床旁超聲測定視神經(jīng)鞘直徑預(yù)測顱內(nèi)壓增高的臨床應(yīng)用研究

李 達，呂世聰（通訊作者）

（百色市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 廣西 百色 533000）

當顱內(nèi)壓超過200 mmH2O時即顱內(nèi)壓升高，這是導(dǎo)致顱內(nèi)疾病惡化和患者預(yù)后不良的常見原因。引起ICP升高的原因包括顱腦損傷或腦血管疾病，且該指標升高會導(dǎo)致腦組織受壓移位，甚至引起腦疝和死亡。所以及時診斷并采取干預(yù)措施，對患者而言意義突出。由于ICP早期的升高臨床表現(xiàn)和典型體征并不明顯，每一位患者對顱內(nèi)壓升高的耐受能力存在差異，如果患者產(chǎn)生典型的臨床特征，例如嘔吐、惡心或視神經(jīng)盤水腫等現(xiàn)象時，說明患者可能已經(jīng)達到失代償期錯過了最佳的治療時間[1]。超聲技術(shù)的快速發(fā)展讓ONSD的臨床價值越來越高，這也是本次研究的主要切入點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月—2021年1月本院神經(jīng)外科、神經(jīng)重癥及重癥醫(yī)學科病房收治的36例顱腦疾病患者，所有患者由神經(jīng)外科醫(yī)師經(jīng)側(cè)腦室放置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭手術(shù)；患者術(shù)后住神經(jīng)外科、神經(jīng)重癥或ICU后，由操作者對患者的ONSD進行測量。同時護士記錄ICP值，操作者在測量ONSD期間并不能知道當時的ICP值。另招募20名健康志愿者作為對照組行床旁超聲檢查視神經(jīng)鞘直徑作為研究的對照組。

納入標準：所有研究對象均為18歲以上成年人，無眼部基礎(chǔ)疾?。ㄑ鄄磕[瘤、外傷等），且所有患者經(jīng)側(cè)腦室放置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭測量ICP。

排除標準：有眼部外傷、視神經(jīng)炎、青光眼、視神經(jīng)腫瘤等眼部病變者；毒性彌漫性甲狀腺腫者；眶內(nèi)巨大腫塊或蛛網(wǎng)膜囊腫者；未行顱內(nèi)壓監(jiān)護者；年齡小于18周歲者；頭顱CT檢查提示有實質(zhì)性病變者；既往有顱腦手術(shù)者；拒絕行床旁超聲檢查者。

患者與家屬均知曉本次研究的主要內(nèi)容。研究所選兩組對象在性別、年齡等一般基線資料的對比方面，數(shù)據(jù)差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具備可比性。

1.2 方法

在整個掃查過程中，使用超聲診斷儀，型號為邁瑞M7，頻率為9 MHz。患者保持平臥位頭部正中，雙眼閉合，使用硅膠膜進行保護。在床邊使用超聲探頭進行檢查，經(jīng)過眼眶眼球橫徑檢查視盤后3 mm區(qū)域ONSD范圍，雙眼分別測量3次，6個數(shù)據(jù)取平均值記為ONSD值，精確到0.1 mm。測量ONSD的同時由護士記錄ICP值，操作者在測量ONSD期間不知道當時的ICP值，以便減少在超聲測量ONSD值時產(chǎn)生的主觀誤差[4]。ICP變化和預(yù)后有著密切關(guān)系，通過持續(xù)性ICP檢測的目的在于直接了解動力學變化趨勢和顱內(nèi)順應(yīng)性變化趨勢，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果為患者治療提供更加科學的依據(jù)。

對照組在完成眼部超聲檢查時記錄ONSD值。研究對象取仰臥位，讓其雙眼閉合之后，選擇超聲檢查儀器，即超聲診斷儀，型號為邁瑞M7，將涂有耦合器的探頭置于眼瞼區(qū)域，探頭指示點指向被檢者右側(cè)進行掃查。矢狀面掃查時探頭垂直于眼瞼區(qū)域。在整個掃查過程中，于眼球后3 mm處對每一只眼從橫斷面和矢狀面兩個切面進行ONSD的測量，同時為了減少測量誤差，每一個方向測量三次，將測量數(shù)據(jù)的平均值作為最終結(jié)果，不區(qū)分左右眼[2]。雙眼同樣分別測量3次，6個數(shù)據(jù)取平均值記為ONSD值，精確到0.1 mm，與觀察組相同。

通過側(cè)腦室放置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，患者取仰臥位，雙眼閉合后將涂有耦合器的探頭置于眼瞼區(qū)域，探頭指示點指向被檢者右側(cè)進行橫斷面和矢狀面的掃查。橫斷面掃查時，探頭水平位于被檢者的眼瞼區(qū)域，矢狀面掃查時探頭垂直于眼瞼區(qū)域，整體方法與對照組保持相同。如果要表現(xiàn)出視神經(jīng)暗區(qū)，也可以先利用彩色多普勒血流顯像濾過視神經(jīng)乳頭偽影[3]。

