數(shù)（RFI）=0.935（>0.900），增值適配指數(shù)（IFI）=0.975（>0.900），Tucker-Lewis指數(shù)（TLI）=0.953（>0.900），比較適配指數(shù)（CFI）=0.975（>0.900），漸進(jìn)殘差均方和平方根（RMSEA）=0.069（<0.080），表明模型擬合程度良好。中介效應(yīng)檢驗結(jié)果顯示，社區(qū)老年慢性病患者述情障礙對抑郁有正向影響（β=0.25，P<0.01），述情障礙對孤獨感有正向影響（β=0.68，P<0.01），孤獨感對抑郁有正向影響（β=0.17，P<0.01），說明孤獨感在社區(qū)老年慢性病患者述情障礙和抑郁間起部分中介作用。孤獨感在述情障礙和抑郁間的標(biāo)準(zhǔn)化間接效應(yīng)為0.12，述情障礙對抑郁的標(biāo)準(zhǔn)化直接效應(yīng)為0.25，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的32.43%，具體見圖1。

圖1 孤獨感在社區(qū)老年慢性病患者述情障礙和抑郁間的中介作用模型Figure 1 Mediation model of loneliness between alexithymia and depression in elderly chronic disease patients in the community

3 討論

3.1 社區(qū)老年慢性病患者抑郁癥狀發(fā)生情況 老年人因退休、慢性病、聽力減退、自理能力下降等原因普遍存在不同程度的心理健康問題。本研究中社區(qū)老年慢性病患者抑郁癥狀發(fā)生率為12.0%，高于全球老年人抑郁癥狀發(fā)生率（4%～9%）［18］，這可能與我國老年人平均壽命雖然延長，卻因退休、慢性病、生理功能減退等特點導(dǎo)致其社會角色缺如，精神需求難以滿足有關(guān)。本研究結(jié)果低于黃樂萍等［19］對社區(qū)門診老年人抑郁的檢出率（26.1%），這與PHQ-9 對抑郁的界定標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)，本研究僅以10 分作為臨界值，后者是通過5、10、15、20 分4 個臨界值將患者分為無抑郁、輕度抑郁、中度抑郁、中重度抑郁和重度抑郁5 個程度，雖然≥10 分的中度及以上程度抑郁檢出率為13.6%與本研究結(jié)果相似，但后者可能更精細(xì)，這提示臨床要根據(jù)不同研究背景選擇合適的研究工具［16］。一項調(diào)查了2005—2016年各年齡組抑郁流行趨勢的研究結(jié)果顯示，≥65 歲老年人重度抑郁發(fā)生率呈上升趨勢，且慢性病增加了抑郁的發(fā)生風(fēng)險，其發(fā)生風(fēng)險隨抑郁程度的增加而增加［20］。也有研究顯示，老年人慢性病和抑郁癥狀可以相互影響、互為因果，產(chǎn)生惡性循環(huán)，因此老年慢性病患者抑郁癥狀的預(yù)防和控制對其身心健康具有重要意義［21］。

3.2 述情障礙對社區(qū)老年慢性病患者孤獨和抑郁的影響 本研究中社區(qū)老年慢性病患者TAS-26 得分為（71.8±8.3）分，其中高述情障礙組243 例，占總?cè)藬?shù)的49.4%，高于郭玉佩等［22］研究中老年糖尿病患者述情障礙的發(fā)生率（40%），這可能是由于社區(qū)老年人多與配偶和同齡人相伴，同外界接觸少，言語和思維能力下降。本研究結(jié)果還顯示，社區(qū)老年慢性病患者述情障礙、孤獨和抑郁呈正相關(guān)，且高述情障礙組患者UCLA孤獨感量表、中文版PHQ-9 得分均高于低述情障礙組。述情障礙使個體描述情感的能力缺乏，人際關(guān)系淡漠，導(dǎo)致其社交網(wǎng)絡(luò)受限，從而增加了孤獨感［23］。TARTAGLINI 等［24］研究指出老年人的述情障礙與抑郁癥狀相關(guān)，述情障礙是老年人生理、心理紊亂的觸發(fā)因素，也是慢性病的預(yù)后指標(biāo)，因此，采取措施降低社區(qū)老年慢性病患者的述情障礙是健康老齡化的重要舉措。

