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    超早期動(dòng)脈溶栓治療老年急性腦梗死的療效分析

    2021-11-15 01:29:24唐人彥尹小燕
    關(guān)鍵詞:乙組甲組溶栓

    吳 莘 唐人彥 尹小燕 洪 聲

    上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院,上海 200011

    近年來,隨著中國逐漸步入老年化社會(huì),急性腦梗死(acute cerebral infarction,AIS)發(fā)病率呈逐年上升趨勢。腦梗死主要由于腦血管堵塞、動(dòng)脈粥樣硬化,腦部血流局部中斷,導(dǎo)致腦細(xì)胞缺氧、軟化壞死,進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)的腦組織損傷,表現(xiàn)為偏癱、言語功能障礙、吞咽功能障礙等,不僅影響患者的生活質(zhì)量,更是老年人心理疾病高發(fā)的重要誘因,具有預(yù)后差、發(fā)病突然、病情嚴(yán)重等特點(diǎn)。針對急性期腦梗死的治療,臨床主張?jiān)缭\斷、早治療,越早治療干預(yù),患者預(yù)后結(jié)局越佳[1]。對于老年腦梗死患者,由于老年人身體功能減退,手術(shù)耐受差,因此臨床多主張采取藥物保守治療[2]?,F(xiàn)階段主流的溶栓治法主要有動(dòng)脈內(nèi)溶栓與靜脈內(nèi)溶栓,二者均具有堵塞血管再疏通、改善患者疾病癥狀的確切療效[3]。靜脈內(nèi)溶栓是指將溶栓藥物注射至靜脈,借助藥力“開通”血管[4]。動(dòng)脈內(nèi)溶栓則是利用數(shù)字減影血管造影(DSA)技術(shù),在影像學(xué)可視化的幫助下,通過動(dòng)脈高速血運(yùn)輸送溶栓藥物。本研究主要探討超早期動(dòng)脈內(nèi)溶栓與靜脈內(nèi)溶栓的臨床可行性及優(yōu)勢,觀察老年急性腦梗死患者超早期動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的療效。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料回顧2017-01—2018-12上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院80例確診老年急性腦梗死患者的臨床資料,其中甲組40例,男22例,女18例;年齡60~75(68.14±5.52)歲;發(fā)病時(shí)間1~5(3.02±0.53)h;全前循環(huán)梗死7例,部分前循環(huán)梗死28例,后循環(huán)梗死5例。乙組40例,男24例,女16例;年齡62~76(68.84±6.25)歲;發(fā)病時(shí)間1~6(3.06±0.57)h;全前循環(huán)梗死8例,部分前循環(huán)梗死26例,后循環(huán)梗死6例。2組基線資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診的急性腦梗死;(2)年齡≥60歲;(3)時(shí)間窗<6 h;(4)知曉本研究,簽署(家屬代簽)同意書;(5)耐受相應(yīng)治療。

    排除標(biāo)準(zhǔn):(1)出血性腦卒中患者;(2)伴發(fā)癲癇者;(3)認(rèn)知障礙者;(4)合并嚴(yán)重臟器疾病者;(5)合并全身性感染者;(6)入院前90 d內(nèi)有卒中、顱內(nèi)手術(shù)或頭部外傷史者;(7)合并動(dòng)靜脈畸形者。

    1.2 方法甲組行超早期靜脈內(nèi)溶栓,若患者體質(zhì)量≤50 kg,將100萬U尿激酶(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司;國藥準(zhǔn)字:H44024032)與濃度0.9%的氯化鈉溶液150 mL充分稀釋;若患者體質(zhì)量>50 kg,將150萬U尿激酶與濃度0.9%的氯化鈉溶液150mL充分稀釋,靜脈注射時(shí)間≤30min。其他治療與乙組一致。

