外傷年輕恒牙的牙髓狀態(tài)判斷及治療選擇

郜慧慧 鄧淑麗 何新敏 胡濟(jì)安

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院口腔系 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科浙江省口腔生物醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 杭州310006；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科 浙江省口腔生物醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 杭州310006

牙外傷是常見的口腔科急癥之一，臨床好發(fā)于青少年，是僅次于齲病造成兒童牙齒缺損或缺失的第二大疾病[1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、交通工具多樣化，青少年因戶外運(yùn)動(dòng)增加且自我保護(hù)意識(shí)薄弱，其牙外傷的發(fā)生呈上升趨勢(shì)[2]。男孩牙外傷發(fā)生率約為女孩的2倍[3]。恒牙外傷好發(fā)年齡為8～10歲，以切牙多見，上頜切牙高于下頜切牙，其中，又以上頜中切牙外傷率最高[1]。

年輕恒牙臨床牙冠低，牙根尚未發(fā)育完全，表現(xiàn)為根尖孔開放呈喇叭口狀，牙根短小，冠根比失調(diào)；牙周膜及牙槽骨組織疏松，且牙周膜面積較成熟恒牙小，牙周膜與牙槽骨之間的結(jié)合不夠緊密，相對(duì)固位力差。這些解剖特點(diǎn)使得其在受到外力撞擊時(shí)發(fā)生冠折和脫位性損傷的概率大。然而，年輕恒牙因髓腔寬大、牙髓組織豐富、根尖孔粗大、血供充足等特點(diǎn)一旦外傷后牙髓組織出現(xiàn)炎癥，其炎性產(chǎn)物可通過粗大的根尖孔被運(yùn)輸出去并能及時(shí)修復(fù)再生受損的牙髓組織，這就為外傷年輕恒牙其活髓保存治療（vital pulp therapy，VPT）提供了良好的生理學(xué)基礎(chǔ)。因此，年輕恒牙外傷后需盡可能保存活髓，正確判斷牙髓狀態(tài)，謹(jǐn)慎選擇恰當(dāng)?shù)难浪柚委煼绞剑龠M(jìn)牙根的繼續(xù)發(fā)育。

本文就年輕恒牙外傷后的不同牙髓狀態(tài)及其相應(yīng)VPT方法進(jìn)行闡述。

1 年輕恒牙外傷后的牙髓損傷及狀態(tài)判斷

1.1 年輕恒牙外傷后牙髓損傷的特點(diǎn)

牙外傷分為牙體硬組織損傷、牙髓損傷及牙周組織損傷。牙髓是一種高度特殊的疏松結(jié)締組織，所有類型的外傷均會(huì)造成牙髓組織損傷，引起牙髓組織做出相應(yīng)的反應(yīng)，包括牙髓存活（pulp survival）、牙髓慢性炎癥（chronic pulp inflammation）、牙髓壞死（pulp necrosis）、牙髓閉鎖（pulp canal obliteration）[4]。

牙髓存活是外傷后最理想的牙髓反應(yīng)。當(dāng)年輕恒牙受輕度外傷發(fā)生釉質(zhì)折斷或者小范圍的簡(jiǎn)單冠折，可引起牙髓組織輕度局限性炎癥反應(yīng)，溶解或硬化暴露的牙本質(zhì)小管；冠折至深層牙本質(zhì)暴露時(shí)，可刺激存活的成牙本質(zhì)細(xì)胞，誘導(dǎo)局部牙本質(zhì)小管分泌牙本質(zhì)基質(zhì)，形成反應(yīng)性或前期牙本質(zhì)[5]。當(dāng)外傷致成牙本質(zhì)細(xì)胞死亡時(shí)，牙髓或血管旁間充質(zhì)干細(xì)胞定向分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞形成修復(fù)性牙本質(zhì)。移位性損傷或根折時(shí)根尖血管的扭曲斷裂可導(dǎo)致牙髓血運(yùn)部分或全部中斷，未發(fā)生細(xì)菌感染且根尖孔直徑大于1 mm時(shí)，可發(fā)生牙髓血管的再灌注[6]。

