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    腭裂裂隙寬度與Sommerlad-Furlow法修復(fù)腭裂術(shù)后腭瘺發(fā)生率的關(guān)聯(lián)研究

    2021-11-11 09:13:34吳敏李承浩李揚龔彩霞石冰
    國際口腔醫(yī)學(xué)雜志 2021年6期
    關(guān)鍵詞:硬腭腭裂后緣

    吳敏 李承浩 李揚 龔彩霞 石冰

    口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科 成都610041

    腭裂術(shù)后腭瘺是唇腭裂外科醫(yī)生較為關(guān)注的問題,腭瘺的臨床表現(xiàn)為從牙槽突至懸雍垂某一結(jié)構(gòu)區(qū)域遺留口—鼻腔貫通的組織缺損。腭瘺可導(dǎo)致患者鼻漏氣、構(gòu)音障礙、聽力受損以及食物返流[1]。導(dǎo)致腭瘺發(fā)生的原因在既往的報道中主要集中于手術(shù)年齡、外科醫(yī)生的經(jīng)驗、裂隙的類型。然而,這些因素與腭瘺的發(fā)生并無確切的一一對應(yīng)關(guān)系[2]。目前,唇腭裂學(xué)術(shù)界為了關(guān)閉裂隙,減少術(shù)后腭瘺,普遍采用松弛切口技術(shù),但據(jù)文獻(xiàn)[3-4]報道,腭裂整復(fù)術(shù)中做了松弛切口的患者腭瘺率為0~11.8%,因此,松弛切口并不能完全避免腭裂術(shù)后發(fā)生腭瘺。Sommerlad-Furlow法(簡稱SF法)修復(fù)腭裂術(shù)結(jié)合了Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)和Furlow反向雙“Z”軟腭成形術(shù)的優(yōu)點,充分利用患者有限的軟組織,在不做松弛切口的前提下盡量延長其軟腭長度及軟腭功能長度,最終達(dá)到既保障患者腭裂整復(fù)術(shù)后的上頜骨生長發(fā)育,又提高其語音效果的目的[5]。這對于患者術(shù)后即刻的恢復(fù)和長遠(yuǎn)的面型容貌及語音均有所幫助。

    本文旨在研究腭裂裂隙寬度與術(shù)后腭瘺之間的相關(guān)性,以期為臨床提供相應(yīng)的參考依據(jù)。

    1 材料和方法

    1.1 研究對象

    對四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科2017年4月—2018年12月373例8~18月齡行SF一期腭裂硬腭無松弛切口術(shù)后患者的傷口進(jìn)行觀察,半年后隨訪,查看患者的腭瘺率,對其數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析。

    納入標(biāo)準(zhǔn):1)擁有完整的測量數(shù)據(jù);2)排除綜合征性唇腭裂患者;3)所有患者均采用SF腭裂整復(fù)術(shù)[3]。

    1.2 研究方法

    1)傷口愈合情況:分別于術(shù)后3、14 d,1、2、3、6個月由同一位專科護士觀察患者的傷口情況,并拍攝腭部照片,記錄傷口愈合情況及腭瘺發(fā)生的部位。2)根據(jù)測量的數(shù)據(jù),將本研究組的腭裂軟硬腭的最寬處寬度分為4組:<5 mm裂隙寬度的患者18例,5~10 mm裂隙寬度的患者204例,10~15 mm裂隙寬度的患者137例,>15 mm裂隙寬度的患者14例。3)本研究使用直接測量法,測量所有患者腭裂軟硬腭的最寬處寬度,以評估每位患者的腭裂畸形程度和裂隙封閉的難度?;颊呗樽砗?,以亞甲藍(lán)進(jìn)行標(biāo)記定位,用調(diào)距圓規(guī)和鋼板尺進(jìn)行測量。測量項目為腭裂軟硬腭的最寬處寬度[6-7]。腭裂軟硬腭的最寬處寬度:選擇硬軟腭交界處的裂隙寬度[8]為代表,取兩側(cè)裂隙緣、口腔層與鼻腔層的中點為標(biāo)志點,以調(diào)距圓規(guī)調(diào)節(jié)雙腳置于兩側(cè)標(biāo)志點處,使圓規(guī)雙腳間距等同于硬腭裂隙水平寬度后,以鋼板尺測量圓規(guī)雙腳間距。4)上頜結(jié)節(jié)后緣平面寬度:選擇上頜結(jié)節(jié)最后緣為標(biāo)志點,以調(diào)距圓規(guī)調(diào)節(jié)雙腳置于患者雙側(cè)上頜結(jié)節(jié)后緣標(biāo)志點處,使圓規(guī)雙腳間距等同于上頜結(jié)節(jié)后緣直線平面距離后,以鋼板尺測量圓規(guī)雙腳間距。5)手術(shù)醫(yī)生資歷:正高級職稱(教授、主任醫(yī)師)、副高級職稱(副教授、副主任醫(yī)師)、中級職稱(主治醫(yī)師)。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