    乙組行超早期動(dòng)脈內(nèi)溶栓,右側(cè)股動(dòng)脈Seldinger法穿刺,全身肝素化處理。予以全腦DSA以掌握責(zé)任血管,明確病灶位置及梗阻情況,了解有無代償血管與側(cè)支循環(huán)開放。使用微導(dǎo)管將尿激酶經(jīng)責(zé)任血管泵注,速率1萬U/min,注意尿激酶每泵注20萬U則進(jìn)行一次DSA檢查。阻塞血管再疏通,結(jié)束治療;阻塞血管未疏通,繼續(xù)尿激酶泵注,速率2.5萬U/min,最高劑量100萬U。治療結(jié)束后4 h拔動(dòng)脈鞘,壓迫止血約20 min后加壓包扎,制動(dòng)右下肢,并囑咐患者絕對臥床靜養(yǎng)8 h。治療結(jié)束后即刻與治療結(jié)束后24 h復(fù)查頭顱CT,確定患者無再出血。尼莫地平(北京四環(huán)科寶制藥有限公司;國藥準(zhǔn)字:H20050652)治療結(jié)束后3~5 d靜脈微量泵注,以防止血管痙攣或血栓再次形成;依達(dá)拉奉(國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司;國藥準(zhǔn)字:H20080056)30 mg治療結(jié)束后24 h靜滴,2次/d,連續(xù)給藥2周;拜阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司;國藥準(zhǔn)字:H20160684)300 mg經(jīng)口給藥,1次/d;氯吡格雷(樂普藥業(yè)股份有限公司;國藥準(zhǔn)字:H20123115)75 mg經(jīng)口給藥,1次/d,連續(xù)給藥3個(gè)月;后改為拜阿司匹林100 mg經(jīng)口給藥,1次/d,長期服用。為患者建立為期1 a的隨訪。

    1.3 觀察指標(biāo)觀察2組血管再通率、療效、神經(jīng)功能與預(yù)后情況。(1)血管再通率:基于DSA與TIMI血流分級評估患者血管再通情況:①完全再通:造影劑可完全、快速地充盈遠(yuǎn)端血管;②接近完全再通:造影劑可完全、快速地充盈近端血管,但清除速率較慢;③部分再通:造影劑雖無法充盈遠(yuǎn)端血管,但部分造影劑可通過閉塞部位;④未再通:遠(yuǎn)端血管無順向血流,血管閉塞。血管再通率=(完全再通+接近完全再通)/總例數(shù)×100%。(2)基于美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評估療效[5]:①優(yōu):NIHSS評分治療前后降幅>90%,肌力正常,可正常工作、獨(dú)立家務(wù);②良:量表評分治療前后降幅46%~90%,肌力提升2~3級,基本生活自理;③可:量表評分治療前后降幅18%~45%,肌力提升1級;④差:不達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn),甚至惡化。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。肌力分級:①0級:完全癱瘓,喪失自由運(yùn)動(dòng)能力;②Ⅰ級:肌肉可輕微收縮;③Ⅱ級:肢體床上能夠平行移動(dòng);④Ⅲ級:肢體可抬離床面;⑤Ⅳ級:肢體可抗阻力運(yùn)動(dòng);⑥Ⅴ級:肌力正常,運(yùn)動(dòng)自如[6]。(3)神經(jīng)功能:NIHSS分值越高,患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。(4)預(yù)后:建立為期1 a的隨訪,統(tǒng)計(jì)患者死亡、再次梗死、繼發(fā)性腦出血、臟器出血等情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示,行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,行t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 2組血管再通情況比較乙組血管再通率高于甲組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 2組血管再通情況比較[n(%)]Table 1 Comparison of recanalization between the two groups[n(%)]

    2.2 2組療效比較乙組優(yōu)良率高于甲組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 2組療效比較[n(%)]Table 2 Com parison of curative effect between the two groups[n(%)]

    2.3 2組神經(jīng)功能比較治療前2組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療即刻及治療后2 h、24 h、72 h乙組NIHSS評分均較甲組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    表3 2組神經(jīng)功能比較 (分±s)Tab le 3 Com parison of neurological function between the two groups (scores±s)

    表3 2組神經(jīng)功能比較 (分±s)Tab le 3 Com parison of neurological function between the two groups (scores±s)

    組別乙組甲組t值P值n 40 40治療前21.42±4.16 21.61±4.21 0.203 0.840治療即刻14.43±3.14 18.92±3.35 6.185 0.001治療后2 h 11.53±2.26 16.36±2.37 9.328 0.001治療后24 h 7.83±1.59 9.86±1.74 5.447 0.001治療后72 h 4.06±0.64 6.45±0.77 15.097 0.001

    2.4 2組預(yù)后比較乙組1年期并發(fā)癥發(fā)生率低于甲組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

    表4 2組預(yù)后比較 [n(%)]Table 4 Comparison of prognosis between the two groups [n(%)]

    3 討論

    腦梗死是臨床常見疾病之一,主要由血管栓塞、血栓或其他病因造成腦供血不足而誘發(fā),具有發(fā)病突然、病情嚴(yán)重、預(yù)后差等特點(diǎn),且致殘率、病死率高,是威脅人類生命安全的第三大疾病。靜脈溶栓屬于現(xiàn)階段臨床治療腦梗死首選治療方案,療效確切,能夠有效疏通堵塞腦血管,強(qiáng)化腦部神經(jīng)功能。

