自擬搜風(fēng)散結(jié)方聯(lián)合西藥治療痰瘀痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎40例臨床觀察

卞小芳 楊杰 許超 徐偉 蘇克雷 王志衡 林聃 華迪 曹鵬 胡春萍

【摘 要】 目的：觀察自擬搜風(fēng)散結(jié)方聯(lián)合西藥治療痰瘀痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：選取痰瘀痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者80例，采用簡單隨機(jī)分組的方法分為對照組與觀察組各40例。對照組予基礎(chǔ)治療;觀察組給予基礎(chǔ)治療加自擬搜風(fēng)散結(jié)方，每組治療周期均為2個月，觀察兩組治療前后中醫(yī)證候療效變化，評估其有效性。結(jié)果：對照組的總有效率45%，觀察組中醫(yī)證侯療效的總有效率95%，明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。兩組關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時間、雙手平均握力四項均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組對于上述主要癥狀、體征的改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。兩組療效比較，對照組的總有效率50%，觀察組總有效率97.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：自擬搜風(fēng)散結(jié)方聯(lián)合西藥治療痰瘀痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎顯著有效。

【關(guān)鍵詞】 自擬搜風(fēng)散結(jié)方;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;臨床療效

【中圖分類號】R593.2?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2021）19-0101-05

Clinical Observation of Soufeng Sanjie Formula in theTreatment of Middle and Late Rheumatoid Arthritis （Phlegm and Blood Stasis Syndrome

BIAN Xiaofang1 YANG Jie2 XU Chao2 XU Wei2 SU Kelei2 WANG Zhiheng2 LIN Dan2 HUA Di2 CAO Peng2 HU Chunping2*

1.Wujin Hospital of Traditional Chinese Medicine， Changzhou 213161，China; 2.Affiliated Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210028，China

Abstract：Objective To observe the clinical efficacy of self-made Soufeng Sanjie prescription combined with western medicine in the treatment of rheumatoid arthritis of phlegm and blood stasis.Methods 80 patients with rheumatoid arthritis （phlegm and blood stasis obstruction syndrome） were randomly divided into control group （n=40） and observation group （n=40）. Methods： eighty patients with rheumatoid arthritis （phlegm and blood stasis obstruction syndrome） were randomly divided into control group （n=40） and observation group （n=40）. The control group was given basic treatment， and the observation group was given self-made Soufeng Sanjie prescription plus basic treatment. The treatment cycle of each group was 2 months. The curative effect changes of TCM syndromes in the two groups before and after treatment were observed and its effectiveness was evaluated.Results the total effective rate of the control group was 45%， and that of the observation group was 95%， which was significantly better than that of the control group （P<0.01）. The joint pain， the number of joint tenderness， the number of joint swelling， the time of morning stiffness and the average grip strength of both hands were significantly improved between the two groups （P<0.05）， and the improvement of the above main symptoms and signs in the observation group was better than that in the control group （P<0.01）. The difference was statistically significant （P<0.01）. Compared with the curative effect of the two groups， the total effective rate of the control group was 50%， and that of the observation group was 97.5%， and the difference was statistically significant （P<0.01）.Conclusion self-made Soufeng Sanjie prescription combined with western medicine is effective in the treatment of rheumatoid arthritis of phlegm and blood stasis.

Key words：Self-made Soufeng Sanjie Formula; Rheumatoid Arthritis; Clinical Effect

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）被稱為“不死的癌癥”，是以侵蝕性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病[1]。RA早期表現(xiàn)為對稱性關(guān)節(jié)炎，晚期關(guān)節(jié)僵硬和畸形，是一種致殘率高、危害性大的常見病、疑難病[2]。全世界范圍內(nèi)有0.5%～1%的成人發(fā)病，且女性發(fā)病率高于男性[3]。我國RA患病率約為0.3%～0.42%，有超過500萬人口長期受到RA癥狀的困擾，特別是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)RA流行更為嚴(yán)重。患者常常因為疾病失去工作能力而導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)困難和社會負(fù)擔(dān)的增加[4]。

RA中晚期多為痰瘀痹阻證，頑固難愈。搜風(fēng)散結(jié)方由全蝎、蜈蚣、黃芪等中藥組成，蟲類藥具有搜剔竄透、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛之功效。課題組前期研究表明，以蟲類藥為主的搜風(fēng)散結(jié)方具有雙重調(diào)節(jié)作用，可有效緩解臨床RA患者癥狀，并明顯改善骨侵蝕;同時動物實驗發(fā)現(xiàn)，搜風(fēng)散結(jié)方能有效緩解CIA小鼠關(guān)節(jié)的腫脹及降低關(guān)節(jié)滑膜的損傷，明顯減輕CIA小鼠的骨侵蝕，對促炎細(xì)胞因子和破骨細(xì)胞分化的關(guān)鍵蛋白RANKL均有抑制作用。本項目擬開展隨機(jī)對照開放性臨床研究，以RA痰瘀痹阻證的患者為研究對象，進(jìn)一步評價確證搜風(fēng)散結(jié)方的臨床療效以及安全性，為臨床治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的新藥開發(fā)、蟲類中藥的臨床應(yīng)用提供實踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年9月至2020年12月就診于常州武進(jìn)中醫(yī)院（倫理編號：2020WJZYS-002），南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（倫理編號：2020LWKYS-002）風(fēng)濕免疫科門診及住院部中晚期痰瘀痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者80例，采用簡單隨機(jī)分組的方法分為對照組與觀察組，每組各40例。對照組中男12例，女28例，年齡37～73歲，平均年齡（57.75±2.24）歲;病程0.5～30年，平均病程（12.65±3.87）年。觀察組中男14例，女26例，年齡34～76歲，平均年齡（55.33±10.12）歲;病程0.5～30年，平均病程（11.06±1.89）年。兩組性別、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會以及歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟關(guān)于RA的診斷新標(biāo)準(zhǔn)[5]。該標(biāo)準(zhǔn)對關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)指標(biāo)、滑膜炎持續(xù)時間和急性時相反應(yīng)物 4 個部分進(jìn)行評分，總分≥6分以上可診斷為RA。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]。主癥：關(guān)節(jié)腫痛日久不消，局部膚色晦暗，或有皮下結(jié)節(jié);次癥：關(guān)節(jié)肌肉刺痛，關(guān)節(jié)僵硬變形，面色黯黧，唇暗。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔膩，脈沉細(xì)澀或沉滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合RA診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)痹證（痰瘀痹阻）辨證標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～65歲;③研究開始前3月內(nèi)未接受慢作用抗風(fēng)濕藥治療;④研究開始前2周內(nèi)未接受非甾體抗炎藥、激素等藥物治療;⑤自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肺間質(zhì)病變;②合并其他結(jié)締組織病;③肝腎功能不全（AST/ALT、SCr超過正常上限）;④未能控制的高血壓2級及以上;⑤未能控制的糖尿病，或合并糖尿病靶器官損害;⑥既往消化道潰瘍病史;⑦合并嚴(yán)重心腦血管疾病、血液、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病;⑧慢性感染性疾病，包括肝炎、結(jié)核等;⑨正在參加其他臨床研究的患者;⑩半年內(nèi)有生育計劃的男性患者或有受孕計劃的女性患者及妊娠、哺乳期內(nèi)的患者;懷疑或確有酒精、藥物濫用病史，或者根據(jù)研究者的判斷，具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病變或情況，如工作環(huán)境經(jīng)常變動、生活環(huán)境不穩(wěn)定等易造成失訪的情況。

1.5 治療方法 對照組和觀察組均予口服甲氨蝶呤片（批號國藥準(zhǔn)字H31020644，上海信誼藥廠有限公司），10 mg/周，服藥次日口服葉酸片（批號國藥準(zhǔn)字H12020215，天津力生制藥有限公司）10 mg/d，塞來昔布膠囊（批號國藥準(zhǔn)字H20203325青島百洋制藥有限公司）0.2 g/d，根據(jù)患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀的緩解程度逐漸減少塞來昔布膠囊的用量，連續(xù)用藥8周。

觀察組加用搜風(fēng)散結(jié)方（組成：全蝎、蜈蚣、黃芪等中藥），6.3 g/袋，江蘇省中醫(yī)藥研究院監(jiān)制，江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)（批號2010305）每日2袋，溫開水沖服，早、下午飯后分次口服，連續(xù)用藥8周。

1.6 觀察指標(biāo)及療效判定

1.6.1 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候療效變化;②關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時間、雙手平均握力相關(guān)癥狀、體征變化;③總體療效變化。

1.6.2 療效判定 總體療效判定：根據(jù)治療前后臨床指標(biāo)和CRP、ESR水平變化情況判定患者總體療效[7]。痊愈：關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫痛等癥消失，CRP、ESR水平正常;顯效：關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，CRP、ESR水平接近于正常;有效：關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫痛等癥狀有所改善，CRP、ESR水平與治療前相比改善>50%;無效：各項臨床指標(biāo)均未得到控制。

中醫(yī)證候療效判定：依據(jù)《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則新藥》和相關(guān)文獻(xiàn)分別于治療前和治療8周后按照表1對中醫(yī)證候療效進(jìn)行評分，并按照公式計算各組患者痊愈率、顯效率、有效率、無效率[8]。計算公式為：[（治療前積分-治療后積分）÷治療前基本]×100%。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%;顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥70%;有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥30%;無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)分析都采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行。計量資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗，不同組間用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候療效 比較中醫(yī)證候療效比較結(jié)果見表2。對照組總有效率45%，顯效率20%;觀察組總有效率95%，顯效率25%。經(jīng)秩和檢驗，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 相關(guān)體征比較 相關(guān)體征比較結(jié)果見表3。各組治療后的關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時間均值低于治療前，治療后雙手平均握力均值高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時間均值低于對照組，雙手平均握力均值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 總體療效比較 總體療效比較結(jié)果見表4。對照組總有效率50%，顯效率22.5%;觀察組總有效率97.5%，顯效率25%。經(jīng)秩和檢驗，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

目前臨床上控制RA病情進(jìn)展的治療藥物以緩解病情抗風(fēng)濕藥（Disease-modifying anti-rheumatic drugs， DMARDs）為主[9]，尚無針對骨侵蝕的靶向治療藥物。根據(jù)藥物來源可將DMARDs分為傳統(tǒng)合成DMARDs（tDMARDs）和生物制劑DMARDs（bDMARDs）兩類。tDMARDs的特點是起效緩慢、相對成本低、臨床總體有效率一般，且具有肝腎毒性等副作用;使用此類藥物治療RA，在臨床癥狀控制后，RA的亞臨床骨侵蝕病理變化仍在繼續(xù)，難以抑制骨破壞的進(jìn)展。相比tDMRADs，bDMARDs主要針對TNF-α或IL-6等炎癥因子發(fā)揮治療RA的療效，具有起效迅速、療效相對較好的優(yōu)勢，但存在誘發(fā)感染等風(fēng)險，且價格昂貴限制了臨床廣泛應(yīng)用[10]。因此，尋找針對骨侵蝕的RA治療藥物具有重大的臨床意義和社會價值。

中醫(yī)根據(jù) RA 的臨床表現(xiàn)將其歸屬為“痹證”范疇[11]?！端貑枴け哉摗分芯陀嘘P(guān)于痹證的記載，認(rèn)為“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”[12]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中進(jìn)一步闡釋：“痹者，閉而不通之謂，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)，致濕痰濁血，留注凝澀而得之。”董西園在《醫(yī)級·雜病》中直接提出“痹非三氣，患在痰瘀”，由此可見：氣血虧虛，風(fēng)寒濕邪外襲為痹證初發(fā)的主要病機(jī)，待病情進(jìn)一步發(fā)展，痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)成為痹證最終的臨床結(jié)局。近年來，隨著人們對RA認(rèn)識的不斷深入，“痰瘀致痹”學(xué)說日益受到重視，多項臨床研究揭示瘀血、痰濁是RA重要的致病因素[13]。

痰瘀痹阻證大多出現(xiàn)在RA疾病中晚期。痰濁、瘀血既是病理產(chǎn)物，又可作為致病因素反作用于機(jī)體，產(chǎn)生新的痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，痰瘀既成，流注關(guān)節(jié)日久，則膠著于骨骱，形成頑痰敗血，痹阻經(jīng)絡(luò)，郁久化毒，腐蝕筋骨關(guān)節(jié)，導(dǎo)致骨質(zhì)侵蝕、關(guān)節(jié)腫大變形、肢體僵硬等[14]。痹證日久，頑固難愈，非草木之品所能宣達(dá)，必借蟲類搜剔竄透，方能濁去凝開，經(jīng)行絡(luò)通，氣通血和，深伏之邪除，困滯之正復(fù)。以搜剔通絡(luò)法為主的蟲類藥物治療痹癥歷史悠久，與植物藥相比，性善走竄，具有搜剔之性，是“血肉有情、蟲蟻飛走”之品，有著獨特的生物活性[15]。國醫(yī)大師朱良春教授臨證70余載喜用蟲類藥，至今未見患者服用蟲類藥后出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)[16]。

蟲類藥是中藥里一類特殊的藥物。中藥作為我國得天獨厚的重要資源，具有多成分、多環(huán)節(jié)、多靶點等作用特色和優(yōu)勢[17]，在對重大慢性疾病的防治中顯示了獨特的療效。大量的實驗研究表明，很多中藥有促進(jìn)軟骨與骨質(zhì)的修復(fù)，增加骨密度，抑制血管增生，增強(qiáng)纖維蛋白溶解，抗炎鎮(zhèn)痛，免疫調(diào)節(jié)等作用[18]。從傳統(tǒng)優(yōu)勢中藥探索預(yù)防和治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物的創(chuàng)新中藥具有極其重要的意義，也是當(dāng)前新藥研發(fā)的一個重要方向。

搜風(fēng)散結(jié)方由全蝎、蜈蚣、黃芪等中藥組成，全蝎、蜈蚣兩味蟲藥，具有息風(fēng)鎮(zhèn)痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛之效;黃芪益氣扶正，兼具緩解蟲藥攻竄耗氣之功;其他中藥健脾益氣、扶正攻邪，佐制蟲類毒性以防耗傷陰血。全方共奏息風(fēng)散結(jié)、通絡(luò)止痛、益氣補(bǔ)虛之功效?？捎糜谥委煰d攣抽搐，風(fēng)濕頑痹，對于風(fēng)寒濕痹久治不愈，筋脈拘攣，甚至關(guān)節(jié)變形之頑痹，作用頗佳。研究[19]表明，全蝎、蜈蚣混合物可顯著上調(diào)外周血中Treg，恢復(fù)免疫耐受，從而緩解CIA大鼠的關(guān)節(jié)炎癥狀。

本研究結(jié)果顯示搜風(fēng)散結(jié)方聯(lián)合西藥治療痰瘀痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，觀察組臨床療效與證候療效均優(yōu)于對照組，能有效改善患者的臨床癥狀，本次研究僅僅初步觀察了搜風(fēng)散結(jié)方聯(lián)合西藥治療痰瘀痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎定性指標(biāo)，其定量指標(biāo)有待于進(jìn)一步臨床研究。

參考文獻(xiàn)

[1]

DAS S，PADHAN P.An overwiew of the extraarticular involvement in rheumatoid arthritis and its management[J]. Journal of Pharmacology &Pharmacotherapeutics，2017，8（3）：81.

[2]ALAM J， JANTAN I， BUKHARI S N A. Rheumatoid arthritis： Recent advances on its etiology， role of cytokines and pharmacotherapy[J]. Biomedicine &pharmacotherapy? 2017（92）：615-633.

[3]CHUNG I M， KETHARNATHAN S， THIRUVENGADAM M，et，al. Rheumatoid Arthritis： The Stride from Research to Clinical Practice[J]. Int J Mol Sci， 2016， 17（6）： 900-910.

[4]中華中醫(yī)藥學(xué)會風(fēng)濕病分會. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南[J]. 中醫(yī)雜志， 2018， 59（20）： 1794-1800.

[5]呂芳， 李興福. 2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會聯(lián)合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)解讀[J]. 診斷學(xué)理論與實踐， 2010，9（4）：17-20.

[6]中華中醫(yī)藥學(xué)會風(fēng)濕病分會. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南[J]. 中醫(yī)雜志， 2018， 59（20）： 1794-1800.

[7]ZULIAN F， WOO P， ATHREYA B H， et al. The Pediatric Rheumatology European Society/American College of Rheumatology/European League against Rheumatism provisional classification criteria for juvenile systemic sclerosis[J]. Arthritis & Rheumatism， 2007， 57（2）：203-212.

[8]安宇，王階，李趙陵.中藥新藥臨床療效評價的現(xiàn)狀與發(fā)展[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（1）：9-11.

[9]BURMESTER G R， POPE J E. Novel treatment strategies in rheumatoid arthritis[J]. Lancet （London， England） 2017（389）：2338-2348.

[10]王靜，趙慶杰，卓小斌，等.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療藥物研究進(jìn)展[J].藥學(xué)實踐雜志，2019，37（6）：485-490.

[11]CHUNG I M， KETHARNATHAN S， THIRUVENGADAM M，et，al. Rheumatoid Arthritis： The Stride from Research to Clinical Practice[J]. Int J Mol Sci， 2016， 17（6）： 900-910.

[12]李樹明.中醫(yī)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（27）：18-19.

[13]張寶成，李雪萍，陳云慧，等.基于三焦痹學(xué)說探討桂枝芍藥知母湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)理論機(jī)制[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（6）：2535-2538.

[14]周海平.黃帝內(nèi)經(jīng)大詞典[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2008.

[15]張少紅，陳進(jìn)春.痰瘀致痹理論在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2016，28（10）：1387-1390.

[16]劉維，王朝旭.從葉天士“久病入絡(luò)”思想辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痰瘀痹阻證[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（8）：865-866.

[17]吳生元，吳晶金.從《金匱要略》蟲類藥運(yùn)用談痹證治療[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，36（6）：44-45，48.

[18]朱良春. 蟲類藥治療痹證的經(jīng)驗體會[C].//中醫(yī)藥優(yōu)秀論文選（下），北京：中華中醫(yī)藥學(xué)會，2009：231-236.

[19]劉端勇，趙海梅，黃小英，等.全蝎蜈蚣對CIA大鼠外周血CD4+CD25+FoxP3+Treg細(xì)胞的調(diào)節(jié)[J].中藥材，2012，35（4）：525-528.

（收稿日期：2021-02-22 編輯：徐 雯）