貴州岑鞏推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革

張能秋

近年來，我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力持續(xù)提升，基本藥物得到有效保障，醫(yī)療保障制度建設(shè)逐漸完善，群眾健康保障指數(shù)不斷攀升。但在西部有些少數(shù)民族地區(qū)，醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革工作明顯滯后。對此，筆者結(jié)合貴州省黔東南苗族侗族自治州岑鞏縣實際情況，對推進民族地區(qū)“三醫(yī)聯(lián)動”改革工作提出建議。

一、概況

（一）基本情況

岑鞏縣轄9鎮(zhèn)2鄉(xiāng)和1個省級經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，129個行政村，總?cè)丝?3萬人，目前有苗、侗、土家等18個世居少數(shù)民族。近年來，岑鞏縣全面推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革，取得了一定成績。

1.基本醫(yī)療服務(wù)明顯提高。2018-2019年，全縣診療人次增長率由-6.60%提高到14.20%，住院人次增長率由6.18%下降到-6.27%，平均住院日由7.88日增加到8.38日，門診均次費用由180.10元降低到179.71元；基層醫(yī)療機構(gòu)門急診人次占比從2019年的63.80%上升到2020年8月的76.50%；縣域就診率由2018年的89.23%增加到2020年8月的90.10%，有效減輕了群眾就醫(yī)負擔(dān)。

2.基本藥物得到有效保障?；舅幬锲贩N由原來的520種增加到685種，基本滿足縣鄉(xiāng)村用藥需求。新增藥物品種包括了腫瘤用藥12種、臨床急需兒童用藥22種等。二級綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和婦幼保健院基本藥物配備品種數(shù)占醫(yī)療機構(gòu)藥品總品種數(shù)比例分別不低于45%、40%和35%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不低于70%；二級綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院基本藥物銷售金額占醫(yī)療機構(gòu)藥品銷售總金額比例分別不低于35%、30%和25%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不低于60%。

3.醫(yī)保工作有序推進。近三年，岑鞏縣參與農(nóng)村合作醫(yī)療比例均達95%以上目標要求，建檔貧困人口參合率100%。通過機構(gòu)改革，2019年2月掛牌組建縣醫(yī)療保障局，2020年起全州已統(tǒng)籌實施醫(yī)療保險各項工作，加強了醫(yī)保工作的規(guī)范管理。

（二）主要措施

1.加強醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)，高位推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革。成立由縣委書記任組長，縣長任常務(wù)副組長，衛(wèi)健、發(fā)改、財政、人社、編辦和醫(yī)保等醫(yī)改成員單位主要負責(zé)人任成員的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，做到了“一把手”親自掛帥，理順了管理體制，打破了多頭管理，涉及醫(yī)改有關(guān)的職能部門全部歸口管理。把工作任務(wù)落實納入年度績效目標管理，加大督查調(diào)度力度，確保工作順利推進。

2.建立健全醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)。近年來，岑鞏縣狠抓醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，累計投入項目資金6.51億元用于衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，目前已完成投資4.6億元，通過項目實施，使全縣醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施得到進一步改善，縣、鄉(xiāng)、村一體化醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本完善，已形成公立醫(yī)院為主、社會辦醫(yī)為補充的多元化就醫(yī)局面。全縣有各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)159家，其中，縣級公立醫(yī)院2家，縣婦幼保健院1家，縣疾病預(yù)防控制中心1家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院11家，社區(qū)服務(wù)中心2家、醫(yī)務(wù)室3家，村衛(wèi)生室119個，民營醫(yī)療機構(gòu)20家。

3.完善采購配送機制，落實基本藥物制度。在健全完善藥品供應(yīng)保障機制改革中，所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施國家基本藥物制度，零差率銷售，實行網(wǎng)上集中采購，統(tǒng)一配送。強化國家基本藥物制度在基本藥物和基本醫(yī)保聯(lián)動，醫(yī)保部門按程序?qū)⒎蠗l件的基本藥物目錄內(nèi)的治療性藥品優(yōu)先納入醫(yī)保目錄范圍或調(diào)整甲乙分類。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議約定及時向醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)保資金，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合理診療、合理用藥。

4.開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加強分級診療建設(shè)。按照《分級診療實施方案》有序開展分級診療工作，建立遠程服務(wù)平臺，在全縣逐步建立引導(dǎo)基層首診、完善雙向轉(zhuǎn)診程序，在提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)水平的同時，構(gòu)建了分級診療模式，逐步形成了新的就醫(yī)格局。做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。按照“先貧困戶、后一般戶”的步驟，對全縣居民開展以健康信息的收集與管理、健康知識的傳遞與咨詢、健康行為的干預(yù)與指導(dǎo)、初診與轉(zhuǎn)診等為主要內(nèi)容的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目，為行動不便的特殊人群建立家庭病床，提供上門服務(wù)。截至2020年9月底，累計建成城鄉(xiāng)居民健康檔案規(guī)范化電子建檔15.11萬份，建檔率達92.65%，完成了省、州下達90%的目標任務(wù)；對兒童、孕產(chǎn)婦、65歲以上老年人等群體進行免費健康體檢。

