真實(shí)世界數(shù)據(jù)能說明藥械的真面目嗎？

孫鑫

近年來，中國(guó)啟動(dòng)了真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究用于創(chuàng)新藥械臨床評(píng)價(jià)與監(jiān)管決策的探索與實(shí)踐。其中，海南博鰲樂城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)（下稱“博鰲樂城”）真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究為典型代表。

自2018年，國(guó)務(wù)院先后賦予海南省政府對(duì)博鰲樂城臨床急需進(jìn)口醫(yī)療器械和藥品審批權(quán)的獨(dú)特政策，第二年，國(guó)家藥監(jiān)局與海南省政府啟動(dòng)臨床真實(shí)世界數(shù)據(jù)應(yīng)用試點(diǎn)。

2020年3月，青光眼引流管成為中國(guó)首個(gè)基于國(guó)內(nèi)真實(shí)世界數(shù)據(jù)獲批上市的醫(yī)療器械，標(biāo)志著博鰲樂城真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究已取得初步成功。2021年2月，全國(guó)唯一的真實(shí)世界數(shù)據(jù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室——海南真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究與評(píng)價(jià)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室獲得國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)。

真實(shí)世界數(shù)據(jù)反映實(shí)際診療過程和真實(shí)條件下的患者健康狀況。一些權(quán)威機(jī)構(gòu)和組織，如美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）、國(guó)際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與結(jié)果研究協(xié)會(huì)（ISPOR），將真實(shí)世界數(shù)據(jù)定義為傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)以外的數(shù)據(jù)。

根據(jù)以上定義，真實(shí)世界數(shù)據(jù)來源非常廣泛，既可是以特定目的開展的觀察性研究數(shù)據(jù)，如基于特定研究目的的患者調(diào)查、患者注冊(cè)登記研究（Registry study），以及基于真實(shí)醫(yī)療條件開展的干預(yù)性研究（如實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）的數(shù)據(jù);也可是非研究性質(zhì)的數(shù)據(jù)，包括多種機(jī)構(gòu)，如醫(yī)院、醫(yī)保部門、民政部門等日常監(jiān)測(cè)、記錄、儲(chǔ)存的各類與健康相關(guān)的數(shù)據(jù)，如醫(yī)院電子病歷、醫(yī)保理賠數(shù)據(jù)庫(kù)、公共衛(wèi)生調(diào)查與公共健康監(jiān)測(cè)（如藥品不良事件監(jiān)測(cè)）、出生/死亡登記項(xiàng)目等。

近年來，基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)，產(chǎn)生的真實(shí)世界證據(jù)（RWE）已用于醫(yī)療產(chǎn)品評(píng)價(jià)與監(jiān)管、疾病管理、醫(yī)保政策制定等多個(gè)領(lǐng)域。但坦率地講，如何基于不同類別的真實(shí)世界數(shù)據(jù)和不同研究設(shè)計(jì)得到的真實(shí)世界證據(jù)，來評(píng)估藥械的臨床價(jià)值并形成最終決策，仍需要理論和實(shí)踐研究。

真實(shí)世界證據(jù)用于支持藥械上市前臨床評(píng)價(jià)

真實(shí)世界證據(jù)可探索真實(shí)診療環(huán)境中疾病流行病學(xué)特征，了解目標(biāo)人群患者規(guī)模、疾病負(fù)擔(dān)、臨床特征和治療模式，探尋實(shí)際診療中尚未被滿足的醫(yī)療需求，為評(píng)估藥械上市的臨床價(jià)值提供重要證據(jù)。如基于醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)查大于65 歲不適合華法林治療的房顫患者抗凝藥物治療模式及患者依從性，探索未滿足的醫(yī)療需求。

此外，真實(shí)世界證據(jù)可用于輔助臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的多個(gè)方面，包括基于真實(shí)世界證據(jù)形成的研究假設(shè)，可為進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)提供假設(shè)依據(jù);作為貝葉斯臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)中的先驗(yàn)歷史對(duì)照，為藥械臨床試驗(yàn)提供先驗(yàn)信息;利用真實(shí)世界證據(jù)明確潛在的研究人群，預(yù)先識(shí)別符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者，輔助研究人群招募。

真實(shí)世界數(shù)據(jù)一個(gè)重要的應(yīng)用場(chǎng)景之一，是對(duì)罕見病藥品研發(fā)的幫助。一方面罕見病受限于疾病發(fā)生率低、診斷不明確，無法滿足傳統(tǒng)上市前臨床試驗(yàn)在設(shè)置對(duì)照、最低患者樣本數(shù)等方面的要求;另一方面真實(shí)世界數(shù)據(jù)具有覆蓋人群廣泛、研究周期短、對(duì)資源及成本要求相對(duì)較低等優(yōu)勢(shì)，可為開展罕見病藥品上市前臨床評(píng)價(jià)提供重要數(shù)據(jù)支持。

在特許藥械政策的支持下，博鰲樂城被賦予特許醫(yī)療、特許經(jīng)營(yíng)、特許研究及特許國(guó)際交流的優(yōu)惠政策，允許在國(guó)外已注冊(cè)而國(guó)內(nèi)未注冊(cè)上市的臨床急需創(chuàng)新藥械產(chǎn)品，在博鰲樂城先行使用。博鰲樂城真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究不僅可有效降低傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)收集時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，并可加快審批以促進(jìn)新產(chǎn)品在中國(guó)的及早上市。

2020年3月26日，國(guó)家藥監(jiān)局宣布艾爾建“青光眼引流管”的注冊(cè)申請(qǐng)成功通過審查，成為中國(guó)首個(gè)使用了境內(nèi)真實(shí)世界數(shù)據(jù)獲批上市的醫(yī)療器械產(chǎn)品，為今后真實(shí)世界證據(jù)在醫(yī)療器械注冊(cè)審批中的應(yīng)用起到了先行先試的作用。

該研究的成功注冊(cè)，是博鰲樂城開展藥械真實(shí)世界數(shù)據(jù)應(yīng)用試點(diǎn)的重要成果。研究之初，在國(guó)家藥監(jiān)局和海南省藥監(jiān)局的統(tǒng)一部署和協(xié)調(diào)下，迅速建立了由真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究專家、臨床專家和數(shù)據(jù)收集專家構(gòu)成的多學(xué)科交叉團(tuán)隊(duì)。

在真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究專家團(tuán)隊(duì)的總體策劃下，該研究建立了專門的電子患者登記數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)。采集了患者在博鰲樂城當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)接受特許藥械干預(yù)的臨床診療數(shù)據(jù)、患者在居住地產(chǎn)生的相關(guān)診療和隨訪數(shù)據(jù)、上報(bào)給海南博鰲藥監(jiān)部門保存的特許藥械信息和不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)。

整體看，博鰲樂城數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)收集了在博鰲超級(jí)醫(yī)院的實(shí)際臨床醫(yī)療環(huán)境中，使用青光眼引流管患者的臨床數(shù)據(jù)、患者報(bào)告數(shù)據(jù)、隨訪數(shù)據(jù)等。并且，采用登記數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)可記錄數(shù)據(jù)從產(chǎn)生到最后用于統(tǒng)計(jì)分析的全過程，包括質(zhì)疑、修改痕跡、數(shù)據(jù)核查、鎖庫(kù)等每一步驟。

其中，提前嵌入多維度多點(diǎn)位的高級(jí)邏輯核查計(jì)劃，可使后期數(shù)據(jù)核查和數(shù)據(jù)管理輕松高效。研究進(jìn)行過程中，方法學(xué)專家參與研究進(jìn)展的討論至關(guān)重要，實(shí)時(shí)保障有章可依、有據(jù)可循。最終通過建立預(yù)先設(shè)定的統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的清理和分析，形成相關(guān)研究結(jié)果。最后，整合國(guó)外注冊(cè)的臨床證據(jù)和文獻(xiàn)發(fā)表證據(jù)，為監(jiān)管決策提供了更加充分的證據(jù)。

真實(shí)世界證據(jù)協(xié)助上市后研究

近年來，全球藥品監(jiān)管部門在藥械評(píng)價(jià)及審批方面作出了重大調(diào)整，最突出表現(xiàn)除了減輕上市前臨床評(píng)價(jià)負(fù)擔(dān)、加快上市前審批速度，還有加強(qiáng)上市后研究。

真實(shí)世界證據(jù)在上市藥械監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)中起到至關(guān)重要的作用。對(duì)已在國(guó)外上市藥械，特別是患者急需、無替代品種的藥械，結(jié)合國(guó)際臨床試驗(yàn)證據(jù)，利用真實(shí)世界數(shù)據(jù)進(jìn)行產(chǎn)品臨床評(píng)價(jià)并申請(qǐng)產(chǎn)品注冊(cè)，可有效降低傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)收集時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，并加快審批可促進(jìn)新產(chǎn)品在中國(guó)的及早上市和提高患者可及性。

上市后藥械監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)的核心目的是通過不同數(shù)據(jù)資源和技術(shù)方法，發(fā)現(xiàn)、遴選并最終確認(rèn)不良反應(yīng)信號(hào)。在新藥和新器械上市早期，監(jiān)管部門及臨床使用者對(duì)藥械可能的危害，特別是罕見的、長(zhǎng)期用藥后發(fā)生的不良反應(yīng)尚不明確。除需進(jìn)一步驗(yàn)證上市前安全性信號(hào)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的不良反應(yīng)信號(hào)是上市早期藥械安全性監(jiān)測(cè)的重要問題。

探索發(fā)現(xiàn)和證實(shí)藥械在更多疾病領(lǐng)域下的治療價(jià)值（新適應(yīng)癥），也是上市后藥械評(píng)價(jià)的重要問題之一。

美國(guó)《21世紀(jì)治療法案》中明確規(guī)定真實(shí)世界證據(jù)可作為已獲批藥物進(jìn)行擴(kuò)大適應(yīng)癥的證據(jù)來源。近日，基于美國(guó)電子健康記錄、IQVIA保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)及乳腺癌數(shù)據(jù)庫(kù)等真實(shí)世界證據(jù)，美國(guó)FDA批準(zhǔn) Ibrance（哌柏西利）新適應(yīng)癥的補(bǔ)充申請(qǐng)，聯(lián)合一種芳香酶抑制劑或氟維司群用于治療男性HR、HER2-晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌。

中國(guó)藥監(jiān)部門也基于真實(shí)世界證據(jù)更新了現(xiàn)有適應(yīng)癥。如貝伐珠單抗聯(lián)合以鉑類為基礎(chǔ)的化療，用于不可切除的晚期、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性非鱗狀細(xì)胞非小細(xì)胞肺癌患者的一線治療。

此外，在新藥和新器械上市早期，監(jiān)管部門及臨床使用者對(duì)藥械可能的危害，特別是罕見的、長(zhǎng)期用藥后發(fā)生的不良反應(yīng)尚不明確。除需進(jìn)一步驗(yàn)證上市前安全性信號(hào)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的不良反應(yīng)信號(hào)是上市早期藥械安全性監(jiān)測(cè)的重要問題。

博鰲樂城真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究還有哪些待解決問題？

當(dāng)前，博鰲樂城真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究已取得初步研究成果，但一路走過來，還需要開展進(jìn)一步的研究。

一是特許創(chuàng)新藥械臨床使用的安全性。特許創(chuàng)新藥械在國(guó)外的上市前臨床評(píng)價(jià)已經(jīng)確證了其臨床價(jià)值，但因人種和醫(yī)療環(huán)境等因素的差異，使得特許藥械對(duì)中國(guó)人群治療效果和安全性可能存在差異。

二是應(yīng)用場(chǎng)景拓展。如國(guó)內(nèi)外創(chuàng)新藥械新的適應(yīng)癥擴(kuò)展等潛在的應(yīng)用發(fā)展方向還有待進(jìn)一步挖掘。如兒童屬于特殊群體，針對(duì)適用人群為兒童的國(guó)外特許藥品，可在遵循監(jiān)管要求的條件下開展真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究，促進(jìn)中國(guó)兒童用藥的發(fā)展。

三是數(shù)據(jù)采集的合規(guī)性。在數(shù)據(jù)采集過程中，如何保證患者個(gè)人隱私和數(shù)據(jù)安全，尤為重要。

四是真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究的復(fù)雜性。傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)?zāi)Ｊ绞窃趪?yán)格控制的條件下，其相關(guān)研究設(shè)定常常與實(shí)際醫(yī)療環(huán)境存在差異。這些特征與博鰲樂城真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究存在較大差異。

當(dāng)前，博鰲樂城特許創(chuàng)新藥械的真實(shí)世界研究還處于不斷探索和發(fā)展階段，需進(jìn)一步開展方法學(xué)理論和實(shí)踐研究不斷完善相關(guān)理論研究方法，同時(shí)應(yīng)建立相關(guān)的真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究技術(shù)規(guī)范，在符合監(jiān)管要求的前提下，加速特許創(chuàng)新藥械的臨床研究進(jìn)程。

（編輯：王?。?/p>