乳腺癌相關(guān)血清腫瘤標(biāo)志物的臨床研究進(jìn)展

孟小琴，屠俊標(biāo)，魏萍萍

上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200040

乳腺癌是臨床較常見(jiàn)的惡性腫瘤。國(guó)內(nèi)研究顯示，中國(guó)每年新確診侵襲性乳腺癌約430萬(wàn)例，新發(fā)乳腺癌原位癌約26萬(wàn)例，這一方面是由于環(huán)境和生活習(xí)慣等，使乳腺癌等惡性腫瘤高發(fā)；另一方面隨著人們自我保健意識(shí)的日益增強(qiáng)、主動(dòng)體檢的人群比例增大，臨床乳腺癌的檢出率越來(lái)越高。研究顯示，約280萬(wàn)例的中國(guó)女性死于乳腺癌，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可明顯降低乳腺癌患者的病死率，提高治愈率。但乳腺癌早期多無(wú)明顯的臨床癥狀或體征，尋找簡(jiǎn)便、可行且有效的檢查手段對(duì)乳腺的早期診斷有重要意義。

臨床醫(yī)師需依據(jù)患者的病史、體格檢查、影像學(xué)檢查、生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)、組織病理學(xué)檢查結(jié)果等，經(jīng)綜合診斷、綜合分析后，最終對(duì)乳腺癌進(jìn)行診斷，其中影像學(xué)檢查、血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)乳腺癌的篩查和早期診斷均有一定的臨床意義。但某項(xiàng)檢查方法單獨(dú)應(yīng)用對(duì)乳腺癌的陽(yáng)性診斷率較低，且易受多種因素的影響。如X線對(duì)乳腺癌的篩查率較低，易產(chǎn)生漏診、誤診，且難以發(fā)現(xiàn)乳腺的微小腫瘤病灶。乳腺超聲、鉬靶檢查對(duì)乳腺癌的診斷有一定的應(yīng)用價(jià)值，但也存在誤診、漏診的可能性。目前，病理組織學(xué)檢查仍是診斷乳腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，常用的病理學(xué)診斷方法包括粗針穿刺活體組織檢查、細(xì)針針吸活檢、手術(shù)切除活體組織標(biāo)本活檢等。

血清腫瘤相關(guān)標(biāo)志物檢測(cè)是一種微創(chuàng)、快速、可重復(fù)操作的檢驗(yàn)方法。研究證實(shí)，血清腫瘤標(biāo)志物水平檢測(cè)有助于評(píng)估乳腺癌患者的臨床分期、病理分期及病情轉(zhuǎn)歸。本文對(duì)癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）15-3、CA125等已在臨床得到一定范圍內(nèi)應(yīng)用的腫瘤標(biāo)志物，以及新發(fā)現(xiàn)、潛在可能用于指導(dǎo)乳腺癌臨床決策及治療方案的腫瘤生物標(biāo)志物與乳腺癌診斷、治療及預(yù)后相關(guān)的臨床研究進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)綜述如下。

1 常見(jiàn)的乳腺癌血清腫瘤標(biāo)志物

CEA、CA15-3、CA125等是目前臨床常見(jiàn)的血清腫瘤標(biāo)志物。CA19-9也是一種高分子量的糖類蛋白，是細(xì)胞膜上的糖脂質(zhì)。CA19-9在血清中以唾液黏蛋白的形式存在，廣泛分布于正常胎兒胰腺、膽囊、肝、腸和正常成年人胰腺、膽管上皮等組織中。有研究證實(shí)，CA19-9可以作為胃腸道腫瘤相關(guān)抗原的腫瘤生物標(biāo)志物。檢測(cè)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者化療前后血清CEA、CA-199表達(dá)情況（即下降率）可預(yù)測(cè)患者的總體預(yù)后情況（總生存時(shí)間和無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間）。

