基于術(shù)后強(qiáng)化康復(fù)理念的護(hù)理干預(yù)在后腹腔鏡腎癌根治術(shù)中的應(yīng)用及效果評價(jià)

孫瑩 章傳華 鄭福鑫 李欣 江娟 劉冰雯 王鈺 陳欣 楊娟

腎癌是腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的一種惡性腫瘤，近年來發(fā)病率逐年增高，并呈年輕化趨勢，是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一[1]。開放腎癌根治術(shù)是治療腎癌常用的手術(shù)方式，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腎癌根治術(shù)因創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，逐漸用于臨床[2]。 隨著進(jìn)一步深入研究，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)年齡、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、留置引流管等因素會影響患者術(shù)后快速康復(fù)[3]。術(shù)后強(qiáng)化康復(fù)(enhanced recovery after surgery, ERAS)是在圍手術(shù)期采取一系列具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的優(yōu)化管理舉措，可減輕患者生理、心理的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，幫助患者快速恢復(fù)。已有研究顯示，ERAS理念目前已廣泛用于骨科、婦科、胃腸外科等臨床科室，可減少術(shù)后短期并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，在臨床上取得了滿意的療效，同時(shí)，其在泌尿外科圍手術(shù)期中的應(yīng)用也逐漸得到廣大泌尿外科專家的認(rèn)可[4-5]。本研究將進(jìn)一步探討ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡腎癌根治術(shù)圍手術(shù)期患者中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

對象與方法

一、一般資料

選取2017年1月至2020年10月我院收治的68例行腹腔鏡腎癌根治術(shù)的患者，將2017年1月至2018年12月收治的33例作為對照組，2019年1月至2020年10月收治的35例作為試驗(yàn)組，見表1。

表1 兩組患者基本情況的比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②影像學(xué)資料顯示單側(cè)腎癌，無轉(zhuǎn)移病灶；③患者及家屬同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重腹部疾病手術(shù)史者；②無法配合完成治療者；③有嚴(yán)重心腦血管疾病，存在手術(shù)禁忌證者。兩組患者在性別、年齡、腫瘤分期、腫瘤位置等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

1.手術(shù)方法：兩組患者均采取后腹腔鏡腎癌根治術(shù)?；颊卟扇〗?cè)臥位，麻醉方式為全身麻醉，在腋中線髂嵴上2 cm做一約1 cm的切口，應(yīng)用三點(diǎn)法置入Trocar，保持氣腹壓維持在12～14 mmHg，并經(jīng)腹膜后入路尋找腎蒂，在腹腔鏡下行腎癌根治術(shù)，延長腋后線，在其下緣處行一小切口，將腎臟取出，并留置引流管，縫合關(guān)閉傷口，術(shù)畢。

2.護(hù)理方法：對照組：①健康宣教：口頭告知患者手術(shù)知識及圍手術(shù)期相關(guān)注意事項(xiàng)。②術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1 d備皮，術(shù)前12 h禁食、6 h禁飲，術(shù)前0.5 h留置胃管，常規(guī)給予清潔灌腸。③術(shù)中護(hù)理：術(shù)中采取傳統(tǒng)全身麻醉，開放性液體輸入，使用普通被單遮蓋患者身體，手術(shù)室內(nèi)溫度控制在20～25 ℃。④術(shù)后護(hù)理：術(shù)后禁食、禁水，待患者首次排氣后進(jìn)食，依次為飲水、清流食、半流食、正常飲食；術(shù)后當(dāng)天靜脈補(bǔ)充糖鹽水、氨基酸，根據(jù)出入量及生理狀況控制液體輸入，術(shù)后當(dāng)天補(bǔ)液在3 000 ml左右，術(shù)后第1天在2 000 ml左右，然后每天遞減500～800 ml；通過視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評估患者疼痛感，輕度疼痛者(0～3分)，分散患者注意力緩解疼痛，中度重度疼痛者(4～10分)，予以帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛；術(shù)后患者排氣后便拔除胃管，尿管平均留置2～4 d，傷口引流管在日引流量少于50 ml時(shí)拔除；術(shù)后平臥6 h，術(shù)后24 h床上活動，24 h后無特殊不適可逐步下床活動。

