甲狀腺癌根治術(shù)中不同途徑顯露喉返神經(jīng)的應用效果評價

王敏，周翰宗，馬曉飛，郭震，張宇，張俊杰

鄭州人民醫(yī)院普外科，鄭州 450003

甲狀腺癌是臨床常見疾病，好發(fā)于女性，近年來，其發(fā)生率呈逐漸升高趨勢，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及生命安全。目前，臨床上主要通過手術(shù)的方式治療甲狀腺癌。切除甲狀腺組織時，如何盡量避免對喉返神經(jīng)的損傷是手術(shù)操作的關(guān)鍵。研究表明，在對喉返神經(jīng)解剖的過程中，由于其變異概率較大，常采用鉗夾的方式，再通過甲狀腺后包膜途徑進行解剖，但安全性較低，且無法進一步確保甲狀腺癌組織是否切除干凈。近年來，有研究提出，可以通過完全暴露喉返神經(jīng)的方式進行解剖，能夠在一定程度上減少手術(shù)相關(guān)操作對喉返神經(jīng)的損傷。但是，有研究在甲狀腺切除手術(shù)中采用不同的途徑顯露喉返神經(jīng)，如上路徑法、中間路徑法和下路徑法等，效果不一，但各個途徑均存在優(yōu)劣，基本能夠處理大多數(shù)問題，但對于一些較特殊的情況，如對甲狀腺病灶較大、既往存在類似手術(shù)史的患者等均存在一定的局限性。甲狀腺最下動脈途徑法可以在一定程度上彌補上述各種途徑的不足，具有安全性高、風險低、易重復等優(yōu)勢。關(guān)于“甲狀腺最下動脈途徑法”相關(guān)的國內(nèi)研究報道較少。因此，本研究探討了甲狀腺癌根治術(shù)中不同途徑顯露喉返神經(jīng)的應用情況，旨在尋找最佳的途徑顯露喉返神經(jīng)，降低手術(shù)操作對患者的損傷程度，為臨床相關(guān)手術(shù)治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年2月至2020年2月于鄭州人民醫(yī)院進行甲狀腺癌根治術(shù)的92例甲狀腺癌患者。納入標準：①符合2018版《甲狀腺診療規(guī)范》中關(guān)于甲狀腺癌的診斷標準；②患者意識正常；③符合甲狀腺癌根治術(shù)的適應證。排除標準：①有精神疾病史；②伴有心血管疾病；③伴有心、肺等臟器功能異常；④伴有其他惡性腫瘤；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥伴有凝血功能障礙；⑦有較嚴重的血栓。根據(jù)隨機數(shù)字表法將92例甲狀腺癌患者分為觀察組和對照組，每組46例。觀察組中，男23例，女23例；年齡40～69歲，平均（53.68±2.35）歲；病程2～6年，平均（4.63±3.11）年；體重 60～66 kg，平均（62.38±1.56）kg。對照組中，男22例，女24例；年齡41～70歲，平均（53.75±2.63）歲；病程2～6年，平均（4.54±3.23）年；體重60～65 kg，平均（62.64±1.78）kg。兩組患者的性別、年齡、病程、體重比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

對照組采用甲狀腺下動脈途徑法暴露喉返神經(jīng)。采用喉罩麻醉的方式進行麻醉，然后于患者頸部距離胸骨約5 cm的位置，根據(jù)患者的皮紋路做手術(shù)切口，根據(jù)患者具體情況決定切口的大小，按照順序切下患者的皮膚組織、皮下組織和頸闊肌組織等。根據(jù)頸白線的方向?qū)蛇叺那凹∪哼M行分離，完全暴露甲狀腺組織，便于進行手術(shù)相關(guān)操作。暴露后，密切觀察病變位置，若病變位于甲狀腺下極，可先處理甲狀腺上極，再顯露喉返神經(jīng)，給予甲狀腺組織一個向上的牽引力，然后逐步將甲狀腺下極存在的相關(guān)脂肪組織進行分離處理，再將甲狀腺下動脈和靜脈完全暴露，然后進行解剖，直視下分離，尋找喉返神經(jīng)，將甲狀腺下動脈部分暴露，根據(jù)甲狀腺組織大小顯露喉返神經(jīng)。