1.1 CA125

CA125是在20世紀(jì)80年代卵巢癌細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)的一種高分子量的黏蛋白樣糖蛋白（mucin-like glycoprotein，CAM），相對(duì)分子質(zhì)量為 200 kD。CA125起源于胎兒體腔上皮組織，在細(xì)胞內(nèi)合成和貯存，普遍分布于心包、胸腹膜、子宮內(nèi)膜、生殖道等間皮組織細(xì)胞表面。正常情況下，因基膜阻擋和細(xì)胞間的連接作用，CA125不能進(jìn)入血液，因此，CA125在健康人血清中的濃度較低。組織惡變時(shí)，細(xì)胞內(nèi)CA125可在細(xì)胞邊緣使局部細(xì)胞膜去極化，從而被轉(zhuǎn)運(yùn)出細(xì)胞，從而在組織中高表達(dá)。因CA125在血清中代謝很快，臨床實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)CA125水平變化，可反映腫瘤的近期動(dòng)態(tài)變化。已有研究證實(shí)，CA125能夠預(yù)測(cè)乳腺癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌的進(jìn)展，是重要的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。近年研究發(fā)現(xiàn)，CA125在乳腺癌、卵巢癌的診斷中也具有重要價(jià)值；此外，CEA、CA15-3對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移也有較高的臨床診斷價(jià)值。研究顯示，乳腺癌患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，血清CA125水平升高患者接受內(nèi)分泌治療的療效可能好于血清CA125水平正常的患者。

1.2 CA15-3

CA15-3是高分子量的糖蛋白，相對(duì)分子量為400 kD，是20世紀(jì)80年代自人乳腺脂肪球膜上糖蛋白和肝轉(zhuǎn)移乳腺癌細(xì)胞膜獲得的一種單克隆抗體。正常情況下，CA15-3僅表達(dá)于乳腺上皮細(xì)胞頂端，而在健康者血清中的含量＜35 U/ml。但CA15-3在乳腺癌細(xì)胞中呈過(guò)表達(dá)，遍布整個(gè)細(xì)胞膜。30%～50%的乳腺癌患者血清中可見(jiàn)CA15-3表達(dá)水平的異常增高。于強(qiáng)和彭世軍研究發(fā)現(xiàn)，檢測(cè)血清中CAl5-3水平對(duì)中晚期乳腺癌患者的診斷靈敏度＞65.0%；對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌患者的檢測(cè)靈敏度不足30.0%，但陽(yáng)性檢出率高于無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。表明CA15-3水平明顯升高，可能提示乳腺癌已進(jìn)入中晚期。由此可見(jiàn)，血清CA15-3水平異常升高提示乳腺腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，CA15-3表達(dá)水平越高提示病情越嚴(yán)重。

臨床研究認(rèn)為，不同臨床分期乳腺癌患者血清CA15-3的陽(yáng)性檢出率對(duì)診斷腫瘤的臨床分期有明顯優(yōu)勢(shì)，靈敏度和特異度均較高。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物CA15-3的表達(dá)情況可預(yù)測(cè)乳腺癌的治療效果，一般情況下，治療有效時(shí)，約90%患者的CA15-3水平呈持續(xù)下降趨勢(shì)，其下降率可能達(dá)50%。研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性乳腺癌（n=57）患者血清CA15-3平均水平明顯高于非轉(zhuǎn)移性乳腺癌（n=79）患者（63.4 U/ml vs 24.0 U/ml）。研究顯示，CA15-3表達(dá)水平升高＞25%，表明疾病進(jìn)展；96%的局部復(fù)發(fā)或系統(tǒng)性復(fù)發(fā)的患者存在血清CA15-3的異常高表達(dá)。Waters等對(duì)500例乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行持續(xù)隨訪，每年檢測(cè)血清CA15-3水平，結(jié)果顯示，CA15-3診斷腫瘤復(fù)發(fā)的特異度高達(dá)98.5%。研究顯示，CA15-3診斷腫瘤復(fù)發(fā)的靈敏度可達(dá)76%，特異度可達(dá)66%，表明通過(guò)監(jiān)測(cè)CA15-3表達(dá)水平可以預(yù)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可以比同位素和臨床其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)更早對(duì)疾病進(jìn)展做出判斷。CA15-3預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的靈敏度比CEA更高。有研究報(bào)道，CA15-3表達(dá)水平升高是乳腺癌轉(zhuǎn)移的最早表現(xiàn)，可較臨床癥狀早出現(xiàn)幾個(gè)月。血清CA15-3水平監(jiān)測(cè)有助于輔助診斷乳腺癌，為臨床乳腺癌的臨床療效、預(yù)后評(píng)價(jià)提供參考依據(jù)。

