一例大熊貓腹腔鏡及上消化道手術(shù)的麻醉管理

鄭應(yīng)婕 周大春 王成東 羅 娌 胡新波 江 志* 應(yīng)志豪 陳玎玎

(1.杭州動物園，杭州，310008；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，杭州，310016；3.成都大熊貓繁育研究基地，成都，610081)

2018年2月24日下午，杭州動物園1只借展大熊貓(Ailuropodamelanoleuca)，呼名“成就”，突發(fā)食量減少和倦臥等異常行為，按消化道功能紊亂進(jìn)行常規(guī)治療后未見好轉(zhuǎn)。后由杭州動物園和成都大熊貓繁育研究基地組成的聯(lián)合醫(yī)療團(tuán)隊初步將“成就”診斷為“上消化道梗阻”，并決定于3月2日下午，將“成就”送到浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡探查確診梗阻部位，結(jié)果確診為急性胃擴(kuò)張伴胃積食潴留，隨即轉(zhuǎn)開腹對其采取胃切開術(shù)，排除胃內(nèi)積食。術(shù)后大熊貓恢復(fù)良好?，F(xiàn)將大熊貓“成就”腹腔鏡探查及胃切開術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛管理介紹如下。

1 麻醉前準(zhǔn)備

1.1 基本信息

大熊貓，雄性，4歲(亞成體)，體重約115 kg。曾在發(fā)病后輸液過程中使用舒泰50麻醉，成分為m(替來他明)∶m(唑拉西泮)=1∶1。

1.2 病史

自發(fā)病后食欲減退，活動減少，采取抗感染、補(bǔ)液、調(diào)節(jié)離子及酸堿平衡的輸液療法后癥狀未明顯改善。術(shù)前一天起未進(jìn)食，有疼痛表現(xiàn)，懷疑消化道梗阻。

1.3 麻醉前評價

脫水狀態(tài)評估：<5%，皮膚彈性良好，毛細(xì)血管再充盈時間(CRT)<2 s，可視黏膜濕潤呈淺粉色。靜息心率78 b·min-1，靜息呼吸率16 b·min-1。

體況評分為Ⅳ，評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 麻醉風(fēng)險評分系統(tǒng)(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)Tab.1 Level assessment system for anesthetic risk(ASA)

血液學(xué)檢測除中性粒細(xì)胞分類稍高外，其他基本在正常生理范圍內(nèi)(表2，表3)。

表2 大熊貓血常規(guī)檢測結(jié)果Tab.2 Blood physiological indexes of a giant panda

表3 大熊貓血液生化檢測結(jié)果Tab.3 Blood biochemical indexes of a giant panda

1.4 儀器設(shè)備

手術(shù)在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院動物實驗室進(jìn)行。麻醉使用的主要設(shè)備有動物麻醉機(jī)(型號：Matrx VME2)、呼吸機(jī)(型號：Model3002 PRO)及5 L氣囊、歐美達(dá)多功能監(jiān)護(hù)儀(型號：Datex-Ohmeda S5)、邁瑞便攜式監(jiān)護(hù)儀(型號：Bene View T1)、動物用喉鏡、呼吸面罩(用一剪去底部的3L氣囊自制)及14號帶套囊一次性氣管插管。

麻醉前對麻醉機(jī)及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行檢查調(diào)試。檢查內(nèi)容包括：氧氣瓶壓力，異氟烷揮發(fā)罐內(nèi)液面，循環(huán)呼吸回路密閉性，呼吸閥門是否靈活，廢氣回收系統(tǒng)(二氧化碳吸收罐、廢氣排出管道)；確保喉鏡光源明亮，氣管插管套囊密閉性良好；監(jiān)護(hù)儀提前30 min打開，保證各探頭運(yùn)作正常。胃腸梗阻動物麻醉期間容易發(fā)生嘔吐誤吸，準(zhǔn)備好電動吸引器。維持室溫20—25℃。

1.5 救急藥品

對于胃腸道異常的大熊貓在手術(shù)以及麻醉過程中可能發(fā)生的意外狀況做好急救藥品準(zhǔn)備，常見急救藥品的用法用量見表4。

表4 常見麻醉急救藥品用法用量[2]Tab.4 Usage and dosage of emergency drugs in anesthesia[2]

2 麻醉與鎮(zhèn)痛方案

2.1 基礎(chǔ)麻醉及監(jiān)護(hù)與保障

因大熊貓手術(shù)前運(yùn)輸需要，杭州動物園使用舒泰50做基礎(chǔ)麻醉，用法及用量：3.5 mg/kg(im)，總量400 mg(替來他明200 mg+唑拉西泮200 mg)，側(cè)臥5 min，維持40 min。運(yùn)輸途中開放前肢淺靜脈供輸液及藥物通道，將便攜式監(jiān)護(hù)儀指夾式脈搏氧飽和度探頭置于尾根部，密切關(guān)注脈搏、呼吸及血氧飽和度，做好急救防備。運(yùn)輸途中追加氯胺酮維持：基礎(chǔ)麻醉后40 min，用量10 mg(iv)；基礎(chǔ)麻醉后67 min，用量10 mg(iv)。于基礎(chǔ)麻醉后72 min抵達(dá)邵逸夫醫(yī)院動物實驗室。

2.2 麻醉前用藥及誘導(dǎo)麻醉

抵達(dá)后將大熊貓四肢綁束帶，仰臥保定于手術(shù)臺，給予麻醉前用藥及誘導(dǎo)麻醉。鎮(zhèn)痛，舒芬太尼20 μg(iv)；肌松，羅庫溴銨100 mg(iv)；誘導(dǎo)麻醉，氯胺酮100 mg(iv)。注射完畢后計時120 s，期間通過自制的緊閉面罩進(jìn)行加壓輔助呼吸，氧流量8 L·min-1，等待肌松藥起效，動物自主呼吸暫停，隨即開始?xì)夤懿骞堋?/p>

2.3 氣管插管

取下面罩，側(cè)臥保定大熊貓，上下頜分別用紗布條固定，打開口腔并向前拉伸使得口腔中軸與氣管成一直線，將舌頭拉向一側(cè)，在喉鏡的指示下，用喉鏡壓舌板下壓會厭軟骨，順著聲門開合插入氣管插管，注意插入前對比氣管插管刻度，勿插入過深，檢查接頭處是否有氣流隨著呼吸有規(guī)律進(jìn)出以確保插入氣管內(nèi)，隨即用注射器將氣管插管的套囊充氣，并連接呼吸回路，打開異氟烷揮發(fā)罐。氣管插管硬度不夠可加入自制導(dǎo)絲增加硬度；如喉鏡壓舌板不夠長，可用竹板等做加長處理。如果插管嘗試失敗，可以用緊閉面罩輔助通氣緩解缺氧后再次試插。氣管插管成功后，將氣管插管用紗布條固定在上頜上，并將開口器放置于上下犬齒之間，以免損壞氣管插管。

2.4 維持麻醉

吸入麻醉：根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整異氟烷揮發(fā)罐氣體體積分?jǐn)?shù)為1.0%—1.5%，氧流量2 L·min-1。由于使用肌松藥物，且手術(shù)時間較長，為保證良好的通氣質(zhì)量，采用容量控制機(jī)控麻醉，參數(shù)設(shè)置潮氣量為1.5 L，呼吸頻率為12 b·min-1，吸氣呼氣比1∶2。根據(jù)呼氣末二氧化碳監(jiān)測結(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)。在切皮、牽拉內(nèi)臟、縫合等操作時如引起心率加快，血壓升高或體動反應(yīng)，可適當(dāng)增加異氟烷體積分?jǐn)?shù)，同步調(diào)節(jié)氧流量。

肌松：手術(shù)開始后，根據(jù)腹壁緊張程度及手術(shù)需要追加羅庫溴銨50 mg/次(iv)。術(shù)中追加時間記錄：①腹腔鏡打孔前，即維持麻醉開始后49 min；②腹壁切開前，即維持麻醉開始后99 min；③牽拉腹壁肌肉出現(xiàn)緊張影響操作時，即維持麻醉開始后208 min。

鎮(zhèn)痛：切開腹壁之前，即維持麻醉開始后99 min追加舒芬太尼10 μg(iv)。

局部麻醉：羅哌卡因75 mg腹壁切口浸潤麻醉。

2.5 拔管

手術(shù)完成前10 min左右關(guān)閉揮發(fā)罐，加大氧流量進(jìn)行吸入麻醉劑的洗脫，等待大熊貓出現(xiàn)自主呼吸，若長時間未出現(xiàn)自主呼吸，可暫時關(guān)閉呼吸機(jī)0.5 min，蓄積二氧化碳可刺激呼吸中樞誘發(fā)自主呼吸。在未完全恢復(fù)自主呼吸時，可在2次自主呼吸之間人工擠壓呼吸囊輔助呼吸，直到恢復(fù)正常通氣。提前解開固定氣管插管的紗布條，待大熊貓出現(xiàn)吞咽反射時，迅速抽去套囊內(nèi)氣體，拔出氣管插管，取下開口器。就地觀察1 h，確定生命體征平穩(wěn)，隨即追加舒泰400 mg(im)，運(yùn)送回動物園。

3 術(shù)中補(bǔ)液

動物機(jī)體一天的需水量為：水分缺失量+維持液量+進(jìn)行性丟失量。水分缺失量(mL)=體重(kg)×脫水程度(%)×100 0；維持液量為40—60 mL·kg-1·d-1。大熊貓“成就”經(jīng)過前期輸液治療，評估脫水程度在5%以下，未出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐腹瀉情況，手術(shù)當(dāng)天未進(jìn)食，補(bǔ)液量按照50—60 mL·kg-1計算，預(yù)計補(bǔ)液5 000—6 000 mL。

4 麻醉監(jiān)護(hù)

4.1 生理指標(biāo)監(jiān)測

用成人無創(chuàng)血壓計袖帶綁于前肢，指夾式脈搏氧飽和度探頭置于舌尖，心電圖監(jiān)護(hù)用針式電極。麻醉機(jī)呼吸回路接旁流式呼氣末二氧化碳監(jiān)測和吸入麻醉氣體體積分?jǐn)?shù)監(jiān)測。體溫監(jiān)測探頭置于肛門。

手術(shù)過程中對循環(huán)呼吸系統(tǒng)和生理狀況進(jìn)行監(jiān)護(hù)。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測項目包括心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及平均壓(MBP)；呼吸系統(tǒng)監(jiān)測項目包括呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)和血氧飽和度(SpO2)。同時監(jiān)測直腸溫度(RT)和麻醉氣體體積分?jǐn)?shù)，其中麻醉氣體體積分?jǐn)?shù)包括呼出(alveolar anesthetic concentration，F(xiàn)A)和吸入(inspired anesthetic concentration，F(xiàn)I)兩部分。

監(jiān)測值采集時間點包括麻醉前基礎(chǔ)值(T0)、氣管插管成功后5 min，維持麻醉時每隔10 min采集1次數(shù)據(jù)。

麻醉過程中，心率與基礎(chǔ)值相比有小幅度的上升；牽拉內(nèi)臟等手術(shù)刺激造成心率的輕微波動，波動范圍在82—120 b·min-1。整個麻醉與手術(shù)過程中，舒張壓、平均壓和收縮壓變化趨勢相同，手術(shù)刺激造成血壓一過性升高，基本在正常生理范圍內(nèi)，但因麻醉前未能測得基礎(chǔ)值，不能做出對比。維持麻醉期間呼氣末二氧化碳分壓均在正常生理范圍內(nèi)，未出現(xiàn)二氧化碳蓄積情況，通氣狀況良好。維持麻醉過程中血氧飽和度始終保持在96%以上，氧合作用良好。手術(shù)過程中，直腸溫度下降趨勢較為明顯，至維持麻醉開始后110 min降至最低(33.0℃)，后加入電熱毯保溫，體溫開始緩慢回升，至手術(shù)結(jié)束時基本接近基礎(chǔ)值(表5)。

表5 大熊貓手術(shù)過程中生理指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果Tab.5 Monitored physiological indexes of a giant panda during surgery

4.2 手術(shù)進(jìn)程及副反應(yīng)監(jiān)測

手術(shù)進(jìn)程各時間點記錄均從維持麻醉期揮發(fā)罐開啟瞬間開始計算，腹腔鏡打孔時間點(T1)是揮發(fā)罐開啟后第49分鐘，腹壁切開時間點(T2)是第99分鐘，胃壁切開時間點(T3)是第144分鐘，胃壁縫合時間點(T4)是第158分鐘，腹壁縫合時間點(T5)是第225分鐘，關(guān)閉揮發(fā)罐縫合皮膚時間點(T6)為第253分鐘，手術(shù)完成時間點(T7)是第265分鐘，出現(xiàn)自主呼吸時間點(T8)是第318分鐘。

基礎(chǔ)麻醉后，大熊貓在5 min之內(nèi)側(cè)臥，未出現(xiàn)流涎、呻吟、掙扎等副反應(yīng)；麻醉前用藥及氯胺酮誘導(dǎo)麻醉期間無發(fā)聲、流涎、掙扎及排泄現(xiàn)象，插管一次成功。維持麻醉開始后先將異氟烷揮發(fā)罐氣體體積分?jǐn)?shù)調(diào)至1.5%，待完成麻醉氣體的洗入后調(diào)低至1.0%。維持麻醉過程中需特別注意的時間點包括切割腹壁，牽拉內(nèi)臟，切開胃壁，縫合胃壁，沖洗腹腔，縫合腹膜及腹白線，縫合皮膚等。腹壁切開錢及胃壁縫合時根據(jù)需要將異氟烷揮發(fā)罐氣體體積分?jǐn)?shù)調(diào)高至1.5%，同步調(diào)高氧流量為4 L·min-1。整個手術(shù)過程中，呼出異氟烷體積分?jǐn)?shù)維持在1.1%左右(表5)。手術(shù)過程中未出現(xiàn)體動反應(yīng)，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松效果良好。

5 討論

5.1 麻醉過程中的呼吸管理

舒泰鎮(zhèn)靜雖然呼吸抑制較少，但也有一定風(fēng)險，鎮(zhèn)靜全程進(jìn)行脈搏氧飽和度監(jiān)護(hù)很有必要。胃腸道梗阻容易發(fā)生嘔吐，一旦誤吸進(jìn)入氣道，后果非常嚴(yán)重，必須加強(qiáng)預(yù)防。麻醉誘導(dǎo)插管過程也是嘔吐誤吸的高風(fēng)險時間點，必須準(zhǔn)備好吸引器。麻醉誘導(dǎo)使用肌松劑，大熊貓自主呼吸完全消失。用緊閉面罩輔助呼吸可以大大增加麻醉安全性，也允許在插管失敗時可以間斷進(jìn)行輔助呼吸，緩解缺氧后再次嘗試插管。由于實驗室沒有合適大熊貓麻醉的緊閉面罩，用麻醉機(jī)皮囊剪去底部后代作面罩，套入大熊貓口鼻部后用雙手圍握阻止漏氣，可以很好地進(jìn)行輔助通氣。

5.2 手術(shù)過程中麻醉對呼氣末二氧化碳分壓及血氧飽和度的影響

麻醉期間，一直吸入純氧，故血氧飽和度始終維持在96%以上，提示氧合作用良好。維持期間采用機(jī)控呼吸，呼氣末二氧化碳分壓始終維持在正常生理范圍內(nèi)(35—55 mmHg)，提示通氣良好，未產(chǎn)生二氧化碳蓄積現(xiàn)象。容量控制的機(jī)控呼吸時潮氣量一般設(shè)定為10—15 mL·kg-1，間歇正壓通氣吸氣時壓力控制在15—20 cmH2O，當(dāng)壓力超過50 cmH2O時，會對肺泡造成損傷[3]。機(jī)控呼吸能有效地防止吸入麻醉劑對呼吸系統(tǒng)的抑制作用，避免呼吸性酸中毒的發(fā)生，但缺點是需要等動物產(chǎn)生自主呼吸才能拔管，延長蘇醒時間。

5.3 手術(shù)過程中麻醉對心血管系統(tǒng)的影響

誘導(dǎo)麻醉過程中，心率較基礎(chǔ)值有小幅度上升，這是分離麻醉劑氯胺酮直接興奮中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用結(jié)果，這種作用可持續(xù)5—15 min[4]，羅庫溴銨與舒芬太尼對循環(huán)系統(tǒng)影響輕微。1.0%—2.0%的異氟烷可明顯增加心率[5]，故維持麻醉期間心率仍比基礎(chǔ)值略高，但均在可接受范圍內(nèi)。手術(shù)過程中心電波形良好，未出現(xiàn)心律不齊的現(xiàn)象。

無創(chuàng)血壓的監(jiān)測采用振蕩法，該方法的關(guān)鍵是須用合適的袖套(袖套寬度約為肢體周長的(40%—60%)測量。此次選用(25—35 cm)成人型袖套，并且盡量保證測量肢體兩端水平與心臟同高，以防止袖套滑落。氯胺酮交感神經(jīng)興奮作用可使得血壓上升[4]；異氟烷對血壓的影響呈劑量依賴性下降[6]。本次麻醉因未測到麻醉前血壓基礎(chǔ)值，不能做出對比。手術(shù)過程中，動脈血壓基本保持在正常生理范圍內(nèi)，偶出現(xiàn)一過性升高，概因麻醉氣體體積分?jǐn)?shù)較低，對循環(huán)系統(tǒng)影響較小所致。

