惡性腫瘤相關(guān)營養(yǎng)篩查和評估工具的研究進(jìn)展△

韋榮泉，蘭梅卉，陳英

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨軟組織外科，南寧 530021

隨著惡性腫瘤發(fā)病率的不斷升高，惡性腫瘤患者的營養(yǎng)問題日漸突出。文獻(xiàn)報道，惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為40%～80%，其中，10%～30%的惡性腫瘤患者死于營養(yǎng)不良，而不是腫瘤本身。研究證明，營養(yǎng)不良是一種嚴(yán)重的病理狀態(tài)，可增加感染和死亡的風(fēng)險，導(dǎo)致患者住院時間延長，使患者產(chǎn)生社會心理壓力，降低生活質(zhì)量，增加住院費(fèi)用。為了減少惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險，營養(yǎng)篩查和評估顯得尤為重要。營養(yǎng)風(fēng)險篩查有助于早期識別營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險，為后續(xù)營養(yǎng)干預(yù)和營養(yǎng)治療的開展提供參考依據(jù)。目前，營養(yǎng)篩查工具眾多，主要運(yùn)用于各種疾病營養(yǎng)不良的檢測、預(yù)測和管理，但針對惡性腫瘤患者的營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估工具仍未見統(tǒng)一的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。

1 營養(yǎng)不良的定義與診斷

目前，關(guān)于營養(yǎng)不良的定義仍無普遍共識。歐美營養(yǎng)學(xué)會將營養(yǎng)不良定義為一種營養(yǎng)狀態(tài)，在此種狀態(tài)下，由于蛋白質(zhì)、能量和其他營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏、過剩（或失衡），對機(jī)體的組織、功能、形態(tài)乃至臨床結(jié)局造成不良影響，其中，尤其是對機(jī)體的組成變化和臨床預(yù)后造成影響。2018年，全球營養(yǎng)不良領(lǐng)導(dǎo)人倡議（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）將營養(yǎng)不良定義為非自主性體重丟失、肌肉量減少和低體重指數(shù)（body mass index，BMI）。綜合以上定義，在中國，石漢平等將營養(yǎng)不良定義為蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（proteinenergy malnutrition，PEM），是指各種原因造成的非自主性體重丟失、蛋白質(zhì)缺乏和能量儲備減少。

營養(yǎng)不良的診斷至今尚缺乏一個國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南建議，應(yīng)兼顧患者營養(yǎng)受損狀況和疾病的影響來確定病因和程度，正確運(yùn)用營養(yǎng)診斷工具，并積極發(fā)揮營養(yǎng)支持治療的作用。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南推薦以營養(yǎng)風(fēng)險篩查作為判斷營養(yǎng)不良的基礎(chǔ)。中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦，腫瘤患者的營養(yǎng)診斷建議分三級實(shí)施，即營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估和綜合測定。

2 營養(yǎng)篩查

營養(yǎng)篩查是診斷營養(yǎng)不良的首要步驟，與后續(xù)的營養(yǎng)治療關(guān)系密切。關(guān)于營養(yǎng)的指南，一致建議在惡性腫瘤被診斷的最初24～48 h內(nèi)，無論體重或BMI如何，所有惡性腫瘤患者均應(yīng)常規(guī)實(shí)施營養(yǎng)篩查，而關(guān)鍵在于選擇合適的篩查工具。

營養(yǎng)篩查的目的主要在于發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險。營養(yǎng)篩查內(nèi)容包括營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查和營養(yǎng)不良篩查。目前，臨床上易將營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良風(fēng)險混用。營養(yǎng)風(fēng)險是指由于現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況異常，導(dǎo)致出現(xiàn)不良的臨床結(jié)局。營養(yǎng)不良風(fēng)險是指出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險。營養(yǎng)風(fēng)險重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)與營養(yǎng)因素相關(guān)的不良臨床結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險，并不是營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險，如住院時間延長、病死率升高、生存質(zhì)量下降等。

2.1 營養(yǎng)篩查和評估工具

目前，臨床上針對惡性腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查和評估的常見工具包括住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表 2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）、營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查工具[營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、營養(yǎng)不良篩查工具（malnutrition screening tool，MST）]、主觀全面營養(yǎng)評估法（subjective global assessment，SGA）、患者自評-主觀全面評定（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）、簡易營養(yǎng)評估法（mini nutritional assessment，MNA）等。

