腦萎縮和咀嚼肌肌少癥與老年創(chuàng)傷患者1年死亡率的相關(guān)性分析①

趙 靜，高 宜，徐 穎，趙志剛，吳雅麗

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100015）

老年人創(chuàng)傷占創(chuàng)傷事件的31%，占創(chuàng)傷相關(guān)死亡的47%。研究證實(shí)衰弱是老年創(chuàng)傷患者不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素[1]。多個(gè)國(guó)家和組織的相關(guān)指南建議在急診和術(shù)前進(jìn)行衰弱篩查[2]。然而，目前還沒(méi)有公認(rèn)的針對(duì)急診創(chuàng)傷患者衰弱評(píng)估工具?，F(xiàn)有的衰弱評(píng)估清單、問(wèn)卷或功能試驗(yàn)[3]往往并不適用于老年急診創(chuàng)傷患者早期評(píng)價(jià)。鑒于衰弱的復(fù)雜性及其對(duì)創(chuàng)傷老年患者影響的嚴(yán)重程度，對(duì)這一人群進(jìn)行實(shí)用、快速可行的評(píng)估仍是臨床急需解決的問(wèn)題。

肌少癥是指因持續(xù)骨骼肌量流失，強(qiáng)度和功能下降而引起的綜合癥，與衰弱密切相關(guān)，并與創(chuàng)傷患者預(yù)后不良獨(dú)立相關(guān)[4-5]。肌少癥可以通過(guò)用胸部和腹盆部計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)進(jìn)行評(píng)價(jià)，但老年創(chuàng)傷患者如非必要，通常并不做胸腹部CT掃描。相反，因?yàn)榧词故堑退絼?chuàng)傷，顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，頭部CT通常用于老年患者排查顱內(nèi)出血。通過(guò)頭部CT檢查咀嚼肌橫截面積（masseter cross-sectional area，MCSA）在創(chuàng)傷人群中的機(jī)會(huì)性評(píng)估（即利用已有的常規(guī)頭顱CT檢查捎帶著進(jìn)行評(píng)估）肌少癥非常便利。已有研究表明，MCSA減少與腹肌肌少癥相關(guān)[6]，衰老的大腦會(huì)發(fā)生包括萎縮在內(nèi)的細(xì)胞變化。腦萎縮隨著年齡的增長(zhǎng)而加速。超過(guò)1 500例患者10年前瞻性隊(duì)列分析研究顯示，身體衰弱水平的增加與腦萎縮發(fā)生的概率增加具有相關(guān)性[7]。雙尾指數(shù)或雙尾比值是皮質(zhì)下腦萎縮的測(cè)量指標(biāo)，使用標(biāo)準(zhǔn)臨床成像軟件可以在頭部CT上輕松測(cè)量。本研究旨在考察腦萎縮和咀嚼肌肌少癥與老年創(chuàng)傷患者1年死亡率的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2017年3月－2020年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院住院的327例創(chuàng)傷患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲；（2）因創(chuàng)傷入院；（3）有入院后7 d內(nèi)的頭顱CT影像資料；（4）有現(xiàn)階段存活/死亡的隨訪記錄，或能與患者或家屬取得聯(lián)系，可獲得現(xiàn)階段存活/死亡信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭部簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分≥3分；（2）臨床和人口學(xué)資料不完整的病例。本研究方案獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，因是回顧性病例分析，未簽署知情同意書(shū)。

1.2 分組和觀察腦萎縮指數(shù)（brain atrophy index，BAI）、MCSA平均值考慮到腦萎縮和咀嚼肌肌少癥沒(méi)有明確的診斷閾值，選擇性別特異性中位數(shù)進(jìn)行二分法分析。據(jù)此將327例創(chuàng)傷患者分為4組：同時(shí)患有咀嚼肌肌少癥和腦萎縮的患者（肌少癥+腦萎縮組）、僅患有腦萎縮的患者（腦萎縮組）、僅患有咀嚼肌肌少癥的患者（肌少癥組）和兩種情況均不存在的患者（對(duì)照組）。腦萎縮指數(shù)（brain atrophy index，BAI）取尾狀核間距與顱骨間距的比值。MCSA為雙側(cè)咀嚼肌的平均值。如果無(wú)法分析一側(cè)咀嚼肌，則僅使用單側(cè)MCSA測(cè)量值。在冠狀面確定顴弓基底部，在軸面顴弓下2 cm處進(jìn)行MCSA測(cè)量。在冠狀面確定穹窿頂點(diǎn)水平進(jìn)行BAI測(cè)量。將尾狀核間距除以顱骨間距計(jì)算BAI。所有的圖像都使用系統(tǒng)自帶的工具進(jìn)行分析。由2位影像學(xué)副主任醫(yī)師共同對(duì)CT影像進(jìn)行回顧性分析，經(jīng)統(tǒng)一意見(jiàn)后得出結(jié)論并做記錄。2位評(píng)估者測(cè)量結(jié)果的內(nèi)部相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficients，ICC）為[MCSA:0.94(95%CI,0.85～0.98)，P＜ 0.001；BAI：0.97（95%CI,0.92～0.99），P＜ 0.001]。