Taschieri等[7]報(bào)道：每1 mm2牙本質(zhì)可以暴露15 000～45 000個(gè)牙本質(zhì)小管。冠折累及牙本質(zhì)深層時(shí)，細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物、溫度等會(huì)通過暴露的牙本質(zhì)小管對(duì)牙髓造成刺激，引起牙髓慢性炎癥。外傷露髓后的牙髓暴露時(shí)間影響牙髓炎癥的進(jìn)展，牙髓暴露于口腔1.5 h內(nèi)可出現(xiàn)淺表的炎癥反應(yīng)，暴露超過24 h可認(rèn)為整個(gè)冠部牙髓組織感染，并逐漸向根方擴(kuò)散，超過72 h可致全部牙髓組織壞死[8]。若外傷后未及時(shí)處理，將導(dǎo)致近髓處或者暴露的牙髓出現(xiàn)局部肉芽組織增生，細(xì)菌及毒性產(chǎn)物可引起深部牙髓組織的慢性炎癥。因此，對(duì)于外傷年輕恒牙來說應(yīng)及時(shí)去除炎癥牙髓組織，保存健康牙髓，避免炎癥進(jìn)一步進(jìn)展，出現(xiàn)牙髓壞死及根尖周炎等嚴(yán)重后果。

牙髓壞死通常發(fā)生在外傷后的3～4個(gè)月[9]。研究[10-11]表明：未成熟患牙外傷后牙髓壞死率低于成熟恒牙，患者年齡每增加1歲，其外傷牙牙髓壞死率增加1.2倍。一般認(rèn)為，根尖孔直徑大于1 mm，牙髓再生更為常見，而小于0.3 mm時(shí)不常見[12]。牙外傷類型與牙髓壞死率之間存在密切關(guān)系，年輕恒牙脫位性損傷中牙髓壞死率由小到大依次是：牙震蕩、半脫位、全脫位、側(cè)方脫位、嵌入性脫位[13]。無菌性牙髓壞死可持續(xù)數(shù)年并對(duì)根尖周組織不產(chǎn)生影響，有菌性牙髓壞死則可導(dǎo)致牙根內(nèi)吸收及根尖周組織的感染發(fā)生。

外傷后發(fā)生牙髓閉鎖通常是外傷致牙髓組織中支配成牙本質(zhì)細(xì)胞分泌的交感神經(jīng)受到影響，造成成牙本質(zhì)細(xì)胞過度活躍的結(jié)果[14]。年輕恒牙因根尖孔開放，外傷后不同來源的前體細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞可通過根尖孔進(jìn)入根管導(dǎo)致牙髓閉鎖，發(fā)生率高于成熟恒牙[15]。

1.2 年輕恒牙外傷后牙髓狀態(tài)的判斷

為了盡可能保存健康牙髓組織，年輕恒牙在行牙髓治療前應(yīng)準(zhǔn)確地判斷牙髓及根尖周組織的狀態(tài)。目前，雖有大量學(xué)者對(duì)于外傷年輕恒牙牙髓狀態(tài)的診斷進(jìn)行了研究，但仍然沒有明確的診斷規(guī)范。除了詳細(xì)的病史詢問，仔細(xì)的臨床檢查及影像學(xué)檢查之外，牙髓活力的評(píng)估（電活力測(cè)試、溫度測(cè)試）在年輕恒牙中的應(yīng)用是有限的。近些年來，一些新的牙髓活力判斷方法也相繼被提出，為臨床提供了補(bǔ)充。

外傷后患牙可出現(xiàn)短暫或永久性的牙髓休克，即牙髓組織中的血管雖保持完整，但不會(huì)對(duì)牙髓測(cè)試做出反應(yīng)。對(duì)脫位性年輕恒牙牙髓活力的研究[16]發(fā)現(xiàn)：外傷后2～6周內(nèi)90%患牙的牙髓活力測(cè)試為陰性，3個(gè)月后牙髓活力開始恢復(fù)且超過50%患牙牙髓活力測(cè)試表現(xiàn)為陽性，6個(gè)月后可達(dá)到75%。激光多普勒血流測(cè)定（laser Doppler flowmetry，LDF）是一種非侵入性的可以直接記錄患牙血流情況的方法，其對(duì)牙髓狀態(tài)判斷更加準(zhǔn)確。LDF可在年輕恒牙外傷后2～3周就對(duì)患牙牙髓活力進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)年輕恒牙外傷3個(gè)月后可出現(xiàn)血流量增多，牙髓恢復(fù)現(xiàn)象，其在診斷外傷年輕恒牙牙髓活力方面更為有效，并能在早期階段判斷其治愈的潛能[16]。盡管LDF在評(píng)估外傷患牙牙髓活力方面具有更高的敏感性和特異性，但仍需日后更多的研究及數(shù)據(jù)的支持[17]。