觀察組采用甲狀腺最下動脈途徑法暴露喉返神經(jīng)。采用喉罩麻醉的方式進行麻醉，囑患者取平臥位，常規(guī)消毒，切口位置及大小均與對照組相同。采用電刀分離頸闊肌，切開頸白線后，于甲狀腺真被膜與假被膜之間進行游離，密切觀察甲狀腺病灶。在尋找右側(cè)喉返神經(jīng)之前，首先避免喉不返神經(jīng)的影響，排除干擾因素后，沿著頸總動脈下段內(nèi)側(cè)緣進行解剖，再將無名動脈拉向外側(cè)；另外，將其氣管向頸動脈沿著對立方向牽拉，并將其右側(cè)脂肪組織通過某種作用繃緊后，采用血管鉗沿著氣管的方向?qū)⒂覀?cè)的頸總動脈進行分離，找到頸總動脈右側(cè)喉返神經(jīng)，根據(jù)主干方向，進一步確定右側(cè)喉返神經(jīng)走向。再次尋找頸總動脈左側(cè)的喉返神經(jīng)。一般情況下，左側(cè)喉不返神經(jīng)較少見，頸總動脈左側(cè)喉返神經(jīng)主要于T椎體水平繞著主動脈方向上行，在T椎體水平進入食管位置，接著將左側(cè)頸總動脈和氣管沿著T椎體向兩側(cè)牽拉。采用上述同樣的操作步驟將左側(cè)脂肪組織通過某種作用繃緊后，采用血管鉗沿著垂直氣管的方向?qū)⒆髠?cè)的頸總動脈進行分離，再根據(jù)主干方向進一步確定左側(cè)喉返神經(jīng)走向。頸總動脈右側(cè)僅存在右側(cè)喉返神經(jīng)，無其他條索狀結(jié)構(gòu)。

1.3 觀察指標

比較兩組患者尋找喉返神經(jīng)的時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生率。尋找喉返神經(jīng)的時間指的是游離好甲狀腺后開始尋找喉返神經(jīng)所需的時間。術(shù)中出血量主要指在尋找喉返神經(jīng)過程中的出血量。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

觀察組患者尋找喉返神經(jīng)的時間為（4.12±2.03）min，手術(shù)時間為（20.39±3.25）min，分別明顯短于對照組患者的（6.27±2.13）、（36.48±4.58）min，差異均有統(tǒng)計學意義（t=4.956、19.432，P＜0.01）。觀察組患者的術(shù)中出血量為（6.12±3.03）ml，明顯少于對照組患者的（10.15±3.13）ml，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.274，P＜0.01）。觀察組患者術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生率為8.70%（4/46），喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為4.35%（2/46），分別低于對照組患者的 26.09%（12/46）、28.26%（13/46），差異均有統(tǒng)計學意義（χ=4.482、9.638，P＜0.05）。

3 討論

近年來，生活環(huán)境、生活習慣的改變可能在一定程度上使甲狀腺相關(guān)疾病的發(fā)生率逐年遞增，但關(guān)于喉返神經(jīng)損傷的報道亦越來越多。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，在行甲狀腺切除術(shù)的過程中，喉返神經(jīng)受到損傷的概率為9.4%左右，并且喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生與手術(shù)操作難度具有相關(guān)性，手術(shù)操作的難度越大，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率越大。因此，在進行甲狀腺切除術(shù)的過程中，如何避免發(fā)生喉返神經(jīng)損傷或降低喉返神經(jīng)損傷的概率是術(shù)中較為關(guān)鍵的步驟，并且對于手術(shù)的成功與否具有極其重要的意義。既往研究發(fā)現(xiàn)，在行甲狀腺切除術(shù)的過程中，可以通過暴露喉返神經(jīng)的方式進行手術(shù)操作，一定程度上能夠降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。目前，通過顯露喉返神經(jīng)的方式保護喉返神經(jīng)的觀念依舊存在爭議，但還是取得了大部分學者的認可。但是，甲狀腺切除術(shù)過程中如何顯露喉返神經(jīng)依舊是目前研究的熱點之一。