5.推行醫(yī)保支付改革，落實“三重醫(yī)療保障”。嚴格執(zhí)行省、州參保繳費文件規(guī)定，全面落實建檔立卡貧困人口2020年按每人每年120元標準給予定額資助，對重度殘疾人、肇事肇禍精神障礙患者、特困供養(yǎng)戶及精簡退休老職工等特殊人員給予全額資助政策，確保實現(xiàn)“應(yīng)助盡助”。2020年全縣按政策規(guī)定資助參保63217人，資助參保金額817.05萬元。全面落實“三重醫(yī)療保障”措施。通過全面實施基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助“三重醫(yī)療保障”制度，建檔立卡貧困人口州域內(nèi)“一站式”即時結(jié)報、“一單清”等政策，切實減輕貧困群眾就醫(yī)負擔(dān)，從根本上有效遏制因病致貧、因病返貧。同時加強基金監(jiān)管。對所有協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)真抓實管，做好基金監(jiān)管工作，確保基金安全。并組織駐村干部、網(wǎng)格員、幫扶干部、村干部和家庭醫(yī)生簽約團隊入戶開展醫(yī)療扶貧政策宣傳，提高醫(yī)保政策執(zhí)行的精準度和知曉率。

6.加強公立醫(yī)院黨建，探索現(xiàn)代醫(yī)院管理。全面加強公立醫(yī)院黨建工作，實現(xiàn)黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制，將黨建工作納入了醫(yī)院章程、建立了議事決策等制度。有效控制醫(yī)療費用增長過快。加強了對主體監(jiān)測指標的監(jiān)管，截至2020年9月底，縣人民醫(yī)院醫(yī)療費用增長為-9.75%，門診病人次均醫(yī)藥費用為206.40元，住院病人次均醫(yī)藥費用4862.95元，藥占比17.02%，檢查和化驗收入占比29.51%，衛(wèi)生材料收入占比12.20%，醫(yī)務(wù)性收入占比38.87%，百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費用為24.29元。在藥品采購上初步推行“兩票制”。目前，縣人民醫(yī)院明確藥品供應(yīng)企業(yè)有6家，均執(zhí)行“兩票制”；在640種藥品中，已執(zhí)行“兩票制”的占比達98.75%，“兩票制”藥品采購額占藥品采購總額的99.20%。同時，在全縣實行藥品零差率銷售，對醫(yī)院實行藥品零差率銷售后減少的合理收入由醫(yī)院和政府按比例分擔(dān)，形成了醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展可持續(xù)、醫(yī)?；鹂沙惺?，總體上不增加群眾負擔(dān)的局面。

7.強化醫(yī)療“組團”幫扶，推進醫(yī)共體建設(shè)。為深化醫(yī)療資源“雙下沉、兩提升”工作，使縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)形成業(yè)務(wù)聯(lián)動、優(yōu)勢互補、疾病診治連續(xù)化管理的合作機制。近年來，縣人民醫(yī)院與水尾、天馬兩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院加強醫(yī)療共同體建設(shè)，縣人民醫(yī)院與黔東南州人民醫(yī)院建立全方面“組團式”幫扶關(guān)系，縣婦幼保健院與建德市婦幼保健院建立“組團式”幫扶模式，加強醫(yī)療人才交流和培訓(xùn)，通過開展“傳幫帶”活動，為縣人民醫(yī)院、縣婦幼保健院和縣中醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)新增了科室，使一些先進的診療技術(shù)得到推廣，激發(fā)了醫(yī)院內(nèi)生動力，提升了醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力和診療水平。

二、困難

（一）財政投入不足，基本醫(yī)療保障舉步維艱

近年來，岑鞏縣在打造黔東醫(yī)療衛(wèi)生高地過程中，在公立醫(yī)院基本設(shè)施建設(shè)、設(shè)備購置方面投入較大、負債較多，債務(wù)化解存在一定困難。而且重點學(xué)科建設(shè)和公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費難以到位，更是對其建設(shè)產(chǎn)生了嚴重影響，導(dǎo)致基本醫(yī)療服務(wù)民生保障舉步維艱。