3.3 孤獨感在社區(qū)老年慢性病患者述情障礙和抑郁間的中介作用 本研究中介效應(yīng)檢驗結(jié)果顯示，孤獨感在社區(qū)老年慢性病患者述情障礙和抑郁間起部分中介作用，說明述情障礙不僅可以直接影響社區(qū)老年慢性病患者的抑郁，還可以通過孤獨感間接影響抑郁，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的32.43%，分析原因為長期孤獨的老年人缺乏與他人的日常交流，可能會引發(fā)體內(nèi)代謝失衡、加速衰老，因而更易發(fā)生述情障礙和抑郁［25］。相反，孤獨感較低的老年慢性病患者擅于利用身邊的社會支持與幫助，敢于與他人傾訴自己的苦惱，積極應(yīng)對疾病和生活帶來的負(fù)面影響，降低抑郁癥狀的發(fā)生率［26］。鑒于此，社區(qū)管理者應(yīng)早期識別老年慢性病患者的孤獨感，組織社會活動，鼓勵老年人進(jìn)行情感表達(dá)，開展心理咨詢等措施積極處理述情障礙和孤獨對抑郁的影響，促進(jìn)心理健康［27］。

綜上所述，社區(qū)老年慢性病患者的述情障礙、孤獨感和抑郁癥狀普遍存在，且孤獨感在述情障礙和抑郁間起部分中介作用，在一定程度上解釋了抑郁的發(fā)生機(jī)制。因此，呼吁社區(qū)工作者和家庭照顧者在關(guān)注老年慢性病患者的軀體癥狀時，不要忽視老年人的心理健康。建議成立“抗孤獨聯(lián)盟”加強(qiáng)老年人的社會交流，采取一系列有效措施通過提高老年人的述情能力，降低孤獨體驗，從而預(yù)防或減輕抑郁癥狀的發(fā)生。然而，本研究也存在一些局限性：（1）本研究調(diào)查對象為便利抽取的合肥市4 個社區(qū)老年慢性病患者，可能存在選擇性偏倚，且不同機(jī)構(gòu)老年慢性病患者的養(yǎng)老需求和心理狀況亦可能存在差異，未來可以采用整群隨機(jī)抽樣的方法選取住院、養(yǎng)老院、社區(qū)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等老年慢性病患者進(jìn)行大樣本、多中心的分層次分析，探討不同機(jī)構(gòu)老年慢性病患者抑郁癥狀的發(fā)生機(jī)制。（2）老年慢性病患者的抑郁癥狀受多種因素的影響，而本研究僅通過文獻(xiàn)綜述納入了孤獨感一個中介變量來探討述情障礙和抑郁的關(guān)系，未來需要在理論指導(dǎo)下加入更多的心理學(xué)變量，深入探討抑郁的發(fā)生機(jī)制。（3）單一時間點的橫斷面研究難以體現(xiàn)社區(qū)老年慢性病患者抑郁癥狀的發(fā)展趨勢和變量間的因果關(guān)系，未來需要開展縱向研究豐富本研究的結(jié)論，以期為社區(qū)老年慢性病患者抑郁的預(yù)防和干預(yù)提供更全面的干預(yù)方案。

作者貢獻(xiàn)：吳小婷、儲愛琴負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、論文修訂并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；張海玲、蔣燕負(fù)責(zé)研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集和數(shù)據(jù)整理；吳小婷負(fù)責(zé)統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果分析與解釋和撰寫論文；儲愛琴和張海玲負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。