目前，在中國，許多大型醫(yī)院采用神經(jīng)電生理檢測系統(tǒng)的方式顯露喉返神經(jīng)，但是，由于該系統(tǒng)的設備較昂貴，且相關(guān)技術(shù)不太成熟，應用存在一定的局限性。既往尋找喉返神經(jīng)的途徑主要分為上路途徑法、中路途徑法和下路途徑法，其中，上路途徑法也稱喉返神經(jīng)入喉處尋找法，僅需了解喉返神經(jīng)的大致走向，但缺點是喉返神經(jīng)處于入喉處，解剖位置較深，并且受到懸韌帶的阻礙，當腺體較大時，不易進行手術(shù)操作，且易引起喉返神經(jīng)損傷。中路途徑法也稱氣管食管溝旁尋找法，主要優(yōu)勢在于喉返神經(jīng)的走形較固定，一般情況下都能找到喉返神經(jīng)，但缺點在于位置較深，當甲狀腺病灶較大時，易發(fā)生解剖變異，增加尋找喉返神經(jīng)的難度；若強行進行操作，喉返神經(jīng)受到損傷的概率會增加。下路途徑法也稱甲狀腺下動脈途徑法，主要通過游離甲狀腺組織，再向上進行牽拉，找到斜向橫行的甲狀腺下動脈，繼續(xù)尋找喉返神經(jīng)，但其缺陷在于左右兩側(cè)喉返神經(jīng)的走向存在差異，導致喉返神經(jīng)的尋找存在一定的困難，因此，常出現(xiàn)僅找到一側(cè)喉返神經(jīng)的情況；對于存在手術(shù)史的患者，喉返神經(jīng)損傷的概率更大。

本研究通過對甲狀腺下動脈途徑法和甲狀腺最下動脈途徑法進行比較從而探討后者的優(yōu)劣，結(jié)果顯示，觀察組患者尋找喉返神經(jīng)的時間、手術(shù)時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生率、喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），提示與甲狀腺下動脈途徑法相比，甲狀腺最下動脈途徑法存在一定的優(yōu)勢，能夠明顯縮短尋找喉返神經(jīng)的時間和手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生率。采用甲狀腺最下動脈途徑法尋找喉返神經(jīng)時，尋找三角的根據(jù)是解剖結(jié)構(gòu)及解剖之間的關(guān)系是固定不變的，其主要優(yōu)勢是位置不容易變換，并且極易顯露。研究表明，不論是甲狀腺病灶的大小，還是由于以往相關(guān)的手術(shù)引起局部粘連的情況等，均對尋找三角無任何影響，使手術(shù)相關(guān)操作較容易完成，并且風險較低；頸總動脈兩側(cè)的喉返神經(jīng)均無其他分支出現(xiàn)，并且條索狀結(jié)構(gòu)相對較少，在進行相關(guān)操作時，較容易辨認；另外，此操作過程中發(fā)生出血的原因為小靜脈出現(xiàn)滲出的情況，出血量較少，并且極容易處理；另外，此種途徑周邊較為關(guān)鍵的結(jié)構(gòu)較少，因此，一般在此處尋找三角時，相關(guān)手術(shù)操作顧忌少，因此，與其他途徑相比，其手術(shù)所需時間較短；另外，在尋找三角時，相關(guān)手術(shù)操作周圍的脂肪以及與淋巴相關(guān)的組織較疏松，并且此區(qū)域喉返神經(jīng)存在游離度的特征，因此，一般在此區(qū)域?qū)ふ液矸瞪窠?jīng)的過程中，尤其是頸總動脈右側(cè)的喉返神經(jīng)，均不會引起神經(jīng)出現(xiàn)損傷。由此，甲狀腺最下動脈途徑法存在一定的優(yōu)勢，尤其對于既往接受過甲狀腺癌根治術(shù)的患者和惡性腫瘤全切術(shù)的患者等，效果較好。但是，需要注意的是，采用甲狀腺最下動脈途徑法尋找頸總動脈兩側(cè)的喉返神經(jīng)時，由于左右兩側(cè)存在差異，尋找頸總動脈左側(cè)喉返神經(jīng)的關(guān)鍵解剖標志是氣管和食管；尋找頸總動脈右側(cè)喉返神經(jīng)的關(guān)鍵解剖標志是總動脈其根部的無名動脈。任何方法均會存在局限性，采用甲狀腺最下動脈途徑法時，若由經(jīng)驗欠缺的醫(yī)師進行操作，易出現(xiàn)甲狀旁腺功能異常的情況。

綜上所述，甲狀腺癌根治術(shù)中應用不同途徑顯露喉返神經(jīng)，其效果存在差異。與甲狀腺下動脈途徑法相比，甲狀腺最下動脈途徑法的方式能夠明顯縮短尋找喉返神經(jīng)的時間，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，效果較理想，值得推廣。