增強(qiáng)CT檢查在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者術(shù)前定位中的診斷價(jià)值研究

林佳偉，肖映勝，杜光舟，楊熙鴻，林 炘

（1中山大學(xué)附屬汕頭市中心醫(yī)院甲狀腺外科 廣東 汕頭 515031）（2中山大學(xué)附屬汕頭市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心 廣東 汕頭 515031）

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）是慢性腎功能衰竭（CKD）患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是影響CKD患者生活質(zhì)量的主要因素。對(duì)于藥物治療無(wú)效的SHPT常需行甲狀旁腺切除術(shù)[1]。然而，由于甲狀旁腺存在數(shù)量不恒定、解剖位置變異多等特點(diǎn)[2]，手術(shù)中尋找甲狀旁腺存在一定的困難，并可能導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率較高[3]。目前臨床上常用的術(shù)前定位甲狀旁腺檢查主要是彩色超聲和MIBI核素顯像，然而其準(zhǔn)確性有限，國(guó)內(nèi)有研究顯示增強(qiáng)CT掃描在甲狀旁腺的定位方面有其自身的價(jià)值[4]。為提高術(shù)前定位及術(shù)中尋找甲狀旁腺的準(zhǔn)確性，我科在常規(guī)應(yīng)用彩超、99mTc-MIBI核素顯像的基礎(chǔ)上，術(shù)前探索性地使用頸部增強(qiáng)CT檢查?，F(xiàn)就我科在術(shù)前應(yīng)用頸部增強(qiáng)CT定位甲狀旁腺方面的經(jīng)驗(yàn)做報(bào)道，并探討增強(qiáng)CT在SHPT術(shù)前定位中的價(jià)值，以更好地指導(dǎo)臨床手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年11月—2020年3月在中山大學(xué)附屬汕頭市中心醫(yī)院甲狀腺外科行甲狀旁腺切除術(shù)的SHPT患者77例，所有的患者都符合以下手術(shù)適應(yīng)證：有嚴(yán)重的SHPT癥狀，例如高磷血癥、低鈣血癥、皮膚瘙癢、骨痛等，且術(shù)前所有患者都接受了99mTc-MIBI、增強(qiáng)CT檢查。排除有嚴(yán)重心功能不全的患者。

77例患者中男42例，女35例；年齡27～70歲；病史有血透42例，腹透35 例；透析時(shí)間6～120個(gè)月，術(shù)前甲狀旁腺素（PTH）817.1～5000 pg/mL，血鈣1.99～2.85 mmol/L，血磷1.17～3.83 mmol/L。主要癥狀：瘙癢62例；骨痛34例。

1.2 手術(shù)指征

參照2009年《改善全球腎臟病預(yù)后組織》的臨床指南[5]：①慢性腎功能不全者；②有嚴(yán)重的SHPT癥狀，如高磷血癥、低鈣血癥、皮膚瘙癢、骨痛等；③患者PTH＞800 pg/mL。

1.3 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)行彩超、99mTc-MIBI、增強(qiáng)CT檢查。

（1）電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：使用雙源CT機(jī)器，掃描范圍為顱底至主動(dòng)脈弓水平。應(yīng)用碘普羅胺對(duì)比劑（濃度為300 mgI/mL），分別于注藥后25 s、60 s掃描采集動(dòng)脈期、靜脈期圖像。CT結(jié)果判讀由影像科醫(yī)生和臨床醫(yī)生一起閱片完成。重點(diǎn)觀察下頸部及上縱隔區(qū)域、尋找甲狀旁腺。

（2）彩色超聲：采用Philips iU22超聲診斷儀，由上自下、由左向右多切面掃查，觀察甲狀腺及甲狀旁腺形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、邊界以及雙側(cè)頸部。記錄探及腫塊的數(shù)目、位置、大小、形態(tài)等。

（3）99mTc-MIBI顯像：經(jīng)靜脈注射99mTc-MIBI顯像劑10 mCi，分別于20 min和120 min雙時(shí)相采集，120 min延遲相甲狀腺區(qū)、上縱隔放射性滯留，診斷為陽(yáng)性，考慮為甲狀旁腺增生或異位甲狀旁腺。

