“惠民?！钡穆啡绾巫哌h(yuǎn)？

張盈華　吳慶濤

惠民保對(duì)中低收入、非標(biāo)人群大病風(fēng)險(xiǎn)的保障提供了重要補(bǔ)充。圖/新華

自2020年，惠民保發(fā)生“井噴”。

在短期內(nèi)投保量巨大，惠民保成為“現(xiàn)象級(jí)”產(chǎn)品，熱點(diǎn)關(guān)注度遠(yuǎn)超早十年出現(xiàn)的網(wǎng)絡(luò)互助，并受到政府力推。

健康保、益聯(lián)保、醫(yī)聯(lián)保，以及冠以城市名簡(jiǎn)稱的各類惠民保產(chǎn)品，大量涌現(xiàn)，并非偶然。追其源頭是2015年由深圳率先推出的“重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”，此后，其發(fā)展受到中央推進(jìn)“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略、2020年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以及保險(xiǎn)業(yè)積極投身民生建設(shè)等政策導(dǎo)向激勵(lì)的推動(dòng)。

截至目前，除西藏、新疆、青海、貴州、陜西、內(nèi)蒙古等，國(guó)內(nèi)其余26個(gè)省份共推出近200款惠民保類產(chǎn)品，惠及近1億人，一舉打破多層次醫(yī)療保障建設(shè)桎梏，大大拓寬了醫(yī)療保險(xiǎn)第三支柱的覆蓋面。

與傳統(tǒng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，以及熱鬧好一陣子的網(wǎng)絡(luò)互助不同，惠民保是地方政府力推的普惠型保險(xiǎn)，地方政府多個(gè)部門合力推動(dòng)，政府與市場(chǎng)高度配合。

這個(gè)被寄予厚望的新生事物，能否在健康險(xiǎn)市場(chǎng)激起“鯰魚效應(yīng)”，并避免網(wǎng)絡(luò)互助的“虎頭蛇尾”，健康而持續(xù)的存在值得探討，“惠民?！钡穆纺茏哌h(yuǎn)嗎？

“惠民?！北匾獑?？

中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)現(xiàn)下已開(kāi)始轉(zhuǎn)向“共享”“共同富?！钡臍v史新起點(diǎn)。十九屆四中全會(huì)提出“注重加強(qiáng)普惠性、基礎(chǔ)性、兜底性民生建設(shè)”，夯實(shí)共同富裕的地基。在這個(gè)背景下，惠民保借風(fēng)使帆，順應(yīng)時(shí)宜。

從歷年人社部門和醫(yī)保部門公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，盡管中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用的報(bào)銷比例逐年升高，達(dá)到70%以上，尤其是職工醫(yī)保已超過(guò)85%，但門診特藥和政策范圍外的自付負(fù)擔(dān)并未有效減輕，無(wú)論與發(fā)達(dá)國(guó)家還是許多發(fā)展中國(guó)家相比，醫(yī)療費(fèi)用保障不充分的問(wèn)題仍較突出。

另一方面，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用有待進(jìn)一步發(fā)揮。近十年，中國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入實(shí)現(xiàn)了爆發(fā)式增長(zhǎng)。2020年，中國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)8173億元，增長(zhǎng)15.66%，占人身險(xiǎn)行業(yè)保費(fèi)的24.5%，規(guī)模是2010年的12.06倍。健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠款與給付支出2921億元，占人身險(xiǎn)賠付金額的42.02%，在人身險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)賠付中占據(jù)越來(lái)越重要的地位。

然而，與2020年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用7.23萬(wàn)億元和個(gè)人衛(wèi)生支出2萬(wàn)億元相比，商業(yè)醫(yī)保覆蓋面還很有限。

近年來(lái)，商保推出的百萬(wàn)醫(yī)療成了突破健康險(xiǎn)覆蓋面的新生力量，但由于投保要求高，非標(biāo)人群往往被拒保、責(zé)任除外或加費(fèi)，老年人群和特定人群保費(fèi)支出較高，而且推廣、銷售支出費(fèi)用和管理成本高，還達(dá)不到全面覆蓋。

社保醫(yī)療保障充分性不足，商保保障覆蓋范圍有限，“普惠性、基礎(chǔ)性、兜底性”的醫(yī)療保障還有空白，這就催生了“惠民?！钡某霈F(xiàn)。

惠民保發(fā)展初期，多數(shù)產(chǎn)品僅保障醫(yī)保目錄內(nèi)的個(gè)人自付部分以及部分特藥，2021年大量涌現(xiàn)升級(jí)版和新產(chǎn)品，基本形成包含醫(yī)保目錄內(nèi)、外住院醫(yī)療費(fèi)用，特定腫瘤和危重癥創(chuàng)新藥品等費(fèi)用。

有的惠民保產(chǎn)品還瞄準(zhǔn)特定群體，例如，北京“惠她?！敝饕槍?duì)女性癌癥，寧波“惠兒?！碑a(chǎn)品主要針對(duì)出生滿28天到17周歲的兒童的重疾。

可以說(shuō)，惠民保已集成了藥品服務(wù)、健康咨詢、就醫(yī)服務(wù)等增值服務(wù)。報(bào)銷比例從75%到100%不等，因保障額度高、投保門檻低，惠民保對(duì)中低收入、非標(biāo)人群大病風(fēng)險(xiǎn)的保障提供了重要補(bǔ)充。

“惠民?！钡膬?yōu)缺

能在短短一年多時(shí)間里實(shí)現(xiàn)近1億人投保，惠民?？梢栽谥袊?guó)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展史涂上濃重一筆，其優(yōu)勢(shì)突出，但若不加以合理設(shè)計(jì)，也存在偏離本性和不可持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)。

惠民保類產(chǎn)品有三大優(yōu)勢(shì)：投保時(shí)無(wú)年齡和職業(yè)要求，可帶病投保，除個(gè)別例外，大多數(shù)對(duì)既往病史不做限制;價(jià)格便宜，目前多采用均一費(fèi)率;政府信用“背書”。

一些地方政府允許用個(gè)人醫(yī)保賬戶資金投惠民保，政府向承保人提供醫(yī)保參保數(shù)據(jù)供其精算。政府的支持，使惠民保普及快、獲客成本低、長(zhǎng)期推廣費(fèi)用低。

往往在一款惠民保產(chǎn)品中，可以看到醫(yī)保、金融監(jiān)管、人社、衛(wèi)健、民政、工會(huì)、婦聯(lián)、殘聯(lián)、發(fā)改、國(guó)資等多個(gè)部門的身影，這也激勵(lì)財(cái)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)、養(yǎng)老險(xiǎn)、健康險(xiǎn)等各種類型保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)入惠民保市場(chǎng)。

惠民保有地方政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和第三方服務(wù)平臺(tái)，三類參與主體，形成了閉環(huán)的生態(tài)系統(tǒng)。其中，第三方服務(wù)平臺(tái)聚集的企業(yè)有保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)、保險(xiǎn)科技、醫(yī)療科技、健康管理等多種業(yè)態(tài)，提供從產(chǎn)品設(shè)計(jì)、宣傳、獲客、理賠，到一站式健康管理的增值服務(wù)等，甚至一些第三方公司還提供墊付資金服務(wù)。

然而，盡管惠民保特征突出，優(yōu)勢(shì)明顯，但作為一項(xiàng)保險(xiǎn)產(chǎn)品，同樣有逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)因素，也有“死亡螺旋”的潛在壓力。

2020年5月28日，中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)下發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》（銀保監(jiān)辦發(fā)[2021]66號(hào)），提出“按照持續(xù)經(jīng)營(yíng)和風(fēng)險(xiǎn)可控原則，科學(xué)合理制定保障方案”“鼓勵(lì)將醫(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用、健康管理服務(wù)納入保障范圍”“基于基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)等有關(guān)數(shù)據(jù)合理預(yù)估投保人數(shù)規(guī)模，做好保費(fèi)測(cè)算和保障方案制定”等一系列規(guī)范要求。這是監(jiān)管部門的理性。

作為健康險(xiǎn)產(chǎn)品，惠民保在宣傳中突出低保費(fèi)和高保額，弱化保險(xiǎn)合同中扣除項(xiàng)和免賠額的宣介，投保人處于信息不對(duì)稱地位。

實(shí)際上，正是扣除項(xiàng)和免賠額的規(guī)定，將絕大多數(shù)投保人排除在受益群體之外，影響了惠民保的“普惠性”。

一是多地規(guī)定惠民保的免賠額是1萬(wàn)或2萬(wàn)元，高于百萬(wàn)醫(yī)療產(chǎn)品。從國(guó)家醫(yī)保局公布數(shù)據(jù)看，次均住院費(fèi)用在7500元-13000元之間，實(shí)際住院費(fèi)用支付中醫(yī)保基金占比60%-75%，城鄉(xiāng)居民低，城鎮(zhèn)職工高，次均住院費(fèi)用個(gè)人自付大約在3000元上下，考慮到全年多次住院累加，個(gè)人自付的均值達(dá)到2萬(wàn)元以上的占比不會(huì)高，因此，大多數(shù)惠民保的免賠額已將自付處于平均水平的絕大多數(shù)人排除在外，再加上宣傳中老百姓對(duì)免賠額及扣除項(xiàng)認(rèn)知不足，參保后獲得感不足。