（二）部門協(xié)調(diào)不夠，“三醫(yī)聯(lián)動”水平有待提高

目前岑鞏縣“三醫(yī)”溝通不暢，缺乏合力，沒有建立起有效的推進工作機制、溝通協(xié)調(diào)機制和相應(yīng)的信息交流平臺，政府牽頭主抓責(zé)任落實不到位，全縣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位履職不力。地方財政對公立醫(yī)院的公益性建設(shè)投入不足，針對醫(yī)改的補償機制、激勵機制欠缺，公立醫(yī)院的逐利機制較難破除，改革效果不夠明顯。

（三）技術(shù)人才匱乏，醫(yī)療服務(wù)能力整體不足

醫(yī)療技術(shù)人才匱乏，基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生人才隊伍緊缺，能夠承擔(dān)起首診和“守門人”責(zé)任的全科醫(yī)生嚴重缺乏，中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)薄弱且服務(wù)能力不強。

（四）醫(yī)保資金短缺，醫(yī)療保障制度有待完善

隨著醫(yī)保報銷范圍不斷擴大，報銷比例不斷提升，醫(yī)保資金籌資跟不上參保人員的就醫(yī)需求。而且，即使在縣醫(yī)保部門成立后，仍存在相應(yīng)的醫(yī)保業(yè)務(wù)制度、工作不規(guī)范，部分業(yè)務(wù)出現(xiàn)斷檔，醫(yī)保待遇審核不規(guī)范，基金運行監(jiān)管難，醫(yī)保基金安全運行風(fēng)險大等問題。

（五）醫(yī)共體建設(shè)尚需完善，未能從根本上發(fā)揮作用

雖然縣人民醫(yī)院與水尾、天馬鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院建立醫(yī)共體關(guān)系，但人財物仍未實現(xiàn)統(tǒng)一，“兩個允許”、公立醫(yī)院院長年薪制等薪酬制度難以落實，體制機制建設(shè)有待建立和完善。另外，“看病難、看病貴”一直是困擾貧困地區(qū)群眾的難點問題，他們希望參與中大型醫(yī)院到農(nóng)村開展的義診巡診活動，但目前部分義診巡診活動流于形式、鋪場面、講過場，沒有真正把“學(xué)醫(yī)為民”的宗旨落實到服務(wù)群眾中。

（六）基藥配送企業(yè)數(shù)量少，配送品種受到采購限制

醫(yī)療機構(gòu)基本藥物采用省、縣兩級配送，而全縣配送企業(yè)僅有兩家，而且并不具備所有基藥配送權(quán)。這種情況下，用量大的醫(yī)療機構(gòu)可跟縣外配送公司建立配送關(guān)系，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構(gòu)因為基藥用量少，難以通過這一方式及時采購到合適的基本藥物品種，使得群眾意見較大。

三、建議

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，高度重視“三醫(yī)聯(lián)動”工作

1.落實政府責(zé)任，組織召開全縣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組工作會議，充分發(fā)揮各成員單位的職能作用，及時對深化“三醫(yī)聯(lián)動”工作進行部署、檢查和考核，確保全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作有序推進。

2.堅持以人民健康為中心的改革理念，抓好各項醫(yī)療改革任務(wù)的落實，努力解決群眾看病就醫(yī)的難點問題。

3.深入推進人事制度、薪酬制度和績效管理改革，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。

（二）加大投入，切實推進基本醫(yī)療保障

縣財政要在力所能及的情況下，加大對基本醫(yī)療保障公益事業(yè)的投入，積極爭取上級衛(wèi)生事業(yè)項目的支持，不斷改善群眾就醫(yī)環(huán)境，堅決不能擠占項目資金，加快項目實施進度，促進全縣“三醫(yī)聯(lián)動”工作健康穩(wěn)步發(fā)展。

（三）整合資源，不斷深化藥品領(lǐng)域改革

1.在做好藥品集中采購工作的基礎(chǔ)上，探索通過跨區(qū)域聯(lián)盟采購等方式，將高值醫(yī)用耗材納入全縣集中采購范圍。

2.依托省級藥品集中采購平臺，配合國家建設(shè)全國統(tǒng)一開放的藥品公共采購市場，統(tǒng)一編碼、標準和功能規(guī)范，推進藥品價格等相關(guān)信息互聯(lián)互通、資源共享，促進藥品價格全國聯(lián)動。

3.加快藥品（疫苗）信息化追溯系統(tǒng)建設(shè)，貫徹落實國家編制的信息化追溯標準。力爭實現(xiàn)國家組織集中采購和使用藥品“一物一碼”，逐步覆蓋所有藥品，社會公眾可自主查驗追溯數(shù)據(jù)。