脈搏血氧測(cè)定法（pulse oximetry，PO）是一種無創(chuàng)用以顯示血液循環(huán)血氧飽和度的方法。近些年來也被用于判斷年輕恒牙牙髓活力狀態(tài)[18]。Caldeira等[19]對(duì)59顆冷診測(cè)試無反應(yīng)的側(cè)方脫位患牙使用PO測(cè)定牙髓活力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：其對(duì)外傷后冷診測(cè)試不敏感且沒有發(fā)生牙髓壞死的外傷患牙評(píng)估效果顯著。PO是診斷不同牙髓病變的有效方法，特別是對(duì)牙髓壞死的診斷相較于冷診測(cè)試更加準(zhǔn)確[20]。

值得注意的是，對(duì)于年輕恒牙，單獨(dú)的牙髓感覺喪失、牙冠變色、根尖周組織低密度影，并不足以診斷牙髓壞死。因?yàn)樵谘浪柰耆珘乃乐?，一些引起骨吸收的化學(xué)介質(zhì)、蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物可跨越剩余的健康牙髓組織引起根尖周病變[21]。因此，患牙需同時(shí)具備牙髓感覺喪失且有牙冠變色或根尖周低密度影中的1項(xiàng)時(shí)才能診斷為牙髓壞死[22]。

2 年輕恒牙的VPT

年輕恒牙牙髓組織中存在著來源豐富的干細(xì)胞，其中，牙髓干細(xì)胞（dental pulp stem cell，DPSC）具有優(yōu)越的再生及修復(fù)潛能，近些年來的研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)細(xì)菌侵入牙髓組織時(shí)，釋放的毒性產(chǎn)物構(gòu)成的炎性微環(huán)境可改變DPSC的生物學(xué)特性。有報(bào)道[23]顯示：一定程度的炎性刺激促進(jìn)DPSC的增殖和分化，炎性狀態(tài)下DPSC具有更強(qiáng)的成骨性，這種效應(yīng)是隨著年齡的增長(zhǎng)而下降。自體炎性DPSC在牙周病骨缺損患者中實(shí)現(xiàn)了新骨再生，體現(xiàn)了其干性及多向分化的潛能[24]。因此，年輕恒牙炎性牙髓組織修復(fù)及再生的潛能較成熟恒牙大，這也為其活髓保存提供了生物學(xué)基礎(chǔ)。

年輕恒牙VPT是盡可能保存健康牙髓組織，促進(jìn)患牙牙根繼續(xù)發(fā)育的治療方法[25]。作為臨床醫(yī)生，對(duì)外傷后牙髓壞死高風(fēng)險(xiǎn)的年輕恒牙應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期科學(xué)的牙髓治療，選擇正確維持患牙牙髓活力的治療方法。外傷年輕恒牙常采用的VPT有直接蓋髓術(shù)（direct pulp capping，DPC）、間接蓋髓術(shù)（indirect pulp capping，IPC）、牙髓切斷術(shù)（pulpotomy）（部分冠髓切斷術(shù)、全冠髓切斷術(shù)、部分根髓切斷術(shù)）、根尖處活性組織的保存（牙髓再生治療）。

2.1 IPC

冠折近髓且患牙牙髓狀態(tài)正?；蛱幱诳蓮?fù)性牙髓炎時(shí)可考慮行IPC。外傷后需要對(duì)暴露的牙本質(zhì)行嚴(yán)密的封閉治療，防止細(xì)菌可通過暴露的牙本質(zhì)小管侵入髓腔引發(fā)炎癥。過去認(rèn)為可對(duì)簡(jiǎn)單冠折患牙行IPC以保護(hù)牙髓組織，因蓋髓材料的使用會(huì)影響樹脂基質(zhì)的粘接強(qiáng)度及密閉性，現(xiàn)有學(xué)者[26]認(rèn)為簡(jiǎn)單冠折行IPC是沒有必要的，封閉牙本質(zhì)小管后行冠方嚴(yán)密充填即可。

2.2 DPC

DPC指牙髓暴露后將蓋髓劑直接覆蓋于牙髓創(chuàng)面以誘導(dǎo)修復(fù)性牙本質(zhì)的形成[27]。發(fā)生復(fù)雜型冠折及冠根折的患牙，牙髓直接暴露于口腔有菌環(huán)境中，隨著暴露時(shí)間的延長(zhǎng)發(fā)生牙髓感染及壞死的概率增加。建議滿足以下條件的外傷年輕恒牙行DPC：1）點(diǎn)狀露髓（直徑小于0.5 mm）且外傷時(shí)間短[28]；2）露髓孔表面無明顯污染；3）影像學(xué)檢查無明顯異常，有學(xué)者[29]討論了年齡、性別、牙位、露髓面積及數(shù)量、出血情況等因素對(duì)DPC成功率的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡小、露髓面積小、出血少的患牙治療成功率高。

氫氧化鈣（calcium hydroxide）曾被認(rèn)為是直接及間接蓋髓治療的金標(biāo)準(zhǔn)材料，但長(zhǎng)期的研究發(fā)現(xiàn)其存在機(jī)械性能差、封閉性差、易降解、接觸下方牙髓組織壞死等缺點(diǎn)已不作為首選的蓋髓材料[30]。近些年來，無機(jī)三氧化物聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）因成功率更高、溶解度更低，覆蓋下方牙髓組織炎癥更小，誘導(dǎo)硬組織的形成更加有序、均質(zhì)，逐漸代替氫氧化鈣應(yīng)用于IPC/DPC中。雖然MTA被證實(shí)有良好的臨床療效，但其存在臨床操作性差、硬固時(shí)間長(zhǎng)、牙齒變色等問題，所以，一些新的蓋髓材料也相繼被開發(fā)。研究顯示：Biodentine和iRoot BP類均可用于DPC。Biodentine是一種新型的硅酸鈣類牙本質(zhì)替代材料，與MTA的生物相溶性相當(dāng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[31]表明：Biodentine誘導(dǎo)形成的牙本質(zhì)橋厚度高于MTA，同時(shí)，Biodentine還可促進(jìn)人牙髓細(xì)胞釋放轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（transforming growth factorβ1），促進(jìn)牙髓細(xì)胞的礦化，并能滲透進(jìn)牙本質(zhì)小管內(nèi)，在牙本質(zhì)表面形成一層鈣化膜，起到良好的封閉效果。但Biodentine的X線阻射性低于MTA，隨者時(shí)間的延長(zhǎng)其顯影性逐漸降低[32]。新型納米生物陶瓷材料iRoot BP具有良好的生物相溶性，能促進(jìn)人DPSC的增殖、黏附及分化能力，促進(jìn)牙本質(zhì)橋的形成[33]。Biodentine及iRoot BP在色彩穩(wěn)定性方面較MTA更適用于前牙美學(xué)區(qū)域的病例。

2.3 牙髓切斷術(shù)

Cvek[34]提出牙髓切斷術(shù)的概念，即去除足夠的冠方壞死牙髓組織，在剩余健康牙髓上方置蓋髓劑，最終行嚴(yán)密的冠方封閉以保存活髓。外傷露髓年輕恒牙推薦采用牙髓切斷，術(shù)中通過觀察牙髓是否成形、顏色、出血情況（一般5～10 min停止）決定切除炎癥牙髓組織的多少。有學(xué)者[35]認(rèn)為：當(dāng)冠折露髓孔處的出血不可控制時(shí)，不宜采取DPC，建議采取部分冠髓切斷術(shù)，雖然這2種技術(shù)對(duì)牙髓組織造成的損傷都相對(duì)較小，但部分冠髓切斷術(shù)減少了術(shù)中及術(shù)后牙髓感染的可能性，提高了活髓保存概率。牙髓出血量能反映其炎癥程度，出血量的增加表明其發(fā)生不可復(fù)性牙髓炎的概率升高[36]。根據(jù)牙髓切除范圍可分為：部分冠髓切斷術(shù)、全冠髓切斷術(shù)、部分根髓切斷術(shù)[37]。但牙髓炎癥向深部的擴(kuò)展及臨床操作的復(fù)雜性降低了患牙術(shù)后的成功率，這也與根髓較冠髓纖維成分多、細(xì)胞成分少、組織愈合能力差有關(guān)[38]。臨床中，常采用高速無菌球鉆或鋒利的手用挖匙去除冠方炎癥牙髓。此外，激光因其特有的優(yōu)點(diǎn)而被推薦使用：1）產(chǎn)熱少，對(duì)牙髓組織損傷相對(duì)較少[39]；2）對(duì)暴露的牙髓組織起到消毒、殺菌的作用[40]；3）溶解玷污層及牙本質(zhì)碎屑，同時(shí)開放牙本質(zhì)小管[41]。牙髓切斷術(shù)中常用的激光有二氧化碳、Nd：YAG、Er及二極管激光等[42]。

2.4 根尖活組織的保存及再生治療

瞬間的暴力沖擊對(duì)根尖區(qū)的血管造成直接損傷，導(dǎo)致牙髓供血障礙；治療過程中牙髓狀態(tài)判斷錯(cuò)誤，適應(yīng)癥選擇不當(dāng)；細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物侵入牙本質(zhì)小管等因素均可造成患牙牙髓壞死及根尖周病變的發(fā)生。此時(shí)，年輕恒牙發(fā)生牙髓壞死及開放的根尖孔周圍可留存部分活性牙髓組織、根尖周牙乳頭干細(xì)胞、Hertwig’s上皮根鞘等，通過徹底的根管消毒，可促進(jìn)活組織的增殖并誘導(dǎo)牙根的繼續(xù)發(fā)育[43]。

2.4.1 根尖誘導(dǎo)成形術(shù)及根尖屏障術(shù) 根尖誘導(dǎo)成形術(shù)作為年輕恒牙根尖周病變的傳統(tǒng)治療方法，其主要采用氫氧化鈣類制劑促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育，待根尖封閉后行常規(guī)根管治療。目前，感染的控制、誘導(dǎo)劑的使用及手術(shù)方法的改進(jìn)使得根尖誘導(dǎo)成形術(shù)更加完善，使其成為年輕恒牙根尖周病的主要治療方法之一[44]。滿足以下條件時(shí)推薦采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)：1）外傷致冠部硬組織大部分缺損，日后需樁冠修復(fù)[45]；2）根尖孔直徑0.5～1.0 mm，牙根有足夠的根管壁厚度及長(zhǎng)度[46]。傳統(tǒng)的根尖誘導(dǎo)中采用氫氧化鈣類制劑，其作用時(shí)間僅持續(xù)2周左右，頻繁的換藥增加了患者就診次數(shù)及根管內(nèi)再感染的風(fēng)險(xiǎn)，且長(zhǎng)期氫氧化鈣封藥對(duì)根尖干細(xì)胞存在毒性作用[47]。組織學(xué)研究[48]發(fā)現(xiàn)：氫氧化鈣誘導(dǎo)所形成的根尖鈣化屏障具有不確定性。近些年來，生物陶瓷材料因優(yōu)良的密閉性、生物相容性及誘導(dǎo)成骨性等特點(diǎn)，逐漸取代氫氧化鈣類材料應(yīng)用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)中[49]。但生物陶瓷類材料在根管中的占位限制了根管壁增厚，在一項(xiàng)關(guān)于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)與牙髓血運(yùn)重建術(shù)的臨床對(duì)比研究[50]中發(fā)現(xiàn)：氫氧化鈣及MTA根尖誘導(dǎo)成形術(shù)在牙根寬度及長(zhǎng)度發(fā)育中存在不足，根尖誘導(dǎo)成型術(shù)后過薄的根管壁增加了日后患牙牙折的風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)患牙牙根發(fā)育接近完成，根尖孔直徑＜0.5 mm；或經(jīng)過牙髓血運(yùn)重建術(shù)及根尖誘導(dǎo)成形術(shù)后未形成明顯根尖止點(diǎn)者推薦采用根尖屏障術(shù)。根尖屏障術(shù)是指在根尖尚未發(fā)育完成的患牙中，使用良好的根尖封閉材料封閉根尖形成人工屏障的技術(shù)。目前，MTA是根尖封閉最常用的材料之一，隨著生物陶瓷類材料的發(fā)展，iRoot BP、Biodentine等也被用于根尖屏障術(shù)中[51]。根尖屏障技術(shù)雖然縮短了臨床治療療程，但臨床研究發(fā)現(xiàn)其并不能有效地誘導(dǎo)牙根繼續(xù)發(fā)育[52]?？傮w來說，根尖誘導(dǎo)成形術(shù)及根尖屏障術(shù)對(duì)發(fā)育越成熟的患牙療效越好，對(duì)牙根發(fā)育影響也越小[53]。

2.4.2 牙髓血運(yùn)重建術(shù) 牙髓血運(yùn)重建術(shù)是對(duì)感染根管進(jìn)行充分的消毒及化學(xué)預(yù)備后，利用根尖出血或自體靜脈血形成的天然血凝塊支架及根管內(nèi)存在的生長(zhǎng)因子，誘導(dǎo)根尖殘存的活性牙髓或根尖牙乳頭干細(xì)胞定向分化，促進(jìn)牙髓再生，誘導(dǎo)牙根繼續(xù)發(fā)育的方法。牙髓血運(yùn)重建術(shù)也是目前唯一應(yīng)用于臨床的牙髓再生治療的方法[54]。2001年，Iwaya等[55]提出“牙髓血運(yùn)重建術(shù)”的概念，通過牙髓活力測(cè)試陽性，影像學(xué)上根管的繼續(xù)發(fā)育等結(jié)果證實(shí)了牙髓血運(yùn)重建術(shù)的理論可行性。美國牙髓病協(xié)會(huì)（American Association of Endodontists，AAE）及歐洲牙髓病學(xué)會(huì)（European Society of Endodontology，ESE）推薦的牙髓血運(yùn)重建的基本流程包括根管清理沖洗、根管內(nèi)封藥、刺破根尖出血和冠方嚴(yán)密充填。

發(fā)生牙髓壞死或根尖周病變的外傷年輕恒牙擬行牙髓血運(yùn)重建術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮以下幾方面。1）牙根發(fā)育達(dá)根長(zhǎng)2/3以下，優(yōu)先考慮血運(yùn)重建術(shù)[56]。2）根尖孔直徑＞1.0 mm時(shí)，其牙根發(fā)育潛力更大。對(duì)比齲壞及發(fā)育畸形，外傷年輕恒牙的嚴(yán)重根尖周病變行牙髓血運(yùn)重建后的效果稍差，牙根的發(fā)育受外傷類型及嚴(yán)重程度的影響，往往很難預(yù)測(cè)。外傷可對(duì)根尖牙乳頭及上皮根鞘等組織造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷，啟動(dòng)牙根外吸收，隨著病程的延長(zhǎng)，發(fā)生炎癥性牙根外吸收的可能性增加，尤其是全脫位及嵌入性脫位患牙其發(fā)生牙根外吸收的概率相對(duì)較高[57]。2015年，Santiago等[58]報(bào)道了牙髓血運(yùn)重建術(shù)用于治療外傷年輕恒牙出現(xiàn)炎癥性牙根外吸收的有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：患牙牙根吸收停止，牙根表面出現(xiàn)了鈣化物的沉積，牙根繼續(xù)發(fā)育。隨后，相繼有不同外傷類型（全脫位、水平型根折、嵌入性脫位等）的年輕恒牙發(fā)生嚴(yán)重的牙髓壞死及根尖周病變后出現(xiàn)炎癥性牙根外吸收采用牙髓血運(yùn)重建術(shù)的臨床病例報(bào)道，均取得了一定的臨床效果[59-60]。牙髓再生治療可作為年輕恒牙外傷后因嚴(yán)重的牙髓壞死或根尖周病出現(xiàn)的炎癥性牙根外吸收的治療方法，然而病例報(bào)道并不能作為疾病治療的依據(jù)，因此，還需要更多的臨床試驗(yàn)來證明其有效性。

3 總結(jié)

多因素的影響下，年輕恒牙外傷頻率逐年增加。年輕恒牙因其解剖特點(diǎn)：牙根尚未發(fā)育完全，無根尖止點(diǎn)和正常的根管錐度，相互平行的根管側(cè)壁，為根管預(yù)備及充填帶來了巨大挑戰(zhàn)，冠根比不協(xié)調(diào)的問題增加了日后牙折的風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床中牙髓活力的判斷方法在年輕恒牙中存在一定的局限，特別是外傷牙存在牙髓休克狀態(tài)，更為臨床醫(yī)生的判斷帶來難點(diǎn)。正確判斷牙髓狀態(tài)，選擇適合患牙的活髓保存或牙髓再生的治療方法（表1），做到盡可能地保存活性牙髓組織，促進(jìn)牙根的正常發(fā)育，對(duì)外傷年輕恒牙來說尤為重要。隨著對(duì)年輕恒牙以及牙外傷研究的深入，越來越多新技術(shù)的提出與改進(jìn)、新型材料的開發(fā)與應(yīng)用，為外傷年輕恒牙的牙髓治療帶來了更多的契機(jī)。

表1 常見年輕恒牙外傷類型中不同牙髓狀態(tài)下的治療方案Tab 1 Treatment methods under different dental pulp conditions in common young permanent tooth trauma types

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。