2.1.1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查 營養(yǎng)風(fēng)險篩查是用來評定患者是否需要進(jìn)行全面營養(yǎng)評估和制訂營養(yǎng)治療干預(yù)措施的一種簡捷、快速的方法。NRS 2002是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會和中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會指南推薦采用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表，同時也是目前臨床使用最為廣泛的一種營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，適用于所有住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查。NRS 2002主要由三部分組成，包括營養(yǎng)狀況受損評分、疾病嚴(yán)重程度評分和年齡調(diào)整評分，三部分評分之和為總分，總分≥3分，說明患者存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險，其靈敏度＞83%，特異度＞90%。研究表明，NRS 2002具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并以改善臨床結(jié)局為目標(biāo)，可作為臨床患者首選的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。NRS 2002的優(yōu)點(diǎn)是內(nèi)容簡單，可操作性強(qiáng)，能夠預(yù)測營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險，并能前瞻性地動態(tài)判斷患者的營養(yǎng)狀況變化，便于及時反饋患者的營養(yǎng)狀況，并為調(diào)整營養(yǎng)支持方案提供證據(jù)。然而，BMI作為NRS 2002核心內(nèi)容中靈敏度較低的指標(biāo)，當(dāng)出現(xiàn)影響體重測量的因素（如患者臥床、伴有水腫、伴有腹腔積液、患者意識不清）時，該工具的應(yīng)用受限。多項(xiàng)研究證明，NRS 2002評估表有助于篩查臨床腫瘤住院患者潛在的營養(yǎng)風(fēng)險。韋榮泉等應(yīng)用NRS 2002評估表對腦腫瘤患者進(jìn)行了營養(yǎng)風(fēng)險狀況的評估，進(jìn)一步拓展了NRS 2002在其他腫瘤領(lǐng)域營養(yǎng)篩查中的實(shí)踐應(yīng)用范圍。

2.1.2 營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查 營養(yǎng)不良的篩查工具首選MUST或MST，其主要目的在于發(fā)現(xiàn)個體存在的營養(yǎng)不良及其風(fēng)險。

MUST是2003年英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（British Association for Parenteral and Enteral Nutrition，BAPEN）制定的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，主要針對成年人進(jìn)行營養(yǎng)不良風(fēng)險的篩查，操作方法簡便，適用于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同人群使用。MUST量表由BMI、體重下降程度和疾病原因?qū)е碌挠绊懭糠纸M成，結(jié)果分為低風(fēng)險、中等風(fēng)險和高風(fēng)險。研究已證實(shí)，MUST具有很好的內(nèi)部一致性和可重復(fù)性，其靈敏度和特異度均超過95%。MUST的缺點(diǎn)是缺乏客觀的測量數(shù)據(jù)，僅從體重和疾病產(chǎn)生的主觀反應(yīng)兩方面評估營養(yǎng)風(fēng)險，易造成較高的假陽性率，可能會增加營養(yǎng)干預(yù)。

MST是西班牙腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會推薦作為成年惡性腫瘤患者的營養(yǎng)篩查工具，并且同時適用于門診和住院惡性腫瘤患者的營養(yǎng)篩查。該工具主要從體重和食欲下降程度兩方面進(jìn)行評價，篩查結(jié)果分為有營養(yǎng)不良風(fēng)險（得分≥2分）和無營養(yǎng)不良風(fēng)險（得分＜2分），具有簡單、有效和可靠的特點(diǎn)。一經(jīng)檢測有營養(yǎng)不良的風(fēng)險，則應(yīng)進(jìn)行全面評估。

2.1.3 營養(yǎng)不良篩查 評估指標(biāo)：①將體重作為評價營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，通過篩查可直接判斷營養(yǎng)不良及其嚴(yán)重程度。將6個月內(nèi)體重下降＞5%或6個月及以上體重下降＞10%、BMI＜18.5 kg/m（＜70歲）或＜20 kg/m（＞70歲）定義為營養(yǎng)不良。②將脂肪量、肌肉量低于正常值或進(jìn)行性減少定義為營養(yǎng)不良。脂肪量和肌肉量的檢測方法有多種，例如測量上臂、小腿圍度及肱三頭肌皮褶厚度、生物電阻抗（bioelectrical impedance analysis，BIA）、影像學(xué)檢查（如CT、雙能X線吸收測量法、超聲）等，實(shí)際臨床工作中可酌情挑選其中1項(xiàng)均可。臨床上常選擇體重作為篩查營養(yǎng)不良的基本和重要指標(biāo)。

2.2 營養(yǎng)評估

營養(yǎng)評估的主要目的是評估患者有無營養(yǎng)不良，并判斷其嚴(yán)重程度，是診斷營養(yǎng)不良的第二步。營養(yǎng)評估方式可根據(jù)惡性腫瘤患者的特點(diǎn)和評估目的進(jìn)行選擇。目前，營養(yǎng)評估的方式較多，但尚無“金標(biāo)準(zhǔn)”。原則上對存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者均須進(jìn)行全面的營養(yǎng)評估，即使?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果為陰性，也應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)評估。目前，較常用的營養(yǎng)評估量表包括以下3種：SGA、PG-SGA、微型營養(yǎng)評定量表（mini nutritional assessment，MNA）。