4.逐步建立中標生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)急儲備、庫存和產(chǎn)能報告制度。生產(chǎn)企業(yè)自主選定流通企業(yè)進行配送，禁止行政部門和醫(yī)療機構(gòu)指定配送企業(yè)；嚴格依法懲戒藥品采購失信行為，完善市場清退制度；開展“兩票制”實施情況常態(tài)化監(jiān)管；嚴厲打擊藥品企業(yè)通過中介組織虛增推廣費、服務(wù)費等偷逃稅行為。

（四）借鑒經(jīng)驗，切實深化醫(yī)療領(lǐng)域改革

1.全面借鑒推廣“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的公立醫(yī)院改革經(jīng)驗，通過降低藥品耗材費用等方式騰出空間，在確保群眾受益的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革；按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降，逐步到位”的原則，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。

2.大力推進薪酬制度改革。認真貫徹落實“兩個允許”要求，通過降低藥品耗材費用、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格等增加的醫(yī)院可支配收入，積極推進公立醫(yī)院薪酬制度改革，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，落實完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資有關(guān)政策以及國家制定的醫(yī)療服務(wù)收入內(nèi)涵與薪酬制度銜接的相關(guān)規(guī)定。

3.加強醫(yī)療機構(gòu)用藥規(guī)范管理。堅持基本藥物主導(dǎo)地位，推動醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先配備使用國家基本藥物、醫(yī)保目錄藥品，及時調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄。強化藥事管理與藥物治療學(xué)委員會在醫(yī)療機構(gòu)藥品采購使用等方面的作用。

（五）統(tǒng)籌資金，扎實推進醫(yī)保領(lǐng)域改革

1.推動實施藥品醫(yī)保支付標準。在考慮藥品質(zhì)量和療效的基礎(chǔ)上，從組織集中采購藥品以及談判藥品開始，對醫(yī)保目錄內(nèi)藥品按通用名制定醫(yī)保支付標準，并建立動態(tài)調(diào)整機制。

2.深化醫(yī)保支付方式改革。加快建立多元復(fù)合的醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，優(yōu)先選擇使用質(zhì)優(yōu)價廉的藥品、耗材和技術(shù)，節(jié)約醫(yī)療費用。

3.完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制。全面推行醫(yī)療保障智能監(jiān)控，健全違約退出機制；建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用評價體系和信息披露制度；醫(yī)保部門對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的過度醫(yī)療、不合理用藥及其他違法違規(guī)并造成醫(yī)?；鹆魇У男袨橐婪ㄟM行查處；鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與經(jīng)辦基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障業(yè)務(wù)，提升管理服務(wù)水平。

（六）積極探索，全面推動醫(yī)共體建設(shè)

1.認真總結(jié)縣人民醫(yī)院與水尾、天馬鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)共體建設(shè)的成功經(jīng)驗，加大醫(yī)共體建設(shè)力度，不斷完善體制機制建設(shè)，促進緊密型醫(yī)共體建設(shè)工作的開展，逐步形成分級診療格局。

2.充分把握黔東南州人民醫(yī)院、建德市人民醫(yī)院“組團”幫扶的機遇，加強城鄉(xiāng)醫(yī)療資源均衡配置，建立激勵機制，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，逐步實現(xiàn)“小病在門診、大病住醫(yī)院、康復(fù)回基層”的合理就醫(yī)秩序。同時，深化醫(yī)療技術(shù)人員醫(yī)風(fēng)醫(yī)德教育，不斷提高他們的服務(wù)意識和服務(wù)水平。

3.認真抓好“萬醫(yī)下基層”“學(xué)醫(yī)為民”等健康扶貧義診巡診活動，加強與幫扶的上海遠大心胸醫(yī)院、杭州市第三人民醫(yī)院、貴醫(yī)二附院等單位的聯(lián)系，組織、配合醫(yī)療專家到全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）經(jīng)常性的開展健康扶貧義診、慢性病培訓(xùn)、先心病救助等多種形式的醫(yī)療義診巡診活動，既能夠解決群眾“看病難、看病貴”的問題，又可以不斷帶動和提高基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平，切實鞏固好醫(yī)療扶貧成果。

注釋：

①本文數(shù)據(jù)均出自貴州省岑鞏縣人民政府在縣第十六屆人大常委會第29次會議上的報告。

②兩票制指藥品從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開一次發(fā)票，旨在減少藥品流通環(huán)節(jié)藥品加成。

③醫(yī)共體指以區(qū)級醫(yī)院為龍頭，整合區(qū)鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生資源，形成一個醫(yī)療體系，最大化發(fā)揮資源優(yōu)勢和技術(shù)優(yōu)勢，逐步提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建分級診療、合理診治及有序就醫(yī)新秩序。

④兩個允許即允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵。