DRGs在西北地區(qū)某綜合醫(yī)院骨科績效評價中的應用①

姜美琪,趙 鋒,馬國芳,張向陽

(新疆醫(yī)科大學1公共衛(wèi)生學院，烏魯木齊830011;2第一附屬醫(yī)院，烏魯木齊830054)

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）是用于衡量醫(yī)療服務績效以及進行醫(yī)保付費的重要工具，其實質(zhì)上是一種病例分類方案，即根據(jù)患者個體特征、疾病診斷、合并癥與并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度等因素將臨床過程相似、資源消耗相近的病例分成不同DRGs組進行管理的體系[1]。

西北地區(qū)冬季時間較長，天冷路滑導致骨折等疾病發(fā)生率高，且骨科是醫(yī)院內(nèi)收治急診、外傷患者較多的科室，具有一定的代表性。運用DRGs指標對新疆某三甲醫(yī)院骨科進行績效評價，目的在于從診療技術(shù)難度、診療覆蓋范圍、診療產(chǎn)出、時間效率、費用效率及診療安全等方面的橫向?qū)Ρ?，確定研究科室各病區(qū)在同行業(yè)中診療水平的地位，為科室建設(shè)發(fā)揮優(yōu)勢、彌補不足提供指導；從時間上的縱向?qū)Ρ?，確定科室各病區(qū)近年來的技術(shù)水平和能力是否有所提高，明確各病區(qū)在住院醫(yī)療服務中的優(yōu)劣，為醫(yī)院推進DRGs應用和加強績效管理提供理論支持[2]。同時為患者在病區(qū)選擇，節(jié)約花費等方面實現(xiàn)個性化服務提供參考，為醫(yī)院行政規(guī)劃、內(nèi)部預算提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源自2017年8月該研究醫(yī)院開展藥品零加成綜合改革。為避免醫(yī)藥政策對住院費用的影響，且要避免季節(jié)性波動造成疾病分布均衡性改變[3]。本研究選取了研究醫(yī)院取消藥品加成后2018年1月1日-2019年12月31日骨科5個病區(qū)住院患者的病案首頁信息，并應用上海聯(lián)眾DRGs分組器進行分組并計算相關(guān)指標。

1.2 研究方法使用DRGs工具進行風險調(diào)整后，對2018年與2019年的數(shù)據(jù)使用前后對比法從醫(yī)療服務的能力、效率、安全三個維度的指標進行分析[4]。(1)能力指標：DRGs組數(shù)（反映醫(yī)療服務廣度）、總權(quán)重（體現(xiàn)住院服務總產(chǎn)出）和病例組合指數(shù)（case mix index,CMI）（評價醫(yī)療技術(shù)難度和診療水平），CMI計算公式為：CMI=(Σ某DRGs費用權(quán)重×該醫(yī)院DRGs的病例數(shù))/醫(yī)院全體病例數(shù)；(2)效率指標：時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)（反映治療同類疾病的費用或時間消耗情況），計算公式為：時間消耗指數(shù)=（Σ醫(yī)院各DRGs組平均住院日×DRGs各組病例數(shù)）/醫(yī)院總病例數(shù)，同理可得費用消耗指數(shù)；(3)安全指標：低風險組死亡率（疾病本身導致死亡概率極低的病例死亡率），計算公式為：DRG低風險組死亡病例數(shù)/DRG低風險組病例數(shù)。其中效益指標為總權(quán)重、CMI、DRGs組數(shù)，逆向指標為時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)和低風險死亡率。采用綜合指數(shù)法對各項指標進行指數(shù)化處理[5]。效益指標指數(shù)化公式為：實際值／標準值。逆向指標指數(shù)化公式為：標準值/實際值，綜合指數(shù)依據(jù)同類相乘、異類相加的原則計算。綜合指數(shù)越高，表明其醫(yī)療服務效能越高。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療服務能力該醫(yī)院骨科包括A1、A2、A3等在內(nèi)的5個病區(qū)，研究期限內(nèi)5個病區(qū)入組病例數(shù)和DRGs組數(shù)都有不同程度的上升；從總權(quán)重來看，5個病區(qū)DRGs總權(quán)重都大幅度上升；從CMI值來看，病區(qū)A2、A3、A5的CMI值上升，病區(qū)A1、A4的CMI值下降，見表1。