    本研究所有的測量項目均由手術(shù)主刀醫(yī)生和第一助手分別測量,取其平均值進(jìn)行分析。

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行卡方檢驗。檢驗對痊愈組和腭瘺組在性別、年齡、手術(shù)醫(yī)生、硬腭裂隙寬度分組的構(gòu)成比、軟硬腭的最寬處裂隙寬度占上頜結(jié)節(jié)后緣平面寬度的占比差異。再經(jīng)過卡方檢驗,篩選出4個要素(性別、手術(shù)醫(yī)生、硬腭裂隙寬度分組、軟硬腭的最寬處裂隙寬度占上頜結(jié)節(jié)后緣平面寬度的占比)納入多因素分析,P<0.05記為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。軟硬腭的最寬處裂隙寬度占上頜結(jié)節(jié)后緣平面寬度的占比不服從正態(tài)分布的計量資料,用中位數(shù)和四分位數(shù)表示。

    2 結(jié)果

    2.1 腭裂患兒的一般情況

    373例研究對象中,男性164例,腭瘺14例,女性209例,腭瘺9例;≤1歲的310例,腭瘺18例,>1歲的63例,腭瘺5例;正高級職稱術(shù)者69例,腭瘺8例,副高級職稱術(shù)者237例,腭瘺11例,中級職稱術(shù)者67例,腭瘺4例;裂隙寬度分組里<5 mm患者18例,0例腭瘺,5~10 mm患者204例,9例腭瘺,10~15 mm患者137例,11例腭瘺,>15 mm患者14例,3例腭瘺。發(fā)生腭瘺的患者有23例,占患者總數(shù)的6%。

    2.2 瘺孔患者的觀測指標(biāo)

    23例腭瘺發(fā)生的部位:硬腭區(qū)域15例(65%),牙槽近硬腭3例(13%),硬軟腭交界3例(13%),軟腭2例(9%)(P<0.05)。

    2.3 單因素分析

    采用卡方檢驗對痊愈組和腭瘺組在性別、年齡、手術(shù)醫(yī)生、硬腭裂隙寬度的構(gòu)成比和軟硬腭的最寬處裂隙寬度占上頜結(jié)節(jié)后緣平面寬度的占比進(jìn)行對比,結(jié)果2組患者的性別、硬腭裂隙寬度構(gòu)成比和軟硬腭的最寬處裂隙寬度占上頜結(jié)節(jié)后緣平面寬度的占比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    2.4 多因素分析

    單因素分析的結(jié)果顯示手術(shù)醫(yī)生的顯著性為0.107,亦有可能為影響因素,因此將性別、手術(shù)醫(yī)生、硬腭裂隙寬度和軟硬腭的最寬處裂隙寬度占上頜結(jié)節(jié)后緣平面寬度的占比納入多因素分析,結(jié)果術(shù)后腭瘺與腭裂裂隙寬度和軟硬腭的最寬處裂隙寬度占上頜結(jié)節(jié)后緣平面寬度相關(guān)(P<0.05),硬腭裂隙寬度和軟硬腭的最寬處裂隙寬度占上頜結(jié)節(jié)后緣平面寬度是術(shù)后腭瘺的危險因素(表1)。

    表1 不同腭裂裂隙寬度的腭瘺率Tab 1 The incidence of fistula formation in different cleft-width groups

    3 討論

    現(xiàn)在,腭裂仍然是最具挑戰(zhàn)之一的整形外科手術(shù)。腭裂的治療是為了達(dá)到正常的言語功能,在不增加頜面部生長干擾的情況下盡量減少聽力損失和中耳并發(fā)癥的腭裂修復(fù)術(shù)[1,9]。腭瘺的發(fā)生明顯損害了這些目標(biāo)。查閱既往的研究[10-20],針對腭裂術(shù)后腭瘺、硬腭裂隙寬度的研究較少,腭裂術(shù)后腭瘺的研究主要集中在手術(shù)年齡、外科醫(yī)生經(jīng)驗、手術(shù)方式、裂隙的類型和嚴(yán)重程度,國際上報道的瘺孔發(fā)生率高低不一,為0%~76%。

    腭裂整復(fù)術(shù)中,裂隙越寬的患者存在明顯的手術(shù)難度,特別對于組織量少、裂隙寬的患者尤為棘手,如何不做硬腭松弛切口而在張力較小的情況下關(guān)閉腭裂裂隙,是唇腭裂外科醫(yī)生一直努力的方向。2017年,石冰教授建立了在做鼻咽旁松弛切口的基礎(chǔ)上,將Sommerlad法與Furlow法相關(guān)技術(shù)結(jié)合應(yīng)用,修復(fù)腭裂的SF法,自臨床應(yīng)用以來,明顯減少了腭裂修復(fù)術(shù)中做硬腭松弛切口的概率。但是否會增加腭裂術(shù)后腭瘺的發(fā)生率,成為許多術(shù)者關(guān)注的焦點之一。

    目前,公認(rèn)的腭瘺發(fā)生率為3%~5%,這是大多數(shù)外科醫(yī)生所預(yù)期的。本研究專門納入了腭裂未做硬腭松弛切口的病例,隨訪時間為術(shù)后6個月,與臨床其他研究相比,SF法腭裂修復(fù)術(shù)式并未增加腭瘺率。早期的腭裂術(shù)后裂開和腭瘺形成主要是由于張力下閉合、分層閉合失敗、術(shù)后出血或感染等因素造成[1,21]。本研究的主要目的是發(fā)現(xiàn)實際的腭裂裂隙程度與腭瘺形成率之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示:腭裂患者的裂隙寬度主要集中在5~10 mm和10~15 mm,腭瘺率分別為4%和8%,從這2組數(shù)據(jù)中可以看出,裂隙越寬的患者腭瘺率更高,和術(shù)后傷口張力更大有關(guān)。有文獻(xiàn)[22]顯示:腭裂裂隙寬度大于15 mm,腭瘺率會明顯升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究也證實了大于15 mm的腭裂裂隙寬度腭瘺率最高(21%),同時加入了軟硬腭的最寬處裂隙寬度/上頜結(jié)節(jié)后緣平面寬度的占比研究,也證實了術(shù)后痊愈與軟硬腭的最寬處裂隙寬度/上頜結(jié)節(jié)后緣平面寬度相對變化呈負(fù)相關(guān),即相對變化小的更容易痊愈。由此可見,腭裂術(shù)后發(fā)生腭瘺與腭裂軟硬裂隙寬度和軟硬腭的最寬處裂隙寬度/上頜結(jié)節(jié)后緣平面寬度有直接關(guān)聯(lián),雖然裂隙越寬的患者風(fēng)險越高,但是患者未做硬腭松弛切口,為再次修復(fù)腭瘺保留了較好的組織條件。此外,對于腭裂硬腭裂隙寬度大于15 mm、組織量偏少的患者可酌情考慮做硬腭松弛切口,減少腭瘺的發(fā)生。

    綜上所述,SF法腭裂修復(fù)技術(shù)可以減少患者術(shù)后恢復(fù)的痛苦,減輕術(shù)后瘢痕,恢復(fù)腭咽功能。本研究的患者在硬腭未做松弛切口的基礎(chǔ)上,腭瘺發(fā)生率并未明顯增加,給臨床醫(yī)生術(shù)前手術(shù)設(shè)計方案提供新的參考。

    利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。

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