雙源CTA在房顫治療中的應(yīng)用價(jià)值

朱俊國(guó) 王葉寶 張波 楊桂榮

【摘要】目的：探討雙源CTA在房顫治療中應(yīng)用價(jià)值。方法：收集2017年3至2019年10月我科收治的房顫患者300例，其中接受房顫消融手術(shù)的42例，左心耳封堵者30例，房顫+左心耳封堵手術(shù)者44例。所有患者行心臟雙源CTA檢查，發(fā)現(xiàn)左房血栓、左心耳血液瘀滯及房顫手術(shù)者行食道超聲檢查。統(tǒng)計(jì)雙源CTA對(duì)左心房血栓的敏感性及特異性。同時(shí)統(tǒng)計(jì)雙源CTA對(duì)肺靜脈變異發(fā)現(xiàn)率，行左心耳封堵者比較雙源CTA、食道超聲、左心耳造影之間對(duì)左心耳口部直徑和深度測(cè)量的差異。結(jié)果：雙源CTA發(fā)現(xiàn)左心耳血栓的敏感性接近100%、特異性為98.6%;左心耳血液瘀滯者腦梗死發(fā)生率20%，左心耳血栓者腦梗死發(fā)生率12.5%，但兩者之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異（P>0.05）;雙源CTA與肺靜脈造影發(fā)現(xiàn)肺靜脈變異率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但對(duì)副肺靜脈的發(fā)現(xiàn)有互補(bǔ)性;雙源CTA左心耳重建與食道超聲及左心耳造影影像在左心耳開(kāi)口直徑及深度測(cè)量數(shù)據(jù)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但雙源CTA對(duì)手術(shù)操作有指導(dǎo)意義。結(jié)論：雙源CTA對(duì)左心耳血栓及血液瘀滯敏感性很高，可以代替食道超聲行一些常規(guī)檢查，對(duì)預(yù)防腦栓塞有重要意義;通過(guò)后期技術(shù)處理雙源CTA對(duì)房顫消融及左心耳封堵也有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】雙源CTA;心房顫動(dòng);房顫消融;左心耳封堵

【中圖分類號(hào)】R816 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.11.125

隨著新科技在電生理領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用，曾經(jīng)的心律失常治療上的攔路虎-房顫也取得了巨大的成就，無(wú)論新型抗凝劑的使用、導(dǎo)管消融、左心耳封堵術(shù)都更加安全有效的減少房顫及其并發(fā)癥的產(chǎn)生、發(fā)展。這些治療方案的實(shí)施均離不開(kāi)影像學(xué)的配合，雙源CT造影（CTA）以其方便、快捷、低創(chuàng)傷、對(duì)心率及心律要求低，容易為患者接受等優(yōu)勢(shì)得到廣大患者及醫(yī)務(wù)人員的青睞。目前已廣泛用于心臟冠脈、左心房、肺血管結(jié)構(gòu)等檢查，本研究旨在于探討雙源CTA在房顫治療中應(yīng)用價(jià)值。

1? 資料及方法

1.1一般資料

收集2017年3至2019年10月我科收治的房顫患者300例，其中男 194 例，女 106例;年齡 64.6±7.6歲，其中陣發(fā)性房顫117例，持續(xù)性房顫183例。其中接受房顫消融手術(shù)的42例，男25例，女17例，左心耳封堵者30例，男12例，女18例，房顫+左心耳封堵手術(shù)者44例，男29例，女15例。排除：1、碘、海鮮過(guò)敏史、哮喘者，2、不能屏氣者，3、肝腎嚴(yán)重不全者，4.孕婦，5、食道狹窄、靜脈曲張等不能行食道超聲檢查者，6、不愿意配合相關(guān)檢查者。

1.2儀器與方法

所有患者均接受心臟雙源CTA檢查，采用德國(guó)西門子Force雙源CT掃描儀，掃描前1-2天鼓勵(lì)患者加強(qiáng)屏氣訓(xùn)練，以免呼吸偽影影響圖像質(zhì)量。檢查前盡量保持空腹，掃描范圍包括整個(gè)心臟、部分大動(dòng)脈及肺血管。選用碘普羅胺為造影劑，同時(shí)常規(guī)注射地塞米松10mg預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)，采用雙筒高壓注射器以4.5ml/s的流率經(jīng)肘靜脈注入65- 75ml造影劑，隨后注射相同流速的35ml生理鹽水，所得影像資料存儲(chǔ)入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)經(jīng)專業(yè)技師予計(jì)算機(jī)分析、重建等后期處理。

1.3觀察指標(biāo)

所有患者行左心房CTA重建并測(cè)量心房大小及左心房血栓情況，雙期增強(qiáng)掃描均為低密度充盈缺損，判定為血栓;動(dòng)脈期表現(xiàn)為盈缺損影，延時(shí)期消失，判定為血液瘀滯[1]，發(fā)現(xiàn)左心耳異常者擇期空腹行食道超聲（飛利浦EPIQ 7C， 探頭X7-2t）檢查進(jìn)一步明確診斷。行射頻消融及左心耳封堵手術(shù)者行肺靜脈及左心耳重建，觀察肺靜脈的形態(tài)、方向、大小及是否有變異等，左心耳重建者觀察左心耳形態(tài)，測(cè)量左心耳開(kāi)口大小及深度等，左心耳封堵者術(shù)中常規(guī)食道超聲指導(dǎo)治療并記錄左心耳開(kāi)口大小及深度及有無(wú)血栓等。

1.4統(tǒng)計(jì)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示;兩組計(jì)量資料間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料間比較采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1雙源CTA對(duì)左心房血栓的診斷 所有房顫患者中雙源CTA診斷為左心房血栓形成有9例（表1），診斷為左心房血栓的均行食道超聲檢查，證實(shí)為左心房血栓者8例，在雙源CTA檢查為陰性者中行食道超聲者共71例均未見(jiàn)血栓形成;診斷為左心耳血液瘀滯患者行食道超聲檢查者15例均未見(jiàn)左心耳血栓形成;雙源CTA發(fā)現(xiàn)左心耳血栓的敏感性接近100%? 特異性為98.6%。雙源CTA檢查提示有左心耳血液瘀滯者中有3例頭顱MRI明確診斷為新鮮腦梗死，發(fā)生率20%，8例左心耳血栓患者中有1例發(fā)現(xiàn)新鮮腦梗死，發(fā)生率為12.5%，但兩者新鮮腦梗死發(fā)生率之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

2.2雙源CTA肺靜脈重建與肺靜脈造影對(duì)比

行房顫消融及一站式手術(shù)的患者共86例，雙源CTA顯示共干6例，其他變異2例，術(shù)中肺靜脈造影劑及導(dǎo)管探查均得到證實(shí)，對(duì)副肺靜脈的探查能力雙源CTA與肺靜脈造影相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)（P>0.05），兩者補(bǔ)充可以發(fā)現(xiàn)更多副肺靜脈（表2）。

2.3雙源CTA左心耳重建與食道超聲、左心耳造影數(shù)據(jù)對(duì)比

雙源CTA左心耳重建（表3）與食道超聲及左心耳造影影像在左心耳開(kāi)口直徑測(cè)量數(shù)據(jù)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;雙源CTA左心耳重建與左心耳造影對(duì)左心耳深度測(cè)量數(shù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3? 討論

心房顫動(dòng)是高血壓 冠心病 心臟瓣膜病等心臟疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥，在我國(guó)60-70歲人群中患病率約4%，且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，80歲以上老人中發(fā)病率達(dá)14%[2-3]。 房顫后心房血栓形成是導(dǎo)致腦卒中、老年認(rèn)知功能障、心力衰竭等發(fā)生率顯著增加的主要原因[4]，目前主要的治療手段有：華法林、達(dá)比加群酯、利伐沙班等抗凝治療，導(dǎo)管消融隔離肺靜脈，左心耳封堵術(shù)等。食道超聲檢查發(fā)現(xiàn)血栓雖然準(zhǔn)確，但不易為患者接受，臨床上迫切需要一種無(wú)創(chuàng)、快捷、精確的檢查方法對(duì)臨床治療提供幫助。

雙源CT是在64層CT技術(shù)上發(fā)展而來(lái)一種低輻射劑量高分辨率的醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)，它通過(guò)兩套X射線球管系統(tǒng)和兩套探測(cè)器系統(tǒng)同時(shí)采集人體圖像，提高了測(cè)量速度又保證了檢查質(zhì)量，相對(duì)于傳統(tǒng)64排CT，檢查速度快、對(duì)心率及心律要求低，在造影劑配合下可以較為準(zhǔn)確的反應(yīng)心臟、血管等空腔器官內(nèi)變化，并在計(jì)算機(jī)軟件的幫助下實(shí)現(xiàn)三維重建，早期主要應(yīng)用于冠心病、肺栓塞、腦血管阻塞等的診斷，目前越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)把它應(yīng)用到房顫的治療中。

房顫最大的危害是心房血栓形成、脫落導(dǎo)致的血栓栓塞，是腦卒中常見(jiàn)的病因，也是房顫消融手術(shù)及左心耳封堵手術(shù)的禁忌癥之一，而90%的左心房血栓來(lái)源于左心耳，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)雙源CTA能夠方便、快捷、準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)左心房及左心耳血栓。本研究通過(guò)對(duì)雙源CTA診斷為左心房及左心耳血栓者予食道超聲驗(yàn)證，左心耳封堵時(shí)食道超聲對(duì)雙源CTA診斷為無(wú)左心耳血栓及血液瘀滯予驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)雙源CTA對(duì)左心耳血栓及血液瘀滯的敏感率很高，特異性也較強(qiáng)，高于其他相關(guān)研究結(jié)果，這得益于技術(shù)的進(jìn)展及技術(shù)人員經(jīng)驗(yàn)的積累，我們?cè)缙谛姆垦ǖ募訇?yáng)性率和假陰性偏高，經(jīng)過(guò)改進(jìn)操作及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)后已顯著下降，近年我中心已行約200例房顫消融手術(shù)，均據(jù)雙源CTA指導(dǎo)消融手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重血栓栓塞意外，其他一些房顫中心也正在開(kāi)展雙源CTA代替食道超聲檢查嘗試，但左心耳封堵時(shí)仍然需要食道超聲進(jìn)行檢查。普遍認(rèn)為左心耳血液瘀滯是血栓形成的前期改變，本研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)部分新發(fā)癥狀性腦梗死或頭顱MRI檢查時(shí)有無(wú)癥狀新鮮腦梗死的房顫患者中雙源CTA檢查僅為左心耳血液瘀滯，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)血液瘀滯者與有心房血栓形成者發(fā)生腦梗死的幾率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而房顫患者中血液瘀滯者遠(yuǎn)高于血栓形成者，及時(shí)檢出左心耳血液瘀滯檢出并及時(shí)處理對(duì)預(yù)防腦卒中有重要意義。以上研究樣本量還偏小，有待多中心、大樣本研究來(lái)驗(yàn)證。

房顫導(dǎo)管消融手術(shù)（包括射頻消融及冷凍消融）逐漸成為治療房顫的重要手段，術(shù)前、術(shù)中對(duì)左房、肺靜脈等結(jié)構(gòu)的精確了解是提高手術(shù)安全性和有效性的重要保障，國(guó)外學(xué)者研究表明肺靜脈存在解剖變異者房顫發(fā)生率明顯高于標(biāo)準(zhǔn)肺靜脈模式者，據(jù)統(tǒng)計(jì)肺靜脈變異者發(fā)生率高達(dá)30-44%，且肺靜脈變異及左房大小與房顫消融的成功率和復(fù)發(fā)率也顯著相關(guān)，雙源CTA對(duì)左房重建能提供左房的直徑大小，是否存在血栓，并能有效發(fā)現(xiàn)肺靜脈變異，這些術(shù)前資料對(duì)房顫消融方案制定及實(shí)際手術(shù)操作有很大的指導(dǎo)意義。本研究中雙源CTA發(fā)現(xiàn)肺靜脈變異主要是共干和副肺靜脈，其他變異發(fā)生率很低，很多以往造影認(rèn)為是多肺靜脈變異的通過(guò)冠脈CTA多角度觀察發(fā)現(xiàn)其實(shí)是有共同的前庭的，冷凍球囊可以一并處理;肺靜脈重建對(duì)副肺靜脈的發(fā)現(xiàn)與術(shù)中肺靜脈造影相當(dāng)且互補(bǔ)，兩者相結(jié)合能發(fā)現(xiàn)更多的副肺靜脈變異，而副肺靜脈的發(fā)現(xiàn)及處理對(duì)保證冷凍消融的成功率至關(guān)重要。

左心耳封堵術(shù)是新發(fā)展的預(yù)防左心耳血栓形成、減少腦栓塞的重要手段，食道超聲是檢查左心耳血栓及左心耳形態(tài)、大小的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但也存在易導(dǎo)致食道損傷、痛苦大等缺點(diǎn)，影響了臨床應(yīng)用。本研究顯示雙源CTA對(duì)左心房血栓尤其是左心耳血栓的發(fā)現(xiàn)率不低于食道超聲，且對(duì)左心耳頸部直徑、心耳深度測(cè)量的數(shù)據(jù)與食道超聲、左心耳造影測(cè)量數(shù)據(jù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，完全可以直接指導(dǎo)封堵器大小的選擇，與相關(guān)研究一致，并且雙源CTA重建能多角度顯示左心耳的立體形態(tài)，術(shù)者在術(shù)前可以充分了解左心耳大體結(jié)構(gòu)、分葉、旋轉(zhuǎn)等形態(tài)特征、對(duì)房間隔穿刺位點(diǎn)選擇，左心耳測(cè)量時(shí)透視角度選擇都能提供參考意見(jiàn)，這些優(yōu)勢(shì)都是超聲檢查所不具備的，同時(shí)后續(xù)對(duì)封堵器內(nèi)皮化評(píng)估及缺漏情況的隨訪冠脈CTA也有一定優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，雙源CTA能對(duì)左心房及左心耳血栓形成及血液瘀滯敏感性很高，部分情況下可代替食道超聲檢查，對(duì)預(yù)防腦栓塞有重要意義。通過(guò)后期技術(shù)處理可方便快捷地任意角度獲取左心房及其附屬結(jié)構(gòu)的無(wú)失真圖像，提供我們所需的解剖學(xué)特征和數(shù)據(jù)，對(duì)房顫消融及左心耳封堵提供重要指導(dǎo)，雙源CTA有望成為房顫治療中安全、便捷、準(zhǔn)確、可靠的工具得到更加廣泛的應(yīng)用。

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