羅湖區(qū)孕期D-二聚體、FDP參考區(qū)間的建立及在產(chǎn)后出血診斷中的應(yīng)用*

唐麗姣,陳容文,潘 玲,王智紅,張秋萍,徐 怡,莫紅梅△

1.廣東省深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院檢驗(yàn)科，廣東深圳 518000；2.廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東深圳 518001

血漿D-二聚體(D-D)與纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)是血栓形成和纖溶系統(tǒng)激活的分子標(biāo)志物，也是止凝血檢驗(yàn)中重要的、常用的檢測(cè)項(xiàng)目，對(duì)臨床診斷血栓形成和溶解血栓有重要應(yīng)用價(jià)值[1]。妊娠期間血液生理性高凝狀態(tài)，將改變?cè)袐D機(jī)體內(nèi)凝血、纖溶系統(tǒng)，為產(chǎn)后快速止血提供條件，預(yù)防產(chǎn)后大出血，但易受羊水栓塞、宮內(nèi)感染、胎盤殘留等因素的影響，導(dǎo)致凝血功能異常，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，血液的高凝狀態(tài)是導(dǎo)致圍生期下肢深靜脈血栓發(fā)生的主要原因之一[3]。產(chǎn)后出血是圍生期最常見(jiàn)且非常嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，靜脈栓塞的發(fā)生率略低于產(chǎn)后出血，但靜脈栓塞的病死率非常高[4]。妊娠期血液高凝狀態(tài)，而D-D常規(guī)的臨界值并不適用于孕婦。孕婦血漿 D-D、FDP水平相比非孕女性升高，同時(shí)也受地域、飲食、檢測(cè)方法等影響，因此必須建立適用于本地的參考區(qū)間[5]。本研究擬建立羅湖區(qū)孕婦不同孕期 D-D和 FDP 的參考區(qū)間，并分析和探討其對(duì)妊娠期產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取 2018 年 8 月至2020 年 12 月就診于深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院和深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院做產(chǎn)前檢查的健康單胎妊娠婦女 1 138 例作為健康妊娠組。按照《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版孕期分類標(biāo)準(zhǔn)，健康孕婦按孕周分為早孕期(<12周)386 例 、中孕期(12～28周)351 例及晚孕期(>28周)401例。并按年齡分為<35歲及≥35歲年齡組，進(jìn)一步分析年齡對(duì)凝血功能的影響。健康孕婦納入標(biāo)準(zhǔn):單胎活產(chǎn)，無(wú)孕期合并癥及并發(fā)癥，無(wú)血液系統(tǒng)疾病；無(wú)肝、心、腎疾?。怀檠?周未服用影響凝血指標(biāo)水平的藥物等。選取同期在深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院體檢的 300 例健康非孕婦女作為健康對(duì)照組。產(chǎn)后出血組：回顧性收集同期在深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院分娩的凝血異常的產(chǎn)后出血 84 例，評(píng)價(jià)參考區(qū)間在產(chǎn)后出血早期診斷中的應(yīng)用。產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[6]，即胎兒娩出后 24 h 內(nèi)，陰道分娩者出血量超過(guò)500 mL，剖宮產(chǎn)分娩者出血量超過(guò)1 000 mL。所有研究對(duì)象的年齡17～40歲。本研究經(jīng)深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院和深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查同意，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集和檢測(cè) 所有研究對(duì)象空腹采集靜脈血2.7 mL，加入內(nèi)含0.3 mL 3.8%枸櫞酸鈉的抗凝管中(靜脈血與抗凝劑比例為9∶1)，顛倒混勻20次，3 000 r/min離心15 min，分離血漿，2 h內(nèi)完成檢測(cè)。使用Sysmex CS 2100i全自動(dòng)凝血分析儀及配套試劑和質(zhì)控物，采用免疫比濁法檢測(cè)血漿中的D-D和FDP。

1.2.2建立參考區(qū)間 比較早孕期、中孕期、晚孕期健康孕婦及健康對(duì)照組標(biāo)本D-D、FDP檢測(cè)結(jié)果的差異，觀察兩指標(biāo)與孕期的相關(guān)性；參考區(qū)間的建立參照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS-T 402-2012《臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間的制定》執(zhí)行，用P95表示D-D和FDP參考區(qū)間的單側(cè)上限?；仡櫺允占a(chǎn)后出血患者早、中、晚孕期的D-D、FDP水平，采用本研究建立的參考區(qū)間評(píng)估84例產(chǎn)后出血患者的D-D、FDP水平，評(píng)價(jià)參考區(qū)間在產(chǎn)后出血早期診斷中的應(yīng)用。

2 結(jié) 果

2.1健康妊娠組及健康對(duì)照組D-D、FDP水平 健康妊娠組不同年齡、不同孕期孕婦D-D、FDP檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。相同孕期不同年齡組間孕婦D-D、FDP水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；相同年齡不同孕期間孕婦D-D、FDP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。健康妊娠組中早、中、晚孕期孕婦D-D、FDP水平均明顯高于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。孕婦D-D、FDP水平與孕期呈正相關(guān)(r=0.80、0.77,P<0.05)。

表1 健康妊娠組及健康對(duì)照組D-D、FDP水平比較[ M(P25～P75),μg/mL]