試驗(yàn)組：成立ERAS醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)ERAS理念，參考相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]，結(jié)合病區(qū)自身實(shí)際情況，制定出詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，所有成員均掌握ERAS理念內(nèi)容，具體包括：①健康宣教：入院后，主治醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行個(gè)體化健康宣教，針對老年患者以及認(rèn)知功能減退的患者，我們制作了術(shù)后強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理小冊子和短視頻，向患者及家屬講解ERAS的理念、特點(diǎn)、作用等，圍手術(shù)期可能存在的問題及注意事項(xiàng)，加強(qiáng)患者對ERAS理念的認(rèn)識，提高患者治療的依從性；手術(shù)室護(hù)士提前向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)體位，麻醉醫(yī)師向患者介紹麻醉方式及麻醉注意事項(xiàng)，以減輕患者對手術(shù)的恐懼。②術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前無需備皮，術(shù)前1 d正常進(jìn)食，術(shù)前6 h禁食固體食物、2 h禁飲，術(shù)前2 h給予口服10%葡萄糖250 ml，不常規(guī)留置胃管，不常規(guī)清潔灌腸，對于老年患者存在嚴(yán)重便秘的，術(shù)前每天口服乳果糖口服液；術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛，術(shù)前常規(guī)口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物。③術(shù)前心理疏導(dǎo)：對術(shù)前存在緊張、焦慮的患者，給予心理干預(yù)，減輕乃至消除患者對該病及手術(shù)的恐懼感，樹立患者治療的信心，如改善不明顯，必要時(shí)加用地西泮口服。④術(shù)中護(hù)理：提前與手術(shù)室護(hù)士及麻醉師溝通，患者采取全身麻醉，麻醉用藥盡量使用半衰期短的麻醉藥物，術(shù)中限制性液體輸入，輸注的液體使用液體加溫裝置加溫后再輸注；保持手術(shù)室室內(nèi)溫度在22～25 ℃，濕度控制在50%～60%，使用保溫毯維持患者體溫；病房溫度控制在室溫23～25 ℃，避免患者體溫過低。⑤術(shù)后護(hù)理：術(shù)后2 h給予棉簽蘸水保持嘴唇的濕潤，術(shù)后6 h可適當(dāng)飲用溫開水，如無惡心嘔吐癥狀，可逐步進(jìn)食少量白粥，再逐步過渡半流食，隨后正常飲食；術(shù)后當(dāng)天輸注液體量控制在1 500～2 000 ml，后逐日遞減，術(shù)后第3天不輸液；術(shù)后12～24 h拔除尿管，術(shù)后20～30 h拔除引流管。⑥術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后2、12、24、48 h給予患者帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛治療；術(shù)后康復(fù)治療師指導(dǎo)患者下肢訓(xùn)練、肺功能訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練，術(shù)后6 h調(diào)整床頭高度至30°，囑患者加強(qiáng)踝泵訓(xùn)練、股四頭肌訓(xùn)練，術(shù)后8 h調(diào)整床頭高度至60°，患者半坐臥位，進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，術(shù)后12～24 h無特殊不適，指導(dǎo)患者床邊站立行走，術(shù)后24 h在病區(qū)內(nèi)行走活動[8]。

3.觀察指標(biāo)：①觀察并記錄兩組患者康復(fù)指標(biāo)：包括術(shù)后肛門排氣時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間、首次下地時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、引流管拔除時(shí)間以及住院時(shí)間；②VAS評分：采用VAS評分記錄兩組患者術(shù)后12、24、48 h的疼痛程度，總分為0～10分，0分為無痛，10分為疼痛劇烈難以忍受；③記錄兩組患者術(shù)后短期并發(fā)癥的發(fā)生率，主要包括惡心嘔吐、腹脹、傷口感染、尿道感染；④滿意率：采取我院自制的滿意度調(diào)查問卷量表，隨訪護(hù)士在患者出院前1 d發(fā)放問卷，并當(dāng)日回收，滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's精確概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)

在術(shù)后肛門排氣時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間、首次下地時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間上，試驗(yàn)組均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)

二、兩組患者術(shù)后VAS評分比較

在術(shù)后12、24、48 h VAS評分上，試驗(yàn)組均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS評分比較(分)

三、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上，試驗(yàn)組為5.71%，對照組為27.27%，試驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.341，P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

四、兩組患者圍手術(shù)期護(hù)理滿意率比較

在圍手術(shù)期護(hù)理的滿意率上，對照組為66.67%，試驗(yàn)組為91.43%，試驗(yàn)組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.956，P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者圍手術(shù)期護(hù)理滿意率比較[例(%)]

討 論

目前在泌尿系統(tǒng)腫瘤中，腎癌的發(fā)病率僅次于膀胱癌，手術(shù)是治療該類疾病的常用方法，其中后腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少等優(yōu)點(diǎn)，已成為早期腎癌的常規(guī)術(shù)式[9]，但手術(shù)畢竟是有創(chuàng)操作，具有一定的侵入性，術(shù)后患者存在嘔吐、腹脹、反復(fù)疼痛等情況，影響患者的術(shù)后康復(fù)。ERAS是采用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期管理措施，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，減少患者生理、心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，幫助患者術(shù)后快速恢復(fù)[10]。20世紀(jì)90年代丹麥外科醫(yī)生Kehlet[11]首次提出加速康復(fù)外科理念，2006年黎介壽院士[12]將ERAS理念引入我國，并推廣至臨床。而ERAS內(nèi)容貫穿整個(gè)圍手術(shù)期，術(shù)前疾病的健康宣教、避免長時(shí)間禁食禁水、避免胃管置入、預(yù)防性鎮(zhèn)痛，術(shù)中利用微創(chuàng)技術(shù)、限制性補(bǔ)液、保溫，術(shù)后盡快拔除尿管及引流管、早期進(jìn)食、早期下地活動、及時(shí)鎮(zhèn)痛等內(nèi)容，多學(xué)科共同協(xié)作，以患者為中心進(jìn)行人性化、精細(xì)化管理，幫助患者快速康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在術(shù)后肛門排氣時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間、首次下地時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間上均短于對照組(P<0.05)，表明在ERAS理念指導(dǎo)下的護(hù)理，可以幫助患者術(shù)后盡快康復(fù)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，患者術(shù)前禁食禁水時(shí)間為術(shù)前12 h及術(shù)前6 h，這樣可以使胃充分排空，避免術(shù)中麻醉出現(xiàn)食物反流引起誤吸，造成吸入性肺炎等并發(fā)癥[13]；術(shù)后待肛門排氣后才可進(jìn)食，避免出現(xiàn)腸梗阻。ERAS理念認(rèn)為術(shù)前可縮短禁食時(shí)間、避免胃管置入、術(shù)后早期進(jìn)食。由于術(shù)前長時(shí)間禁食、禁水容易造成患者代謝應(yīng)激反應(yīng)、胰島素抵抗，出現(xiàn)煩躁不安，部分患者可能還需要接臺手術(shù)，進(jìn)一步延長了術(shù)前禁食、禁水時(shí)間，術(shù)后長時(shí)間不進(jìn)食，機(jī)體沒有得到正常的補(bǔ)給，容易造成體液丟失，出現(xiàn)潛在血容量不足、電解質(zhì)紊亂等情況，不利于術(shù)后恢復(fù)。有研究表明[14]，術(shù)前6 h禁食固體食物、2 h禁飲，極少患者出現(xiàn)反流和誤吸。術(shù)后早期出現(xiàn)口渴可給予棉簽蘸水保持嘴唇的濕潤，術(shù)后6 h適當(dāng)飲用溫開水，不僅可以改善患者口渴感，還可以促進(jìn)胃腸道蠕動，加快胃腸道功能恢復(fù)；如無惡心嘔吐，患者可逐步進(jìn)食少量稀飯，在逐步過渡半流食、正常飲食，術(shù)前無需置入胃管。本研究中患者手術(shù)采取后腹腔入路，對腸道功能影響較小，無需等肛門排氣后再進(jìn)食，術(shù)后可以早期進(jìn)食，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，幫助患者快速康復(fù)。ERAS理念認(rèn)為，術(shù)后應(yīng)盡早拔除尿管及引流管，并早期下地活動。術(shù)后患者身上放置各種引流管，會給患者帶來不適感，同時(shí)長時(shí)間留置可能增加傷口感染和泌尿系感染的概率，不利于術(shù)后恢復(fù)[15]。術(shù)后早期活動，可以減少長期臥床帶來的一系列并發(fā)癥，比如下肢深靜脈血栓、皮膚褥瘡、墜積性肺炎、心力衰竭等。麻醉復(fù)蘇后，就指導(dǎo)患者下肢功能鍛煉、呼吸訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練；對于高齡患者，術(shù)前指導(dǎo)患者吹氣球，加強(qiáng)肺功能鍛煉，避免術(shù)后拔管困難[16]；術(shù)后早期下地活動，有計(jì)劃的安排患者日?？祻?fù)訓(xùn)練，幫助患者盡早恢復(fù)，減少患者住院時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在術(shù)后12、24、48 h VAS評分均低于對照組(P<0.05)，表明在ERAS理念指導(dǎo)下的護(hù)理措施可以改善患者圍手術(shù)期疼痛癥狀。疼痛是患者對手術(shù)療效最直觀的反饋，術(shù)后反復(fù)疼痛會影響患者術(shù)后康復(fù)鍛煉，給患者身體及心理都帶來較大痛苦，降低患者圍手術(shù)期的舒適感，還會影響患者對護(hù)理的滿意度評價(jià)[17]。ERAS理念認(rèn)為術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛、術(shù)后及時(shí)鎮(zhèn)痛、圍手術(shù)期實(shí)施無痛化管理，可以降低患者疼痛感，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，改善患者術(shù)后舒適度，有助于患者術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，幫助患者快速恢復(fù)；對于疼痛程度較重的患者，可以采用多模式鎮(zhèn)痛，使用兩種甚至3種不同類型鎮(zhèn)痛藥物，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[18]。