1.3 CEA

CEA是20世紀(jì)60年代自結(jié)腸腺癌和胎兒腸組織中提取的一種可溶性酸性糖蛋白。CEA主要存在于胎兒胃腸管、胰腺和肝臟，與胚胎期內(nèi)胚層發(fā)育相關(guān)，出生后組織內(nèi)CEA含量極低。但腫瘤細(xì)胞的基因調(diào)控受損，可過(guò)多合成和分泌CEA，使血清中CEA的水平升高。CEA在婦科惡性腫瘤（如乳腺癌）、消化系統(tǒng)惡性腫瘤（如肝癌）和肺癌組織中均呈異常高表達(dá)，是重要的輔助診斷腫瘤標(biāo)志物。研究顯示，血清CEA水平在乳腺良性病變組織與乳腺癌組織中存在明顯差異。Barry等研究顯示，多數(shù)乳腺癌在疾病進(jìn)展期存在CEA表達(dá)水平的持續(xù)增高。由此可見(jiàn)，血清CEA異常高表達(dá)提示乳腺腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但CEA表達(dá)與病理分期或組織學(xué)分級(jí)無(wú)關(guān)，多數(shù)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者存在腫瘤標(biāo)志物CEA表達(dá)水平的升高。一項(xiàng)隨訪結(jié)果顯示，143例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者中，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移16例，其中11例是以CEA表達(dá)水平升高為首發(fā)表現(xiàn)，表明CEA表達(dá)與乳腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，71%的乳腺癌轉(zhuǎn)移患者血清CEA水平異常升高。一項(xiàng)研究采用雙抗體放免法檢測(cè)乳腺癌患者（n=2095）血清中CEA的表達(dá)水平，結(jié)果顯示，91.0%的未轉(zhuǎn)移乳腺癌患者（n=1462）血清CEA濃度正常（＜3 g/ml），45.0%的轉(zhuǎn)移患者（n=933）血清CEA濃度正常（＜3 g/ml），其余18.8%的患者血清CEA濃度為5～15 g/ml，3.0%的患者血清CEA濃度＞15 g/ml。

1.4 CA15-3、CA125、CEA聯(lián)合檢測(cè)

研究顯示，CA125、CA15-3、CEA聯(lián)合檢測(cè)診斷乳腺癌的靈敏度可達(dá)60%，高于單獨(dú)檢測(cè)的靈敏度。王鵬等檢測(cè)219例乳腺癌術(shù)后患者血清CA125、CA15-3、CEA水平，結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移乳腺癌患者血清CA125、CA15-3、CEA水平均高于未轉(zhuǎn)移患者；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者血清CA125、CA15-3、CEA水平與局部復(fù)發(fā)密切相關(guān)，表明CA125、CA15-3、CEA可作為預(yù)測(cè)乳腺癌轉(zhuǎn)移的有效指標(biāo)。

CEA、CA15-3、CA125等血清腫瘤標(biāo)志物水平異常增高提示腫瘤發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)。CA125、CA15-3、CEA聯(lián)合檢測(cè)可提高對(duì)乳腺癌診斷和預(yù)后評(píng)估的靈敏度和特異度。聯(lián)合檢測(cè)血清CA125、CA15-3等有助于評(píng)估化療藥物的療效。研究表明，為提高腫瘤標(biāo)志物診斷乳腺癌的靈敏度，聯(lián)合檢測(cè)幾種腫瘤標(biāo)志物是可行的。聯(lián)合檢測(cè)CA125、CA15-3和CEA診斷乳腺癌的準(zhǔn)確度最高。腫瘤標(biāo)志物CA15-3、CA125聯(lián)合檢測(cè)在預(yù)測(cè)乳腺癌臨床分期及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中有重要意義，但對(duì)乳腺癌的早期診斷并無(wú)價(jià)值。聯(lián)合檢測(cè)惡性腫瘤患者的CA15-3、CEA水平，可在不明顯影響診斷特異度的同時(shí)明顯提高診斷的靈敏度。聯(lián)合檢測(cè)乳腺癌患者的血清CEA、CA15-3水平，可為乳腺癌的早期診斷、臨床分期、療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估等方面提供有效依據(jù)。此外，乳腺癌化療過(guò)程中血清CEA、CA15-3水平與腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性明顯相關(guān)。

孫小涵等研究發(fā)現(xiàn)，不同臨床分期乳腺癌患者血清腫瘤標(biāo)志物和細(xì)胞因子水平均高于對(duì)照組及乳腺良性病變患者，表明CEA、CA15-3、CA125聯(lián)合檢測(cè)，可對(duì)乳腺癌進(jìn)行輔助篩查和早期診斷。但因血清腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)需要特定的監(jiān)測(cè)儀器和配套試劑，其輔助診斷作用也有一定的局限。因此，目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開(kāi)展血清腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)檢測(cè)不具有普遍性。

2 新發(fā)現(xiàn)的乳腺癌相關(guān)血清腫瘤標(biāo)志物

隨著腫瘤生物學(xué)研究的快速發(fā)展，血清蛋白質(zhì)組學(xué)應(yīng)用技術(shù)有望為尋找乳腺癌治療和預(yù)后評(píng)估相關(guān)標(biāo)志物提供思路。

2.1 與輔助診斷相關(guān)

王華等對(duì)乳腺癌（BCG組，n=145）和乳腺增生（Nor組，n=110）患者外周血中金屬硫蛋白（metallothionein，MT）-1E mRNA和MT-1E蛋白的相對(duì)表達(dá)量進(jìn)行了檢測(cè)和分析，結(jié)果顯示，BCG組患者血清MT-1E mRNA、MT-1E蛋白的相對(duì)表達(dá)量均高于Nor組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線結(jié)果顯示，BCG組患者血清MT-1E蛋白的檢測(cè)靈敏度高于Nor組；乳腺癌組織和乳腺增生組織中MT-1E蛋白的相對(duì)表達(dá)量也存在明顯差異；此外，不同組織學(xué)分級(jí)、TNM分期及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況BCG組乳腺癌患者M(jìn)T-1E蛋白的相對(duì)表達(dá)量存在明顯差異。表明乳腺癌患者血清MT-1E可以作為乳腺癌輔助診斷的潛在分子標(biāo)志物。

乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展與細(xì)胞增殖密切相關(guān)，多功能神經(jīng)內(nèi)分泌肽類激素——瘦素，可以促進(jìn)細(xì)胞的增殖和分化。對(duì)乳腺癌患者化療前后血清瘦素表達(dá)水平的研究結(jié)果顯示，化療后血清中瘦素明顯降低，表明瘦素或可作為預(yù)測(cè)乳腺癌預(yù)后的腫瘤標(biāo)志物。

水溶性鐵儲(chǔ)蛋白（簡(jiǎn)稱鐵蛋白）是機(jī)體內(nèi)廣泛存在的高分子蛋白質(zhì)，分布于機(jī)體的各個(gè)組織和體液中，1965年，Richter等就從惡性腫瘤細(xì)胞株中分離出了鐵蛋白。劉露等研究發(fā)現(xiàn)，58%的乳腺癌患者手術(shù)前鐵蛋白含量正常，42%患者的鐵蛋白含量升高；術(shù)后90%患者的鐵蛋白含量急劇升高并可持續(xù)升高3個(gè)月，然后逐漸恢復(fù)至原水平。研究顯示，25%的早期乳腺癌患者血清鐵蛋白含量升高。翟勇等對(duì)400例女性乳腺疾病患者檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，癌前病變患者100%可檢出鐵蛋白，Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者血清鐵蛋白陽(yáng)性檢出率為93%，Ⅲ期乳腺癌患者的檢出陽(yáng)性率為26%，而乳腺良性病變患者血清鐵蛋白的陽(yáng)性檢出率較低，為20%。表明鐵蛋白可用于乳腺癌的輔助診斷。

2.2 與轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)相關(guān)

CD44是一類跨膜糖蛋白，存在于細(xì)胞表面，或以可溶形式存在于惡性腫瘤組織中。研究發(fā)現(xiàn)，71%的CD44過(guò)表達(dá)三陰性乳腺癌患者對(duì)化療和內(nèi)分泌治療無(wú)有效應(yīng)答，而CD44低表達(dá)患者對(duì)治療應(yīng)答反應(yīng)較好；86%存在2個(gè)器官轉(zhuǎn)移的患者可檢出的CD44表達(dá)水平明顯升高，85%存在1個(gè)器官轉(zhuǎn)移的患者的CD44表達(dá)水平相對(duì)較低。表明CD44可作為預(yù)測(cè)乳腺癌轉(zhuǎn)移的腫瘤標(biāo)志物。CAN26、CAM29對(duì)乳腺癌復(fù)發(fā)的診斷靈敏度分別為67%、58%，特異度分別為95%、92%，CAN26、CAM29聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度和特異度均優(yōu)于CEA、CA15-3。表明CAM26、CAM29聯(lián)合檢測(cè)，是預(yù)測(cè)乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的最佳組合。

組織多肽抗原（tissue polypeptide antigen，TPA）是胚胎性蛋白，存在于腫瘤組織細(xì)胞質(zhì)膜及細(xì)胞小體內(nèi)，1957年由瑞典Bjorklund從各種腫瘤組織中分離獲得。TPA可從腫瘤細(xì)胞系培養(yǎng)上清液中檢出，可被細(xì)胞角蛋白8、18、19的抗體識(shí)別。TPA與某些細(xì)胞分裂素、細(xì)胞骨架蛋白具有同源性，因此，細(xì)胞分裂時(shí)TPA濃度升高。研究顯示，乳腺癌轉(zhuǎn)移患者TPA的陽(yáng)性檢出率可達(dá)86%，高于CA15-3。

一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，98例乳腺癌患者術(shù)前血清透明質(zhì)酸水平為53.7 μg/L（中位數(shù)），為高水平狀態(tài)；多因素Cox回歸模型分析結(jié)果顯示，血清高透明質(zhì)酸水平可能是患者生存的危險(xiǎn)因素（HR=9.98，95%CI：1.16～85.88，P=0.036）。表明術(shù)前血清透明質(zhì)酸高表達(dá)可能與乳腺癌患者預(yù)后較差有一定的相關(guān)性。

楊潔文和羅玲探討早期乳腺癌血清中玻璃黏連蛋白（vitronectin，VN）、CA15-3，CEA的表達(dá)水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者（n=93）、乳腺良性病變患者（n=30）、癌前病變患者（n=9）、健康對(duì)照者（n=30）血清VN、CA15-3、CEA水平存在明顯差異，且不同臨床分期乳腺癌患者血清VN、CA15-3、CEA水平也存在明顯差異，表明上述腫瘤標(biāo)志物與乳腺癌患者的臨床特征密切相關(guān)，其中血清VN在早期乳腺癌（Ⅰ期）患者血清中特異性高表達(dá)，其陽(yáng)性檢出率明顯高于CA15-3及CEA。

王錫雄等檢測(cè)145例乳腺癌患者血清纖維膠凝蛋白3（ficolin 3，F(xiàn)CN3）水平，結(jié)果顯示，乳腺癌患者血清FCN3水平明顯升高，F(xiàn)CN3指標(biāo)有望成為乳腺癌診斷及預(yù)后評(píng)估的潛在腫瘤生物標(biāo)志物。

2.3 與療效評(píng)估相關(guān)

目前，臨床研究的新熱點(diǎn)包括程序性死亡受體配 體 1（programmed celldeath 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD-L1）和腫瘤突變負(fù)荷等多個(gè)標(biāo)志物，均陸續(xù)獲批用于對(duì)肺癌和黑素瘤等惡性腫瘤免疫治療的療效預(yù)測(cè)，但其在臨床應(yīng)用的實(shí)踐意義，尚需更多的臨床實(shí)踐和科學(xué)設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)結(jié)果來(lái)證實(shí)和完善。

3 小結(jié)與展望

腫瘤標(biāo)志物存在于血液、細(xì)胞、組織、體液中，腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)是臨床常用的早期乳腺癌篩查的重要手段之一。已知CEA、CA15-3、CA125等可以輔助診斷乳腺癌，并可為指導(dǎo)臨床評(píng)估乳腺癌患者的預(yù)后生存提供參考。目前，臨床更主張聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物對(duì)癌前病變及早期乳腺癌進(jìn)行早期篩查和診斷。相信隨著免疫標(biāo)記技術(shù)的發(fā)展，未來(lái)可在臨床上得以有效監(jiān)測(cè)并在腫瘤的診斷、療效觀察及預(yù)后評(píng)估等方面能發(fā)揮重要作用的腫瘤標(biāo)志物將越來(lái)越多，必將為臨床篩查和早期診斷乳腺疾病提供簡(jiǎn)便易行的檢查手段。