1.4 手術(shù)操作

所有病例均行雙側(cè)甲狀旁腺全切除術(shù)+前臂甲狀旁腺自體移植術(shù)。

手術(shù)均由我科經(jīng)驗(yàn)豐富的頭頸外科主任醫(yī)師主刀，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查提示的甲狀旁腺位置制定手術(shù)策略。手術(shù)過(guò)程：于甲狀腺下極尋找腫大的甲狀旁腺，再向上探查尋找上位甲狀旁腺，再沿氣管食管溝向下分離尋找至胸腺深面，或于胸腺內(nèi)尋找可疑的甲狀旁腺；根據(jù)甲狀旁腺對(duì)稱(chēng)規(guī)律及術(shù)前影像學(xué)定位，?？奢^快發(fā)現(xiàn)另一側(cè)增生的甲狀旁腺。切取部分組織送冰凍病理活檢，由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科專(zhuān)家診斷或聯(lián)合會(huì)診。在最后一枚甲狀旁腺切除離體后15 min抽取靜脈血送PTH檢驗(yàn)，對(duì)比術(shù)前PTH下降80%或低于300 pg/mL的，定義為手術(shù)成功。選取切除的甲狀旁腺約30 mg，種植于非造瘺側(cè)前臂肌肉內(nèi)或皮下。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀旁腺情況

手術(shù)共切除標(biāo)本374枚。病理確診甲狀旁腺數(shù)為3枚的患者有8例，4枚的有65例，5枚的有4例；共確診甲狀旁腺304枚，其中常位甲狀旁腺269枚，頸動(dòng)脈鞘甲狀旁腺6枚，胸腺內(nèi)甲狀旁腺18枚，上縱隔異位甲狀旁腺5枚，甲狀腺內(nèi)甲狀旁腺6枚。淋巴結(jié)或被誤認(rèn)為甲狀旁腺組織共70枚，其中甲狀腺結(jié)節(jié)16枚，淋巴結(jié)46枚，脂肪組織18枚。

2.2 各組的靈敏度及特異度

增強(qiáng)CT、MIBI、彩超及3種檢查聯(lián)合的確診甲狀旁腺數(shù)分別為245枚、197枚、143枚、261枚，靈敏度分別 為80.59%（245/304）、64.80%（197/304）、47.04%（143/304）、85.86%（261/304）。增強(qiáng)CT、MIBI、彩超及3種檢查聯(lián)合誤診甲狀旁腺數(shù)25枚、10枚、6枚、28枚，特異度分別為64.29%（45/70）、85.71%（60/70）、91.43%（64/70）、60.00%（42/70）。

2.3 各組的靈敏度及特異度對(duì)比

增強(qiáng)CT的診斷靈敏度高于其他兩種影像檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其特異度低于其他兩種影像，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表1；而3種影像學(xué)聯(lián)用的靈敏度顯著高于3種檢驗(yàn)單一使用，其特異度顯著低于3種檢驗(yàn)單一使用，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 CT與MIBI、彩色超聲靈敏度及特異度對(duì)比

表2 3種檢查聯(lián)合與CT、MIBI、彩色超聲的對(duì)比

3 討論

繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是甲狀旁腺在長(zhǎng)期鈣磷代謝紊亂的情況下刺激增生而分泌過(guò)多的甲狀旁腺素，進(jìn)而引起溶骨作用。對(duì)于嚴(yán)重的SHPT常需行甲狀旁腺切除術(shù)，手術(shù)成功可明顯緩解瘙癢、骨痛等癥狀，降低心血管事件概率。研究表明，SHPT患者術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率，術(shù)中殘留是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，因而尋找手術(shù)區(qū)域是否有遺留的甲狀旁腺是很有必要的[2]。