5.4 手術(shù)過程中體溫的維持

麻醉藥會影響體溫調(diào)節(jié)中樞，使得體溫下降。另外因長時間吸入未經(jīng)鼻腔加熱的冷空氣，且手術(shù)打開腹腔加快了熱量散發(fā)。腹腔灌洗用的生理鹽水應(yīng)該預(yù)熱到37℃。但本例手術(shù)關(guān)腹前灌洗用量太大，鹽水預(yù)熱不充分，故手術(shù)過程中體溫下降幅度較大(最低至33℃)。低體溫可分為3檔，輕度體溫過低(32—36℃)時，動物會增加基礎(chǔ)代謝率和氧氣的消耗、血管收縮，臨床表現(xiàn)為顫抖、呼吸急促、心跳加快，利尿，但這種改變通過環(huán)境的加溫處理易于反轉(zhuǎn)[3]。當(dāng)體溫低于32℃時，可產(chǎn)生免疫抑制、造血異常、循環(huán)呼吸抑制、肝腎功能及代謝異常等一系列有害效應(yīng)，會增加傷口感染率，肺部感染率，甚至增加死亡率。故術(shù)中應(yīng)做好保溫措施，盡量避免低體溫，除了盡可能覆蓋被動保溫外，用電熱毯、熱風(fēng)機(jī)、沖洗液預(yù)熱等主動加溫措施非常必要。

5.5 麻醉方案評價及注意事項

氯胺酮是一種苯環(huán)已哌啶類靜脈全麻藥，能引起感覺與意識分離，故也稱“分離麻醉藥”。由于其給藥方式多樣，被廣泛應(yīng)用于動物的麻醉和保定。氯胺酮起效較快，能產(chǎn)生完全的鎮(zhèn)痛及輕度睡眠，缺點是肌松作用差，持續(xù)時間較短，蘇醒易產(chǎn)生肌肉震顫，且會增加唾液及胃液分泌，偶有嘔吐。舒泰是由分離麻醉劑替來他明和苯二氮卓類藥物唑拉西泮以1∶1混合而成的復(fù)合麻醉劑[7]，其麻醉機(jī)理與氯胺酮類似，但其效力更強(qiáng)，維持時間更長[8]。氯胺酮配合鎮(zhèn)痛及肌松藥物的使用能明顯延長麻醉時間增強(qiáng)其麻醉效果[4]。異氟烷具有較小的血/氣分配系數(shù)，誘導(dǎo)蘇醒較為迅速，其最低肺泡有效濃度(MAC)為1.2左右，對循環(huán)系統(tǒng)的影響小于恩氟烷及氟烷，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于寵物臨床。羅庫溴銨是一種新型的中時效甾類非去極化肌松藥，是至今非去極化肌松藥中起效最快的一種，50—90 s就能起效，且無心血管不良反應(yīng)，為快速氣管插管提供良好基礎(chǔ)[9]。舒芬太尼是人工合成的阿片類藥物，為芬太尼衍生物，具有脂溶性高、起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)，對循環(huán)系統(tǒng)影響輕微的優(yōu)點[10]。靜脈注射羅庫溴銨及舒芬太尼結(jié)合切口浸潤羅哌卡因能減少吸入麻醉劑的使用濃度，降低對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響，提高麻醉質(zhì)量。該麻醉方案誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)，術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松質(zhì)量良好，對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響輕微，麻醉質(zhì)量較好。

消化道疾病易發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，術(shù)前應(yīng)盡力調(diào)整，以提高動物對手術(shù)麻醉的耐受性[11]。為避免麻醉中嘔吐、誤吸及有利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胃腸減壓，必要時可使用昂丹司瓊等止吐藥。拔出氣管插管時，注意頭部略低，避免反流的胃液誤入氣管造成窒息。蘇醒期仍舊是窒息的高風(fēng)險時間段，應(yīng)該加強(qiáng)觀察監(jiān)測，做好搶救準(zhǔn)備。在手術(shù)、麻醉以及蘇醒過程中均應(yīng)注意保暖，避免低體溫導(dǎo)致的不良反應(yīng)。