2.2不同孕期孕婦D-D、FDP參考區(qū)間 由于健康妊娠組相同孕期不同年齡組間D-D和FDP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故不區(qū)分年齡亞組，用P95表示不同孕期D-D和FDP參考區(qū)間的單側(cè)上限，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 不同孕期孕婦D-D、FDP的參考區(qū)間(μg/mL)

2.3D-D、FDP水平在產(chǎn)后出血診斷效能

2.3.1產(chǎn)后出血組檢測(cè)結(jié)果 見(jiàn)表3。產(chǎn)后出血組在早、中孕期的D-D、FDP水平與所建參考區(qū)間相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。產(chǎn)后出血組晚孕期 D-D 中位數(shù)為3.80 μg/mL，P95為9.35 μg/mL，明顯高于所建立的晚孕期參考區(qū)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；產(chǎn)后出血組晚孕期FDP中位數(shù)為10.65 μg/mL，P95為16.12 μg/mL，明顯高于所建立的晚孕期參考區(qū)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 產(chǎn)后出血組不同孕期D-D、FDP檢測(cè)結(jié)果[ M(P25～P75),μg/mL]

2.3.2ROC曲線分析 將產(chǎn)后出血組D-D結(jié)果繪制成 ROC 曲線，其預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血的曲線下面積(AUC)為0.809，最佳臨界值為4.005 μg/mL,此時(shí)靈敏度為0.821，特異度為0.718。FDP預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血的AUC為0.780，最佳臨界值為12.65 μg/mL，此時(shí)靈敏度為0.810，特異度為0.648。見(jiàn)圖1。

圖1 D-D、FDP 預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血的ROC曲線分析

3 討 論

3.1羅湖區(qū)孕婦不同孕期D-D、FDP水平變化及參考區(qū)間的建立 由于孕婦妊娠期特殊的生理過(guò)程導(dǎo)致凝血系統(tǒng)增強(qiáng)，抗凝及纖溶系統(tǒng)減弱，使得孕婦血液處于高凝狀態(tài)[7]。血液高凝狀態(tài)在一定程度上也增加了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，易引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血和血栓栓塞性疾病等凝血異常情況[8]。D-D是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下形成的降解產(chǎn)物，F(xiàn)DP則是纖維蛋白原和纖維蛋白在纖溶酶作用下共同的降解產(chǎn)物[9]。顯然健康人群的參考區(qū)間并不適用于孕婦，這給臨床造成很大的困擾。臨床科室也多次向本科室反映需建立適用自身的參考區(qū)間。孕期D-D、FDP參考區(qū)間水平仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，羅湖區(qū)孕婦都來(lái)自全國(guó)各地，受地域、飲食等各方面因素影響較大。因此必須建立適用羅湖區(qū)孕婦的參考區(qū)間。本研究相關(guān)分析顯示，孕婦D-D、FDP水平隨孕期增加有上升趨勢(shì)，孕晚期升高更加明顯，呈正相關(guān)(r=0.80、0.77，P<0.05)。健康妊娠組不同孕期孕婦D-D、FDP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，早、中、晚孕期 D-D、FDP水平明顯高于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，健康妊娠組中<35 歲組、≥ 35 歲組之間 D-D、FDP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。早、中、晚孕期孕婦D-D參考區(qū)間分別為≤1.55、≤2.53、≤4.35 μg/mL，F(xiàn)DP參考區(qū)間為≤4.45、≤8.75、≤13.61 μg/mL。

3.2晚孕期 D-D、FDP水平在產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)中的價(jià)值 本研究發(fā)現(xiàn)，隨著孕期增加孕婦體內(nèi)D-D水平也隨之增加,FDP水平也同步上升,此時(shí)孕婦血液的狀態(tài)還伴隨著繼發(fā)性纖溶[10]。孕婦產(chǎn)前體內(nèi)的 D-D和 FDP 水平異常增高代表了機(jī)體纖溶系統(tǒng)的活力水平升高，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致孕婦凝血功能的下降和增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[11]。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最為嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[12]。本研究結(jié)果顯示產(chǎn)后出血組孕婦在早、中孕期的D-D、FDP水平與所建立的參考區(qū)間相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，晚孕期D-D、FDP水平高于所建立的參考區(qū)間(P<0.05)。說(shuō)明分娩前D-D、FDP水平就開(kāi)始升高。臨床有必要盡早干預(yù)，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。產(chǎn)后出血引發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，D-D、FDP水平異常升高[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，在判斷產(chǎn)后出血的ROC曲線分析中，D-D的最佳臨界值為4.005 μg/mL、AUC 為 0.809，F(xiàn)DP 的最佳臨界值為12.65 μg/mL、AUC 為0.780，對(duì)產(chǎn)后出血有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究收集產(chǎn)后出血組整個(gè)孕期(早、中、晚)D-D、FDP 水平，結(jié)果顯示隨著孕期的增加，D-D和 FDP水平也隨之升高。本研究初步建立D-D、FDP的參考區(qū)間，對(duì)預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血有一定的參考價(jià)值。

綜上所述，健康孕婦D-D、FDP水平隨孕期升高而升高，孕晚期升高更為明顯，須單獨(dú)建立適合本實(shí)驗(yàn)室的參考區(qū)間。本研究初步建立羅湖區(qū)孕婦D-D、FDP參考區(qū)間，為臨床預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血提供診斷依據(jù)。D-D、FDP 的影響因素較多，加之本研究產(chǎn)后出血病例數(shù)有限，對(duì)預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血只能作為參考，其準(zhǔn)確性仍需進(jìn)一步研究。