脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患兒清潔間歇導(dǎo)尿研究進(jìn)展

王梅

【摘要】通過(guò)介紹脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者清潔間歇導(dǎo)尿的應(yīng)用情況，重點(diǎn)闡述清潔間歇導(dǎo)尿的主要并發(fā)癥及其護(hù)理措施，并提出了未來(lái)的發(fā)展方向，即提高護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)水平和輔導(dǎo)能力、實(shí)施個(gè)體化清潔間歇導(dǎo)尿、加強(qiáng)健康教育、完善出院隨訪，為臨床護(hù)士及患者后續(xù)開(kāi)展清潔間歇導(dǎo)尿提供理論基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】脊髓損傷;神經(jīng)源性膀胱;清潔間歇導(dǎo)尿

【中圖分類(lèi)號(hào)】R651 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.13.152

脊髓損傷（Spinal Gord Injury，SCI）可使患者的儲(chǔ)尿/排尿功能障礙，導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，從而發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等并發(fā)癥，也是造成患者死亡的重要因素[1]。而早期進(jìn)行間歇導(dǎo)尿是膀胱功能管理的一種安全、方便、有效的方式，是協(xié)助膀胱排空的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。間歇導(dǎo)尿包括無(wú)菌導(dǎo)尿和清潔導(dǎo)尿。清潔間歇導(dǎo)尿是指清潔條件下，定時(shí)將尿管經(jīng)尿道插入膀胱內(nèi)，使膀胱能夠有規(guī)律排空尿液的方法。本文將清潔間歇導(dǎo)尿的應(yīng)用、健康教育及其發(fā)展方向進(jìn)行綜述，旨在為指導(dǎo)臨床護(hù)理工作提供借鑒。

1? 流行病學(xué)特征

兒童脊髓損傷占全部脊髓損傷的0.3%-9.47%，其中約5%-69.5%在影像學(xué)檢查上無(wú)骨折、無(wú)脫位，根據(jù)年齡的不同，兒童脊髓損傷病因、傷后表現(xiàn)和預(yù)后也有所區(qū)別。

0-9歲的致傷原因是交通事故墜落，<8歲的兒童在創(chuàng)傷后多數(shù)無(wú)骨折和脫位表現(xiàn)，由于癥狀輕或沒(méi)有足夠的證據(jù)支持，很容易被漏診、誤診，其損傷往往更嚴(yán)重，傷后少有恢復(fù)。<5歲的SCIWORA患兒67%為完全癱瘓，其中75為截癱。年長(zhǎng)的孩子，特別是10-13歲的患兒多是由運(yùn)動(dòng)所致，以發(fā)達(dá)國(guó)家為主，運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目以跳水和橄欖球居多，損傷以不完全性四肢癱更為常見(jiàn)。初始癥狀輕的不完全脊髓損傷患兒預(yù)后理想，59%-95%不完全損傷患者可完全恢復(fù)正常;完全損傷患者預(yù)后不樂(lè)觀，少有功能恢復(fù)，無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道完全損傷患者恢復(fù)正常。

2? 間歇性導(dǎo)尿

（1）間歇性導(dǎo)尿應(yīng)在患者病情穩(wěn)定，停止大量輸液之后進(jìn)行，避免間歇導(dǎo)尿過(guò)程中尿管反復(fù)插入對(duì)患者的刺激，加重患者病情。（2）正常膀胱容量300-400毫升，所以每次導(dǎo)出的尿量為400-500毫升為宜。一般開(kāi)始為每4-6小時(shí)導(dǎo)尿1次，每日導(dǎo)尿<6次，保持膀胱容量在500毫升以下。（3）因?yàn)榛颊叩纳窠?jīng)損傷，多數(shù)患者沒(méi)有尿脹感，護(hù)士要密切監(jiān)測(cè)患者的飲水情況，用叩診的方法來(lái)判斷患者的膀胱充盈情況，并靈活調(diào)整間歇導(dǎo)尿的時(shí)間。（4）當(dāng)患者出現(xiàn)排尿反射后，可逐漸減少間歇導(dǎo)尿的次數(shù)，可8小時(shí)一次，或是12小時(shí)一次，當(dāng)殘余尿量少于100毫升或膀胱容量20%以下時(shí)，可以停止間歇導(dǎo)尿。每次在進(jìn)行間歇導(dǎo)尿前，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，如盆底肌功能的訓(xùn)練：進(jìn)行縮肛練習(xí)，每次8-10秒，每天3-4次;Crede按壓，并向恥骨方向滾動(dòng)，動(dòng)作緩慢柔和，同時(shí)囑患者增加腹壓并繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行加壓排尿;還可通過(guò)聽(tīng)流水聲、熱敷等輔助措施誘導(dǎo)膀胱反射性收縮等進(jìn)行自我排尿，如效果不理想，患者仍然不能自主排尿再采取間歇導(dǎo)尿。

2.1尿管的選擇

臨床上常用的導(dǎo)尿管根據(jù)材質(zhì)可分為涂層導(dǎo)管和無(wú)涂層導(dǎo)管兩大類(lèi)，無(wú)涂層的一次性導(dǎo)管可造成尿道刺激增加、血尿等并發(fā)癥，此外，導(dǎo)尿管的尺寸選擇也十分重要，選擇合適尺寸的導(dǎo)尿管即可以使尿液自流，也不會(huì)損傷尿道?？傊捎诨颊叽嬖趥€(gè)體差異，目前關(guān)于導(dǎo)管的選擇并沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)。因此，實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)患者不同的家庭條件和耐受度選擇合適的導(dǎo)管，盡可能使患者感到舒適，維持患者獨(dú)立性。

2.2清潔間歇導(dǎo)尿注意事項(xiàng)

在清潔間歇導(dǎo)尿的過(guò)程中嚴(yán)格遵循規(guī)范化操作原則，同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者合理飲水，以保證有效實(shí)施導(dǎo)尿。插管過(guò)程中注意動(dòng)作輕柔緩慢，插管前應(yīng)充分潤(rùn)滑導(dǎo)管以減少導(dǎo)管與尿道粘膜的摩擦力，待尿液充分引流后夾閉尿管末端，再將尿管緩慢拔出，以防止尿管內(nèi)尿液在拔管過(guò)程中反流入膀胱。臨床護(hù)理人員應(yīng)該定期對(duì)尿常規(guī)進(jìn)行復(fù)查， 同時(shí)給予中段尿進(jìn)行培養(yǎng)， 一旦發(fā)現(xiàn)尿路感染， 則應(yīng)該謹(jǐn)遵醫(yī)囑及時(shí)采取相對(duì)應(yīng)的處理措施， 特殊情況的時(shí)候應(yīng)該立即停止間歇性導(dǎo)尿術(shù)。

3? 健康教育

3.1評(píng)估

專(zhuān)職護(hù)士采取一對(duì)一溝通的方法，了解患者及家屬的心理動(dòng)態(tài)，了解家屬對(duì)患者的關(guān)心程度，對(duì)疾病的認(rèn)知與態(tài)度，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的承受能力。

3.2講解

向患者及家屬講解間歇導(dǎo)尿的目的、方法及配合的重要性，以取得患者及家屬的理解和配合。向患者講解人體泌尿系統(tǒng)的基本解剖，男性尿道長(zhǎng)10-15cm成s形，插管時(shí)應(yīng)向腹側(cè)提拉陰莖并且陰莖與腹壁呈60度夾角，導(dǎo)管插入尿道15-20cm;女性尿道長(zhǎng)3-4cm，開(kāi)口于陰核與陰道間，鏡子有助于定位，導(dǎo)管應(yīng)插入5-7cm。

3.3實(shí)施

間歇導(dǎo)尿前一天，向患者家屬詳細(xì)查看排尿日記，制定患者飲水時(shí)間表，務(wù)必讓家屬按時(shí)實(shí)施，并說(shuō)明間歇導(dǎo)尿期間飲食、飲水的重要意義及應(yīng)該注意的問(wèn)題，家屬每日記錄患者的飲水時(shí)間，飲水量，每日定時(shí)交給專(zhuān)職護(hù)士查看。

3.4床旁教授及演示

每次導(dǎo)尿前，應(yīng)首先讓患者試行排尿。一旦開(kāi)始自行排尿，則需要測(cè)定殘余尿量。前3次操作前，專(zhuān)職護(hù)士到床旁向患者及家屬講解膀胱功能訓(xùn)練的方法注意事項(xiàng)，第 4 次，由患者或家屬在護(hù)士協(xié)作下進(jìn)行操作，護(hù)士點(diǎn)評(píng)家屬的操作，做到既中肯又貼切，第 5 次，由患者或家屬獨(dú)立完成，護(hù)士對(duì)家屬或患者的操作規(guī)范程度實(shí)行技能考核。隨后，護(hù)士再觀察 2 次，間歇導(dǎo)尿操作完成后，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)家屬用溫水清潔患者外陰部，避免泌尿感染發(fā)生。間歇清潔導(dǎo)尿過(guò)程中，若出現(xiàn)插管困難，無(wú)法自行排尿時(shí)，應(yīng)立即向醫(yī)生說(shuō)明情況，盡量避免反復(fù)嘗試插管，造成患者插管部位感染。

3.5教會(huì)患者及家屬記錄

護(hù)理人員應(yīng)向每一位患者建立專(zhuān)用排尿日記單，讓患者自行記錄每日飲水時(shí)間和飲量，指導(dǎo)患者怎樣記錄，明確患者每次導(dǎo)尿時(shí)間和尿量，并記錄，若出現(xiàn)排尿不正常等現(xiàn)象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。

3.6評(píng)價(jià)掌握程度

每次講解及演示后讓患者及家屬?gòu)?fù)述教育內(nèi)容，不能復(fù)述者再次講解，并在第2d進(jìn)行重復(fù)，直至患者及家屬理解并能復(fù)述。通過(guò)對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者及其家屬進(jìn)行有目的、有計(jì)劃的健康教育及操作指導(dǎo)，促進(jìn)患者對(duì)疾病知識(shí)、治療訓(xùn)練方法的了解，提高患者的自我管理能力，減少并發(fā)癥，最大限度地恢復(fù)身心、社會(huì)功能，提高生活質(zhì)量。康復(fù)訓(xùn)練必須醫(yī)護(hù)、家屬和患者三位一體參與整個(gè)訓(xùn)練計(jì)劃讓家屬介入康復(fù)訓(xùn)練，為患者回歸家庭創(chuàng)造條件。并且告知患者出院后務(wù)必終身定期到醫(yī)院復(fù)診。

3.7心理康復(fù)是整體康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，康復(fù)護(hù)士的語(yǔ)言、態(tài)度和行為在患者心理康復(fù)工作中起重要作用，康復(fù)護(hù)士要有意識(shí)地引導(dǎo)患者建立康復(fù)的信心，做好心理疏導(dǎo)，關(guān)心愛(ài)護(hù)他們，盡力幫他們解決精神上和生活中的問(wèn)題。脊髓損傷可造成終身殘疾，脊髓損傷導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱常常嚴(yán)重影響患者的生活，而且極易引起泌尿系感染。反復(fù)的泌尿系統(tǒng)感染引起的腎衰竭是造成后期脊髓損傷患者死亡的主要原因之一。如果患者在住院期間掌握自我膀胱管理，出院后膀胱管理得當(dāng)，可提高患者生活自理能力，達(dá)到回歸家庭和社會(huì)的目的。

4? 總結(jié)

神經(jīng)源性膀胱是由于進(jìn)行控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或者周?chē)纳窠?jīng)組織受到損害后引起膀胱尿道障礙， 恢復(fù)患者膀胱收縮功能和保持患者膀胱容量的目的[3]。目前CIC已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的管理神經(jīng)源性膀胱的方法， 同樣在臨床上也得到了廣泛的運(yùn)用。有國(guó)外學(xué)者通過(guò)19年的隨訪研究證實(shí)，CIC方式是治療SCI患者最佳有效并且可行的治療方式。但是盡管有實(shí)驗(yàn)證明了這一觀點(diǎn)， 大部分患者仍然堅(jiān)持拒絕使用CIC， 并應(yīng)用其他方法幫助自身機(jī)體處理膀胱功能性障礙， CIC的依從性較差， 是當(dāng)今需要解決的問(wèn)題， 由于當(dāng)今社會(huì)對(duì)于CIC的研究還處于初步階段， 相信通過(guò)今后進(jìn)一步研究發(fā)展， CIC方式能夠得到廣泛運(yùn)用。

參考文獻(xiàn)：

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