1.3 觀察指標

明確ONSD與ICP之間的關(guān)聯(lián)，判斷ONSD在預(yù)測顱內(nèi)壓方面的作用。ICP升高標準為超過200 mmH2O。建立受試者的工作特征曲線，計算出診斷ICP增高ONSD的臨界值，然后統(tǒng)計臨界值下的靈敏度和特異度變化。Youden指數(shù)最大時的ONSD值為最佳臨界值。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，正態(tài)分布以配對樣本t檢驗，P＜0.05時表明數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ONSD結(jié)果

建立ROC曲線確定診斷ICP增加后的ONSD最佳臨界值之后，ROC曲線下面積為95%可信區(qū)間（0.955，1.000）。按照Youden指數(shù)最大點對應(yīng)的ONSD值為最大臨界值，如圖1所示。

圖1 ONSD最佳臨界值的ROC曲線

2.2 ICP與ONSD數(shù)據(jù)結(jié)果

研究結(jié)果表明，ICP正常者和ICP增高者在顱內(nèi)壓增高藥物治療前后的ICP、ONSD數(shù)據(jù)上的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體見下表1所示。

表1 觀察組中ICP結(jié)果對比（±s） 單位：mmH2O

表1 觀察組中ICP結(jié)果對比（±s） 單位：mmH2O

觀察組劃分 眼數(shù) 治療前 治療后ICP正常 14184.03±22.18129.76±16.95 ICP增高 36300.45±26.69188.77±19.51 t 3.7693.661 P＜0.05 ＜0.05

表2 觀察組中ONSD結(jié)果對比（±s） 單位：mm

表2 觀察組中ONSD結(jié)果對比（±s） 單位：mm

觀察組劃分 眼數(shù) 治療前 治療后ICP正常 144.39±0.074.04±0.04 ICP增高 364.88±0.104.39±0.05 t 3.5063.584 P＜0.05 ＜0.05

ICP升高人群與ICP正常人群的ONSD數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計學意義，而ICP正常人群與對照組的ONSD數(shù)據(jù)對比差異也具有統(tǒng)計學意義（t=58.719，P＜0.05）。具體內(nèi)容見下表3所示。

表3 治療前觀察組和對照組的ONSD與ICP結(jié)果對比（±s）

表3 治療前觀察組和對照組的ONSD與ICP結(jié)果對比（±s）

組別 眼數(shù) ICP/mmH2O ONSD/mm觀察組（ICP升高） 36300.45±26.695.20±0.08觀察組（ICP正常） 14184.03±22.184.39±0.07對照組 40 - 3.54±0.04

3 討論

當前對于ICP診斷的“金標準”是有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)，例如腦室內(nèi)壓力測定可以相對準確地表現(xiàn)出患者的顱內(nèi)壓情況，但由于該方法是有創(chuàng)技術(shù)，患者可能會因此產(chǎn)生感染或出血[5]。超聲測量眼球后方ONSD值作為一種非常有效的無創(chuàng)簡單檢查方法，受到臨床的廣泛應(yīng)用，而超聲測量ONSD對ICP進行評估本質(zhì)上是基于解剖結(jié)構(gòu)的特點進行的檢查工作，目的在于證實兩者之間存在相關(guān)性。對于顱內(nèi)壓患者而言，通過超聲測量方法能夠直接在床邊進行各項檢查工作，且ONSD的影響因素并不突出，借助超聲曲面重建技術(shù)對視神經(jīng)進行三維重建后也能獲得相對準確的結(jié)果[6]。

從本次研究的數(shù)據(jù)結(jié)果來看，ICP和ONSD之間存在顯著的相關(guān)性，說明高頻超聲在測量結(jié)果方面可以體現(xiàn)出ICP的水平，從而評估患者的顱內(nèi)壓情況，幫助臨床進行動態(tài)監(jiān)測，并根據(jù)患者的動態(tài)變化情況及時有效指導(dǎo)醫(yī)生進行用藥和護理人員的臨床干預(yù)措施。我們通過這些數(shù)據(jù)分析的結(jié)果，可以總結(jié)出神經(jīng)鞘直徑預(yù)測顱內(nèi)壓增高的發(fā)展趨勢，并制定床旁超聲測定技術(shù)診斷常規(guī)方案開創(chuàng)一系列更加安全的技術(shù)方法之后，也可降低患者的住院費用，減少手術(shù)后的不良反應(yīng)。

綜上所述，高頻超聲測定ONSD是一種穩(wěn)定而安全的無創(chuàng)方法，具有較高的準確率和臨床推廣價值。