表1 骨科各病區(qū)醫(yī)療服務能力

2.2 醫(yī)療服務效率5個骨科病區(qū)中，A4的時間消耗指數(shù)上升，A2的時間消耗指數(shù)保持穩(wěn)定，沒有變動，病區(qū)A1、A3和A5的時間消耗指數(shù)下降。費用消耗指數(shù)方面，除A4病區(qū)有小幅上升外，其余A1、A2、A3、A5病區(qū)的費用消耗指數(shù)均呈下降趨勢。見表2。

表2 骨科各病區(qū)醫(yī)療服務效率

2.3 醫(yī)療安全相對權(quán)重值（relative weight,RW)＜2為常見疾病，RW＞2為疑難病例。骨科2018年的疑難病例權(quán)重分布在RW＞2的住院病例共451人，占比14.34%。其中權(quán)重在RW＞2段內(nèi)A4病區(qū)病例數(shù)最多（126例），A1病區(qū)最少（3例）。2019年的疑難病例主要分布在2≤RW≤5段，占比20.67%，，A4病區(qū)有1例病例分布在5＜RW≤10段。兩年內(nèi)低風險死亡率皆為0%。見表3、4。

表3 2018年骨科各病區(qū)疑難病例權(quán)重分布及醫(yī)療安全

表4 2019年骨科各病區(qū)疑難病例權(quán)重分布及醫(yī)療安全

2.4 績效指標指數(shù)化結(jié)果指標指數(shù)化后，結(jié)果顯示骨科A5病區(qū)2018年及2019年均排名第一，綜合指數(shù)分別為2.55、3.16。2018年綜合指數(shù)從高到低依次為：A5病區(qū)、A1病區(qū)、A3病區(qū)、A4病區(qū)、A2病區(qū)。2019年綜合指數(shù)從高到低依次為：A5病區(qū)、A1病區(qū)、A3病區(qū)、A2病區(qū)、A4病區(qū)。見表5、6。

表5 2018年骨科各病區(qū)指標指數(shù)化結(jié)果

表6 2019年骨科各病區(qū)指標指數(shù)化結(jié)果

3 討論

3.1 DRGs指標應用的評價結(jié)果與建議通過DRGs風險調(diào)整，可以同時將不同醫(yī)療服務產(chǎn)出者進行直接比較。各項指標中，診療廣度由DRGs組數(shù)反映，科室住院服務總產(chǎn)出由DRGs總權(quán)重評估，醫(yī)療難度由CMI反映，醫(yī)院公益性由時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)體現(xiàn)，低風險死亡率則反映醫(yī)療安全，權(quán)重（RW）代表各DRG組的疾病嚴重程度，RW值的分布能夠反映出醫(yī)院及科室收治病例的難易程度[6]。本研究發(fā)現(xiàn)2019年骨科科室專業(yè)技術(shù)水平和能力有所提高，學科能力和影響力較2018年有所增強。未來骨科5個病區(qū)還需要在保持自身優(yōu)勢的同時，增加收治病種范圍，提升疑難病例的收治比例，制訂可行性措施，加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督，配合對醫(yī)護人員培訓與績效考核，共同提高科室醫(yī)療服務質(zhì)量。新醫(yī)改要求醫(yī)院應通過科學的績效考核進行收入分配并不斷完善考核激勵機制，科室可以參考以上績效數(shù)據(jù)，進一步進行績效激勵以達到精細化績效考核的目的。DRGs應用于績效考核可以有效發(fā)現(xiàn)和控制醫(yī)院醫(yī)療行為，激勵醫(yī)院降低藥物和耗材成本，減少衛(wèi)生資源的浪費，有效地促進醫(yī)學技術(shù)的探索發(fā)展，有利于為患者提供效能高、價格價、質(zhì)量優(yōu)的醫(yī)療服務。