影像學(xué)檢查對(duì)于SHPT患者術(shù)前定位病變甲狀旁腺具有重要價(jià)值。臨床上常用的檢查主要為彩色超聲和99mTc-MIBI核素顯像，然而由于作用原理不同，其在定位病變甲狀旁腺上存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)，單靠一種影像學(xué)檢查很容易漏診病變的甲狀旁腺。增強(qiáng)CT掃描通過(guò)對(duì)比劑提高組織分辨率，同時(shí)可以三維立體定位病變甲狀旁腺。國(guó)內(nèi)學(xué)者有研究顯示增強(qiáng)CT掃描對(duì)甲狀旁腺區(qū)域精確定位是優(yōu)于彩色超聲和MIBI核素顯像的[4]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)CT檢查的靈敏度大于彩超及核素檢查，其特異度低于彩超及核素檢查，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合3種影像學(xué)檢查的靈敏度相對(duì)各自3種檢測(cè)都是有所升高的。通過(guò)本研究我們可以發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)CT檢查或者3種影像學(xué)聯(lián)合運(yùn)用，可以提高檢測(cè)定位甲狀旁腺的準(zhǔn)確性，包括胸骨后、頸動(dòng)脈鞘旁可疑的甲狀旁腺，這對(duì)于提高手術(shù)中甲狀旁腺的切除率更具有意義。分析原因?yàn)椋噬暦直媛矢?，其?duì)于常位甲狀旁腺定位能力較強(qiáng)，但對(duì)于胸腺內(nèi)、頸動(dòng)脈鞘旁的異位甲狀旁腺的檢出率較低，由于無(wú)法探及胸骨后上縱隔的異位甲狀旁腺，所以彩色超聲漏診率高[6]。99mTc-MIBI通過(guò)放射性物質(zhì)殘留的檢測(cè)，可以有效地檢測(cè)到高功能的甲狀旁腺，且不受胸骨的影響；但MIBI顯像僅能提示該處放射性增高，無(wú)法分辨病灶的數(shù)目；對(duì)于＜5 mm的病灶因攝取率低容易漏診；同時(shí)由于其為單一維成像，無(wú)法顯示病灶的深度及周?chē)鷮哟?，?duì)于手術(shù)效率的提高貢獻(xiàn)的價(jià)值有限[7]。頸部CT掃描的優(yōu)勢(shì)是密度分辨率高，甲狀旁腺在CT平掃上顯示為甲狀腺后方類(lèi)圓形或橢圓形軟組織密度影，部分為壞死囊性變，也可見(jiàn)鈣化灶；CT增強(qiáng)掃描有助于增加甲狀旁腺與周?chē)M織的對(duì)比度，提高病灶的檢出率[8]。同時(shí)CT多平面成像及三維重組技術(shù)能更好定位病灶具體位置，清晰直觀地顯示胸骨后、頸動(dòng)脈旁的甲狀旁腺，有助于提高術(shù)中甲狀旁腺的發(fā)現(xiàn)率，縮短手術(shù)時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率。

當(dāng)然，CT檢查也存在其自身的缺點(diǎn)，容易將淋巴結(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的甲狀腺結(jié)節(jié)誤診為甲狀旁腺，增加了手術(shù)切除組織量。因而，為更好地利用不同影像學(xué)的優(yōu)缺點(diǎn)，我科常結(jié)合彩超、MIBI以及增強(qiáng)CT共同應(yīng)用于術(shù)前定位甲狀旁腺，結(jié)果顯示手術(shù)的效率明顯提高，既提高了甲狀旁腺的檢出率，又縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后的PTH水平均達(dá)到理想水平。

綜上所述，術(shù)前頸部增強(qiáng)CT檢查對(duì)術(shù)中甲狀旁腺的定位、指導(dǎo)術(shù)者快速切除甲狀旁腺意義重大；術(shù)前頸部增強(qiáng)CT聯(lián)合應(yīng)用彩超、99mTc-MIBI核素顯像，能進(jìn)一步提高檢測(cè)、定位甲狀旁腺的準(zhǔn)確性，提高甲狀旁腺全切除的徹底性，降低復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣。