青少年患者腹部手術后并發(fā)癥原因分析及護理對策

張景鳳

摘要：目的分析青少年腹部手術術后常見并發(fā)癥的管理現(xiàn)狀，探索其原因并詳述護理方案。方法：分條列述各類青少年腹部術后常見并發(fā)癥，如術后疼痛、術后出血、術后感染、肺部并發(fā)癥、腹腔膿腫等，并列出相應針對性的全面護理要點。結果：青少年術后常見并發(fā)癥包括疼痛、出血、感染、肺部并發(fā)癥（包括肺炎、肺不張、肺部感染）、腹腔膿腫、腸瘺、腸梗阻，以及長期臥位造成的術后下肢深靜脈血栓。在術后基本護理的基礎上，全面護理在患者腹部術后并發(fā)癥的預防和治療中起重要作用，包括并發(fā)癥的針對性護理、患者家屬宣教、心理疏導和營養(yǎng)供給等。結論：青少年在行腹部術后可能會并發(fā)常見并發(fā)癥，合理的護理流程有助于患者良好的病理轉歸和長期的良性生存質量。

關鍵詞：腹部手術;術后并發(fā)癥;護理;青少年;

1. 研究背景

近半個世紀以來，隨著人們生活質量的逐漸提升，人們的飲食結構日益轉變，尤其是青少年人群的日常生活作息不規(guī)律化和工作節(jié)奏加快化。所以無論從全球范圍來看還是國內的流行病學數(shù)據(jù)分析來看，胃腸道疾病的發(fā)病率呈逐年上升態(tài)勢。

腹部外科手術作為胃腸道疾病的常見介入性治療手段，伴隨其發(fā)病率的上升，手術數(shù)量也隨之增加。得益于醫(yī)學進步，腹部手術在過去幾十年中經歷了巨大發(fā)展，從上世紀的開放式手術向本世紀的封閉式手術和腹腔鏡技術轉變，導致對于術后并發(fā)癥的護理，也會有所轉變。臨床上常說的“三分治療，七分護理”，可見護理工作在患者診療過程，尤其是術后患者轉歸和預后中尤為重要。

腹部術后常見并發(fā)癥通常是由于患者術后感染和疼痛，同時伴隨營養(yǎng)不良，大部分患者行外科手術之后機體處于免疫力低下的狀態(tài)。與老年患者不同的是，青少年患者極少數(shù)伴隨生理代償功能減退、新陳代謝低下、合并心血管基礎疾病等情況，給護理人員減少一些護理難點，但青少年患者在術后突然轉變的長期臥位造成的靜脈血栓等問題，也是需要特殊關注的。

2. 研究目的及意義：

本綜述著眼于青少年患者的各類腹部手術術后并發(fā)癥的形成原因分析和護理策略，分類分析各類腹部外科術后并發(fā)癥的形成原因，討論相應的護理策略。目的在于在現(xiàn)有護理方案基礎上，整合原因分析和策略制定，優(yōu)化外科術后患者導向的臨床護理工作。

3. 原因分析及護理策略：

3.1術后疼痛

長期以來，如何緩解術后疼痛，一直都是低齡患者腹部術后并發(fā)癥管理的重要課題。有效的術后疼痛管理是外科手術患者護理策略的重要組成部分。如果疼痛處理不恰當，從患者的心理狀態(tài)和臨床療效來看，都會影響患者預后，對后期的生存和生活質量有很大影響。臨床上術中會給予藥物陣痛，可以明顯減少術后的鎮(zhèn)痛藥物使用。在術后由護理人員給予腹壁阻滯劑、NSAID 和短效阿片類藥物，在臨床上是腹部手術中常見的多模式疼痛策略[1]。

研究數(shù)據(jù)表明，外科手術會抑制人體免疫系統(tǒng)，這種抑制作用與手術侵入性成正比，也就是說侵入性越強，免疫系統(tǒng)的抑制作用越明顯，而良好的鎮(zhèn)痛管理可以減少這種術后影響[2]。

許多因素可能影響腹部術后疼痛，包括年齡、性別、術前疼痛量表、精神狀態(tài)、手術類型和基因多態(tài)性。AMPK、p-p38-MAPK這幾種信號通路也參與術后疼痛，激活大量炎性細胞因子并刺激神經末梢。阿片類藥物與非甾體類抗炎藥聯(lián)合使用可顯著減輕術后疼痛及藥物相關不良反應，已成為術后加速康復的熱點方法。

除了已在圍手術期鎮(zhèn)痛策略中建立牢固地位的硬膜外鎮(zhèn)痛加非甾體抗炎藥（NSAIDs），早期進食、早期活動、嚴格控制血糖這類鎮(zhèn)痛策略也應與單純鎮(zhèn)痛策略相結合。一般地，患者腹部外科術后護理包括：心理護理、疼痛護理和健康宣教。

患者外科手術后，尤其是青少年患者，容易受到傷口疼痛、臥床時間長等要素影響，產生一些不良的心理狀態(tài)，降低治療依從性和耐受力。需要對患者進行心理疏導，如是未成年患者，應叮囑監(jiān)護人或家長多加陪伴。每日固定時間進行疼痛評估，根據(jù)不同的疼痛等級，提供相應的疼痛治療。嚴格按照醫(yī)囑定期提醒患者服用藥物，關注其不良反應。為患者講解腹部外科術后疼痛的患者管理，提前為其做好心理建設。

多項研究結果[3]顯示，全科護理對于腹部手術術后疼痛有顯著改善，對比沒有使用全科護理的對照組患者，結果具有統(tǒng)計學意義，在護理滿意度上，全科護理組的結果也顯著優(yōu)于對照組。

3.2 術后出血

由于腹部外科手術后患者機體處于應激狀態(tài)，所以術后出血也是青少年患者在行腹部手術后的并發(fā)癥之一。雖然臨床上腹部手術后大出血并不常見，但是一旦發(fā)生大出血或術后穿孔等嚴重不良事件，患者致死率高達40%以上[4]，所以這類并發(fā)癥應引起絕對重視。再者，術后出血常會引起患者及家屬心理緊張、焦慮和恐懼，誘發(fā)醫(yī)患矛盾加劇。且近年來應激性潰瘍出血的發(fā)病率相較于前幾年顯著增加。

雖然青少年患者的年紀較輕、體質較好、凝血功能較好，但術后仍然處于相對虛弱的狀態(tài)，免疫能力低下，術后出血的護理仍不能輕視?；颊呷绻喜⒏腥镜惹闆r，機體在尚未恢復時還有不同程度的消化液反流，其胃腸功能將會更難恢復。

回顧性病例研究分析結果顯示，造成術后出血的主要原因為凝血功能障礙、血管出血、創(chuàng)面滲血等。再次手術的比例接近50%，搶救成功率達85%。

對于行腹部外科手術的患者，在術前需要詳細詢問用藥史，對于年幼患者，需要與其監(jiān)護人或家人仔細查對既往用藥。醫(yī)師對術前使用抗凝血藥物的患者要尤為重視，預防術后出血等嚴重不良事件。

術后一旦出現(xiàn)出血現(xiàn)象，護士做好配血工作，在輸血前后和進行過程中，應正確抽取血液樣本，檢測血紅蛋白數(shù)、凝血酶原時間等指標，同時動態(tài)檢測血壓、心率、體溫等變化，每半小時測量一次，連續(xù)測量一到三天。避免劇烈搖動血小板，快速使用輸血器，輸注過程實時觀察監(jiān)護。關注腹部情況，測量腹圍。腹部手術后必須依賴嚴格的監(jiān)測，腹部引流和腹部體征是觀察重中之重。固定引流管，同時保證患者適宜的活動范圍;護士加強巡視，密切監(jiān)測其恢復情況，并告知患者或其家屬注意事項。

3.3 術后感染

外科手術后腹壁切口感染是術后常見并發(fā)癥之一，這類并發(fā)癥常發(fā)于嚴重污染和化膿性感染的傷口。針對切口感染，在術前護士向患者及其家屬講解手術基本流程，使其保持良好的心理狀態(tài)，科普手術相關的注意事項和術后護理事項，緩解心理壓力，建立起良好的醫(yī)患關系，積極配合術中術后治療。

患者術后切口感染率和患者心理狀態(tài)、手術時間、手術位置等都密切相關，負壓引流的護理方法不失為一種比較高效的治療術后切口感染的護理方法。在敷料的選擇上，高滲鹽敷料是很好的選擇。作為一種濕性敷料，高滲鹽敷料是由吸收性聚酯纖維和高濃度氯化鈉構成，為傷口提供了高滲狀態(tài)的微環(huán)境，是感染的壞死組織利于引流，加快患者傷口愈合。

腹腔感染也是腹部手術的常見并發(fā)癥，致死率達20%[5]。根據(jù)2017年頒布的腹腔感染指南修訂版[6]，將腹腔感染分列為高危和低危兩大類，列出了影響患者預后的十二項危險因素，指南提出，如果同時滿足兩個或兩個以上危險因素的患者考慮為高危患者。其中，低齡被定義為治療失敗的相關危險因素。其他危險因素包括合并基礎疾病、術前器官功能受損等。

護理過程中，首先是感染源控制，腹腔開放的時機應該由臨床醫(yī)師來決定。其次是抗感染治療。

3.4 肺部并發(fā)癥

肺炎、肺不張、肺部感染等肺部并發(fā)癥是腹部手術術后常見并發(fā)癥，其發(fā)生率大約在2%-20%。也有國外相關研究稱，腹部手術后下呼吸道感染發(fā)生率為13%-17.5%[7]。這類并發(fā)癥如未能及時妥善護理，不但會增加患者自身痛苦，還會延長其住院時間，增加家庭經濟負擔，對于青少年患者來說，不僅增加身體痛苦，如呼吸功能不全，還會加大心理壓力。因此，圍手術期護理和腹部術后肺部并發(fā)癥有很大相關性。

術后患者由于行動不便，肺部并發(fā)癥多是由于肺部感染引起的，患者長期臥床，極易導致痰液淤積，加上創(chuàng)口疼痛主觀上不愿意主動排痰，增加了患者肺部感染的概率。但值得一提的是，青少年患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的概率遠遠小于老年患者，高齡屬于腹部術后肺部并發(fā)癥的主要危險因素。

腹部術后肺部并發(fā)癥主要是由于：1）侵入性手術過程中，細菌易乘虛進入支氣管和肺部;2）呼吸的分泌物淤積，臥位患者呼吸暢通能力下降，使分泌物沉淀在肺部，加之疼痛不愿深呼吸和有效咳嗽;3）醫(yī)療器械的感染;以及4）抗生素的不正確使用。

護理措施主要著眼于：患者的體位管理，包括幫助患者翻身;觀察患者是否有咳嗽癥狀，常規(guī)記錄患者體征指標及肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況，是否存在呼吸急促、痰量增多、顏色變化等情況，是否需要協(xié)助排痰;定期的口腔護理;抗感染護理。

霧化吸入是治療的常用方法，鹽酸氨溴索是主要藥物，可以保持患者呼吸道濕潤，加速分泌物排出，減少痰液淤積，有效減少肺部感染。

3.5 腹腔膿腫

一般來說腹腔囊腫主要是由于術后腹腔內組織壞死從而發(fā)生液化，但由于體內臟器包裹引發(fā)局部的膿液聚積。在臨床上主要表現(xiàn)為患者高燒不斷。

微創(chuàng)介入腹腔置管引流術時主要治療手段。但是患者對于這項引流術的不了解會加大護理難度，在術前護理人員需要向患者解釋疾病和手術相關的知識，術前護士對患者進行生命體征信息采集，需要關注補充血容量，實施抗感染治療，一旦出現(xiàn)電解質紊亂的現(xiàn)象需要及時進行糾正。在術中術后產生的焦慮恐懼等負面情緒，護理人員需要給予相應的安撫工作。

術后如果出現(xiàn)腹腔膿腫，會出現(xiàn)持續(xù)高熱、寒顫等癥狀，護理人員需要根據(jù)實際情況進行物理降溫或藥物降溫治療。每隔一小時需要進行體溫檢測，必要時補液。術后護理還需包含科學的飲食方案建議，叮囑患者及其家人要以清淡飲食為主，注意維生素和纖維素的攝入，避免出現(xiàn)便秘現(xiàn)象。

3.6 腸瘺

腸瘺的腹部術后發(fā)病率雖小，但腸瘺的發(fā)生，導致大量消化液和腸液流出，刺激性液體滲流對患者造成較大痛苦。如若沒有得到及時處理，并發(fā)其他嚴重不良并發(fā)癥，如營養(yǎng)不良、電解質失衡、術后感染（彌漫性腹膜炎）等，會嚴重影響患者術后生活質量。

腸瘺的發(fā)病原因有很多種，主要原因是外傷或外科手術。如果選擇藥物治療，常用藥物為生長抑素，降低瘺口的消化酶濃度，在藥物控制炎癥反應后，再行手術治療。

腹腔雙套管護理是常見護理方案，腹腔沖洗引流可以有效治療腸瘺，雙套管周圍產生的負壓能沖洗腸道，使腹腔內的積液、膿液等壞死組織排出體外，從而減少感染概率。護理過程中護理人員需要根據(jù)具體情況調整引流管，保持生理鹽水持續(xù)沖洗。術后需要每天更換沖洗液和導管，保證無菌操作。

青少年患者術后的營養(yǎng)治療也需注意。術后機體耗能嚴重，極其容易導致營養(yǎng)不良，而這直接影響機體免疫系統(tǒng)，也會增加患者術后切口感染的風險，影響傷口愈合。

3.7 腸梗阻

由于腹部手術會影響整個胃腸道功能，導致全身性的生理紊亂，誘發(fā)嘔吐、腹痛等癥狀，如果控制不當?shù)脑挘€會出現(xiàn)休克等威脅生命的不良事件。

一項對腹部手術后發(fā)生腸梗阻的110例患者進行的多因素分析結果[8]表明，患者術前腸道準備不足、存在既往手術史、胃腸減壓效果不佳等都是患者腹部術后發(fā)生粘連性腸梗阻的獨立危險因素。

護理人員應密切關注患者黏連性腸梗阻早期癥狀，腸梗阻現(xiàn)象出現(xiàn)之后禁食禁飲，保持空腹，立即胃腸道減壓，及時補液，保證電解質平衡。如果患者出現(xiàn)惡心嘔吐或者發(fā)熱等情況，隨即上報醫(yī)師。同時按照標準規(guī)定的方式進行人工腹部按摩，順逆時針交替轉換進行腹部按摩，不間斷七天，輕重交替。在身體條件允許的情況下，鼓勵適度的下床活動。

飲食上進行正確引導?；颊哂捎谀c內梗阻不能順利進食，護理過程中腸外營養(yǎng)液補給也應當注意。需要遵從循序漸進的原則，少食多餐，強調不能吃辛辣的刺激性食物，盡量多增加蛋白質和維生素的攝入。

3.8 長期臥床導致的靜脈血栓

患者在腹部手術術后需要長時間臥床休息，所以較少的床下運動會使患者血液循環(huán)變差，青少年患者這一現(xiàn)象尤為常見，因為平時較多的運動量，驟然間長時間臥床極易造成靜脈血栓，血液循環(huán)較慢，血小板沉積、聚集，導致血栓形成。研究顯示，患者術后深靜脈血栓的發(fā)病率達25%，急性期還有可能誘發(fā)肺栓塞，危及患者生命。

臨床上常進行常規(guī)護理來預防深靜脈血栓的形成。預防護理模式比較適合對于術后深靜脈血栓。護理人員除了基礎的疾病宣講，身心疏導，還需要讓患者保證下肢關節(jié)活動，使血液循環(huán)盡快恢復，縮短康復過程。

3.9其他術后并發(fā)癥

除了上述提到的常見并發(fā)癥，患者在行腹部外科手術術后常見的并發(fā)癥還包括胃腸道蠕動減弱造成的腹脹、胃輕癱等癥狀，以及大手術后出現(xiàn)的應激性潰瘍等，全面的預防性護理和身心兼顧的患者及家屬宣教都是針對術后并發(fā)癥行之有效的護理手段。

4.結論

本綜述具有較強的綜合性，宏觀上對臨床上常見的腹部手術術后并發(fā)癥做了系統(tǒng)綜述和護理方案的總結概括。結合現(xiàn)今臨床上較多使用的微創(chuàng)診療方法和腹腔鏡術式進行相應的護理總結，在基礎護理的基礎上，對于各類并發(fā)癥提出相應的護理方案。不僅從患者的預后恢復還是生存質量上，都要做好身體心理的雙重護理。

參考文獻

[1]Hemmerling T M . Pain management in abdominal surgery[J]. Langenbeck s Archives of Surgery， 2018， 403.

[2]Nagi M，Elfitouri M . Postoperative pain in abdominal surgery： The proper management. ?2016.

[3]胡冰冰.腹部手術患疼痛的全科護理效果研究[J]. 臨床醫(yī)藥文獻電子雜志， 2017， v.4;No.189（80）：15729-15729.

[4]徐光輝.腹部手術后泮托拉唑與H2受體阻滯劑對預防應激性潰瘍出血的療效比較[J]. 中外醫(yī)學研究， 2018， 16（34）：141-142.

[5]任建安，吳秀文.中國腹腔感染診治指南（2019版）[J]. 中國實用外科雜志， 2020（1）：1-16.

[6]Mazuski JE，Tessier JM， May AK， et al. The Surgical Infection Society Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection[J]. Surg Infect （Larchmt），2017，18（1）： 1-76.

[7]Cao C，Zhang L .Nursing Care of Lower Respiratory Tract Infection After Abdominal Surgery[J]. Cell Biochemistry & Biophysics， 2015， 72（2）：495-496.

[8]王寧.腹部手術后粘連性腸梗阻的原因分析及護理對策[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用， 2019， 13（04）：40-41.