    研究表明腦動(dòng)脈血流中斷持續(xù)10~15 min就會(huì)使神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)不可逆性損害而出現(xiàn)腦梗死,因此,超早期進(jìn)行有效的治療非常重要。研究證實(shí)腦梗死后人體側(cè)支循環(huán)依舊存在,神經(jīng)細(xì)胞雖失血液濡養(yǎng),但并非完全凋亡,一般而言,神經(jīng)細(xì)胞可以存活6 h,因此超早期治療急性腦梗死對臨床追求最佳療效極為關(guān)鍵[7-12]。

    溶栓治療可有效保障急性腦梗死患者的梗阻血管即刻再疏通,能夠在最短的時(shí)間內(nèi)盡可能地改善患者腦部血運(yùn),使損傷的腦組織血液再灌注,營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞,將梗死面積縮小,進(jìn)而患者各類臨床癥狀能夠快速得以緩解[13-15]。目前臨床上對腦梗死的治療主要是溶栓、抗凝、降纖、抗血小板聚集等,早期溶栓后閉塞血管再通使局部受損區(qū)域再次進(jìn)行灌注,促使神經(jīng)功能的恢復(fù)。腦梗死臨床治療中靜滴尿激酶的方式應(yīng)用已久,近年來由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,動(dòng)脈溶栓臨床應(yīng)用逐漸廣泛,成為目前臨床研究的熱點(diǎn)。靜脈溶栓的特點(diǎn)是簡便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,但安全性和療效不明顯[16-17]。動(dòng)脈溶栓的特點(diǎn)是療效好,不良反應(yīng)少,利用血管造影技術(shù)精準(zhǔn)定位閉塞腦血管,經(jīng)股動(dòng)脈插管將相關(guān)溶栓藥物送入,直接對血栓進(jìn)行溶栓處理,醫(yī)生可以清楚觀察血管內(nèi)的血栓情況,評估其血栓程度、代償以及再通狀況,因此,治療效果較好,血管再通率較高,且安全可靠,其缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大,費(fèi)用高,有時(shí)不被患者接受[18-19]。本研究顯示,乙組血管再通率及療效優(yōu)良率高于甲組,1年期并發(fā)癥發(fā)生率低于甲組(P<0.05);乙組治療后各時(shí)間點(diǎn)的NIHSS評分均顯著低于甲組(P<0.05),提示超早期動(dòng)脈內(nèi)溶栓可顯著提升臨床療效,改善神經(jīng)功能缺損情況,提升血管再通率,患者預(yù)后更佳。急性腦梗死患者病灶區(qū)域血液灌注不足,神經(jīng)細(xì)胞活性下降,呈可逆性缺血性改變;部分患者受主干血管閉塞影響,導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管血液流通不暢。動(dòng)脈內(nèi)溶栓療法基于DSA,影像學(xué)下能更好地獲取病灶視野,手術(shù)可視性好,能作用于梗阻血管,從而確保梗阻血管內(nèi)藥物濃度較靜脈給藥更高,保障梗阻血管的疏通能夠及時(shí)有效,進(jìn)而改善患者神經(jīng)功能缺損,改善預(yù)后[20-23]。在溶栓治療基礎(chǔ)上,予以氯吡格雷、拜阿司匹林抗血小板凝聚,加之尼莫地平抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞活化,降低患者術(shù)后發(fā)生血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。依達(dá)拉奉可實(shí)現(xiàn)對次黃嘌呤氧化酶和黃嘌呤氧化酶活性的有效抑制,加速前列環(huán)素產(chǎn)生,最終干預(yù)氧自由基介導(dǎo)作用,避免進(jìn)一步的腦損傷,能夠適當(dāng)延長溶栓時(shí)間窗,用藥量較少,而局部藥物濃度較高,不易引起全身不良反應(yīng),且溶栓療效顯著,血管再通率高[24-27]。但值得注意的是,動(dòng)脈溶栓療法也存在不足之處,如操作較為繁瑣、耗時(shí),極易錯(cuò)過治療的最佳時(shí)機(jī),進(jìn)而造成腦組織發(fā)生不可逆性的變性壞死。

    對于老年急性腦梗死患者,超早期動(dòng)脈內(nèi)溶栓可優(yōu)化血管再通情況,改善患者神經(jīng)功能,預(yù)后較佳,整體療效顯著。臨床治療老年急性腦梗死患者優(yōu)先考慮動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療,爭取最佳時(shí)間窗。本文存在一定的局限性,主要在于研究樣本量較小,研究時(shí)間及隨訪時(shí)間短。對此,在未來?xiàng)l件允許情況下,合理擴(kuò)大樣本量,適當(dāng)延長隨訪周期,以提升研究的客觀性與指導(dǎo)力。

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