3.1.1 醫(yī)療服務能力 本研究中骨科2019年較2018年綜合服務能力有所提升，DRGs組數(shù)、DRGs總權(quán)重、CM1值均有提高，表明該研究醫(yī)院收治住院病例數(shù)增加的同時擴大了病種收治的范圍。A5病區(qū)2018年和2019年的能力綜合指數(shù)均排名第一，排名第五的病區(qū)2018年和2019年分別是A2、A4病區(qū)。為繼續(xù)提高骨科醫(yī)療服務效能，該科室應結(jié)合實際情況調(diào)整各病區(qū)收治病種比例，盡可能地收治難度系數(shù)高的患者，兼顧控制服務效率和質(zhì)量，從而體現(xiàn)三級綜合醫(yī)院功能定位的發(fā)展目標。從具體的病區(qū)來看，A1和A4病區(qū)的CMI值2019年較2018年分別下降0.020 6和0.053 1，需注意提高收治技術(shù)難度高的病例占比。

3.1.2 醫(yī)療服務效率及安全 兩年內(nèi)低風險死亡率皆為零，醫(yī)療安全穩(wěn)定。時間和費用消耗方面，骨科5個病區(qū)總體呈下降趨勢，說明該科室采取措施減少了住院時間和住院費用。A1、A2、A3、A5病區(qū)的時間與費用消耗指數(shù)均有降低，但A4病區(qū)的時間消耗指數(shù)上升0.04，費用消耗指數(shù)上升0.01，雖然A4病區(qū)疑難病例數(shù)增加，有1例疑難病例權(quán)重分布在RW≥5段，但其效率綜合指數(shù)連續(xù)兩年排名第五，效率綜合指數(shù)排名第一的病區(qū)2018年和2019年分別是A3、A5病區(qū)。A4病區(qū)應根據(jù)收治病例的實際情況，對病例住院日過長、住院費用高的原因進行分析，縮減住院時間和費用。

3.2 DRGs指標應用的啟示DRGs分組的數(shù)據(jù)來源以出院病案首頁為依托。病案首頁數(shù)據(jù)的入組率是DRGs分組合理的保證[7]。本研究中，該醫(yī)院骨科5個病區(qū)2019年數(shù)據(jù)不規(guī)范組數(shù)占比相較2018年有所降低，但仍需進一步規(guī)范病案首頁填寫。首先加強科室醫(yī)生對病案首頁填寫的相關(guān)培訓，嚴格按照ICD-10的相關(guān)要求明確主要診斷，詳盡填寫伴隨疾病、合并癥、主要手術(shù)、操作及特殊檢查[8]；其次加強編碼人員與科室醫(yī)師的緊密合作與溝通，提高疾病編碼水平；再者要加強對病案質(zhì)量管理的日常監(jiān)測，建立符合DRGs病案首頁數(shù)據(jù)應用的質(zhì)控體系，質(zhì)控人員要對病歷中存在的問題及時與醫(yī)生反饋溝通，實現(xiàn)對病案數(shù)據(jù)質(zhì)量的PDCA循環(huán)（plan,do,check and act,PDCA）持續(xù)改進,提升醫(yī)療服務水平。同時，不斷完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，確保編碼數(shù)據(jù)的高效、準確傳輸。DRGs分組引入了住院患者疾病危重程度和救治難度的考核，可以作為醫(yī)療質(zhì)量評價和績效考核中的一項管理手段。DRGs指標幫助臨床科室認識其醫(yī)療服務優(yōu)勢與弱點，有針對性地規(guī)范診療行為、制定管理策略[9]。有效應用DRGs需醫(yī)務科、信息中心、病案、統(tǒng)計、臨床科室互相合作，要創(chuàng)建多學科協(xié)作（MDT）[10]，促進醫(yī)院的質(zhì)量管理得到飛躍和提升。