2.2.1 SGA SGA于20世紀(jì)80年代初被提出，是美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）推薦的一種臨床通用型營養(yǎng)狀況評估工具，適用于一般成年住院患者。具體內(nèi)容包括病史（如體重、飲食變化和可能影響營養(yǎng)狀況的病史）、體征（如肌肉消耗、皮下脂肪丟失、腹腔積液等）。通過評估將患者的營養(yǎng)狀況分為無營養(yǎng)不良、中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良3個等級。該量表的靈敏度為82%，特異度為72%，能較好地預(yù)測營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生情況。SGA的局限性在于它是一個主觀評估工具，有關(guān)指標(biāo)在很大程度上依賴于患者的主觀判斷，無法很好地體現(xiàn)對急性營養(yǎng)狀況的變化情況，篩查結(jié)果缺乏臨床結(jié)局的證據(jù)支持。SGA更適合專業(yè)人員使用。

2.2.2 PG-SGA PG-SGA在SGA的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，是一種有效的、使用較為廣泛的特異性營養(yǎng)評估工具，也是目前評估腫瘤患者營養(yǎng)狀況和預(yù)測臨床結(jié)局較好的測量工具，被美國營養(yǎng)師協(xié)會（American Dietetic Association，ADA）推薦作為腫瘤患者營養(yǎng)評估的首選方法。在中國，被中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會推薦使用，并成為國家衛(wèi)生行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)。

Bauer等的研究發(fā)現(xiàn)PG-SGA比SGA更適用于惡性腫瘤患者。PG-SGA由患者自我評估（包括體重、飲食、營養(yǎng)癥狀、活動和身體功能）和醫(yī)務(wù)人員評估（包括疾病與營養(yǎng)需求、代謝需求、體格檢查）兩部分組成。總體評估則分為定性評估和定量評估兩種。定性評估將患者分為營養(yǎng)良好、中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良3類；定量評估將營養(yǎng)不良根據(jù)得分分為4類：0～1分（無營養(yǎng)不良）、2～3分（輕度營養(yǎng)不良）、4～8分（中度營養(yǎng)不良）和≥9分（重度營養(yǎng)不良）。研究指出，PG-SGA可提高腫瘤患者營養(yǎng)篩查的陽性率，預(yù)測疾病預(yù)后，患者自評部分可為醫(yī)務(wù)人員提供更多細(xì)節(jié)，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員更好地給出營養(yǎng)建議。但該工具涉及的內(nèi)容較多，需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員操作，耗時長。

有研究運(yùn)用NRS 2002、MUST、PG-SGA對住院腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估，發(fā)現(xiàn)PG-SGA更具有優(yōu)勢。PG-SGA將患者的狀態(tài)評估為一個動態(tài)過程，而不是靜態(tài)過程，得到了新的重視，特別是作為一種營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，可以幫助簡化臨床工作流程，提高臨床醫(yī)師與患者的互動質(zhì)量。

2.2.3 MNA MNA是20世紀(jì)90年代初創(chuàng)立的專為評估老年人營養(yǎng)狀況的工具，是老年營養(yǎng)不良篩查和評估的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于65歲以上老年患者及社區(qū)人群。MNA由人體測量、主觀評定、整體評定、膳食問卷4個方面組成，包括18個題目，得分≥24分為營養(yǎng)正常，17～23.5分為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，＜17分為存在確定的營養(yǎng)不良。MNA的優(yōu)點(diǎn)是能較早地發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，使用簡便，耗時短，其靈敏度、預(yù)測值和特異度分別高達(dá)96%、97%和98%。有研究使用MNA評定法對12個社區(qū)中心660例老年患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險調(diào)查，營養(yǎng)不良風(fēng)險的測出率為26.5%，證明MNA評定法可有效預(yù)測老年患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險。但MNA評定法在老年病房研究中的適用性并不高，意識不清、癡呆的老年患者無法提供可靠有效的自我評估資料。

綜上所述，腫瘤患者常用的營養(yǎng)篩查和評估工具主要有NRS 2002、MUST、PG-SGA、SGA、MNA等，目前，臨床上推薦使用較多的仍是NRS 2002。臨床上，可根據(jù)不同惡性腫瘤患者的特點(diǎn)和評估目的選擇適宜的評估工具。理想的營養(yǎng)篩查和評估工具應(yīng)具有簡單、快速、靈敏度高的特點(diǎn)，并能充分考慮疾病的復(fù)雜性和嚴(yán)重性，篩查結(jié)果可量化審核，重復(fù)性好。但目前國內(nèi)尚缺乏針對不同腫瘤患者設(shè)計的營養(yǎng)篩查和評估工具，需要進(jìn)一步對源自國外并具有較高靈敏度和特異度的營養(yǎng)評估工具進(jìn)行驗(yàn)證、修訂與完善，進(jìn)一步研制符合中國國情的營養(yǎng)篩查工具。