本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，護(hù)理滿意率評價(jià)優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明ERAS理念指導(dǎo)下的干預(yù)措施可以提高手術(shù)安全性及護(hù)理滿意率。ERAS理念認(rèn)為術(shù)前應(yīng)避免機(jī)械性灌腸，術(shù)中限制性補(bǔ)液，并注意監(jiān)測患者體溫。術(shù)前清潔灌腸會破壞腸道內(nèi)環(huán)境，使機(jī)體腸道屏障失效，容易出現(xiàn)腹脹等不適，不利于術(shù)后腸道功能恢復(fù)[19]。術(shù)前與麻醉師溝通，根據(jù)患者術(shù)中生命體征情況，控制液體量輸入，可以減輕心肺負(fù)荷；術(shù)中麻醉用藥盡量使用半衰期短的麻醉藥物，有利于患者術(shù)后盡早麻醉復(fù)蘇；手術(shù)室護(hù)士給患者術(shù)中輸注的液體，可使用液體加溫裝置加溫后再輸注，控制手術(shù)室內(nèi)及病房內(nèi)溫度，避免患者體溫太低，引起應(yīng)激反應(yīng)[20]。ERAS內(nèi)容貫穿整個(gè)圍手術(shù)期，通過多學(xué)科協(xié)作，以患者為中心進(jìn)行人性化、精細(xì)化管理，可以改善患者術(shù)后舒適度，提高護(hù)理滿意度，幫助患者快速康復(fù)。

綜上所述，在后腹腔鏡腎癌根治術(shù)圍手術(shù)期中實(shí)施ERAS護(hù)理，可以幫助患者快速康復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度。