1.3 協(xié)變量包括人口學(xué)、臨床和損傷特征，具體為年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、Charlson合并癥指數(shù)、創(chuàng)傷原因、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分、簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分、是否接受機(jī)械通氣，ICU住院時(shí)間、住院并發(fā)癥和是否手術(shù)等變量。

1.4 結(jié)局指標(biāo)主要結(jié)局指標(biāo)為出院后1年死亡率。30 d死亡率作為次要結(jié)局。死亡率數(shù)據(jù)通過(guò)住院、隨訪記錄或研究人員聯(lián)系患者或家屬獲取。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)或近似正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，分類(lèi)變量以頻數(shù)(百分比)表示。采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)與Dunn事后檢驗(yàn)對(duì)非正態(tài)分布的連續(xù)變量進(jìn)行組間比較。分類(lèi)變量的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。繪制Kaplan-Meier生存曲線，描述患者出院后的1年生存率。使用log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行4組間生存率比較，應(yīng)使用Bonferroni校正的log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行多重比較。使用單因素和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型評(píng)估與患者1年死亡率相關(guān)的危險(xiǎn)因素。在Cox回歸模型中，采用標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)準(zhǔn)化方法（Z評(píng)分），對(duì)MCSA和BAI進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，得到均值為0且標(biāo)準(zhǔn)差為1的指標(biāo)數(shù)據(jù)。單因素分析中接近顯著性的變量（P≤0.20）被納多因素的模型中。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者1年死亡率的比較4組患者的30 d死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.142）。但在1年死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013），多重比較顯示，只有肌少癥+腦萎縮組患者與對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025）。見(jiàn)表1。各組不同時(shí)間的死亡率，經(jīng)多重比較，只有肌少癥+腦萎縮組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。見(jiàn)圖1。

表1 4組患者1年死亡率的比較/例（%）

圖1 4組患者的Kaplan-Meier生存曲線

2.2 多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型回歸分析在調(diào)整年齡、共病、臨床病程和損傷特征等協(xié)變量后，MCSA和BAI的Z評(píng)分均與1年死亡率相關(guān)。MCSA的標(biāo)準(zhǔn)差每＜1個(gè)平均值，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1倍[HR(95%CI):2.0(1.2～3.1)]；BAI的標(biāo)準(zhǔn)差每＞1 個(gè)平均值，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1倍：[HR(95%CI):2.0(1.1～3.5)]。見(jiàn)表2。

表2 患者死亡率的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型回歸分析

3 討論

本研究探討了MCSA和BAI與老年創(chuàng)傷患者1年死亡率的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)同時(shí)患有咀嚼肌肌少癥和腦萎縮的患者的生存時(shí)間與未患有這兩種疾病的患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。校正協(xié)變量后，咀嚼肌肌少癥和腦萎縮均以累加方式與死亡率獨(dú)立相關(guān)。這為開(kāi)發(fā)可靠、客觀和實(shí)用的評(píng)估工具提供了依據(jù)。鑒于老年創(chuàng)傷的獨(dú)特性、緊急性和臨床狀態(tài)的不穩(wěn)定性，本研究結(jié)果對(duì)該人群的預(yù)后評(píng)估具有重要的意義。使用MCSA和BAI的優(yōu)勢(shì)在于，老年創(chuàng)傷患者通常把頭部CT作為常規(guī)檢查，數(shù)據(jù)采集方便快捷，且不需要專(zhuān)門(mén)的圖像分析軟件。本研究顯示30 d時(shí)肌少癥+腦萎縮組的死亡率（15.2%）在數(shù)值上仍高于其他組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

越來(lái)越多的數(shù)據(jù)表明咀嚼肌與全身功能之間具有密切的聯(lián)系[8]。在結(jié)構(gòu)上，咀嚼肌的纖維主要由I、IIA和IIX型肌球蛋白重鏈以及不同類(lèi)型肌球蛋白鏈混合物組成的混合纖維。混合纖維含量不僅受局部肌肉日常運(yùn)動(dòng)的影響，而且因年齡和性別差異個(gè)體間很大[9-11]。咀嚼肌張力降低與體質(zhì)指數(shù)和手握力下降顯著相關(guān)[12]。腦萎縮的發(fā)生及其嚴(yán)重程度也與身體衰弱水平具有相關(guān)性[7]。Hu等[13]對(duì)急診手術(shù)后死亡率的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后30 d死亡率和咀嚼肌減少癥和腦萎縮之間有很強(qiáng)的相關(guān)性。本研究?jī)H觀察到，MCSA和BAI的Z評(píng)分與1年死亡率相關(guān)，而與30 d的死亡率無(wú)相關(guān)性，可能是因?yàn)镠u等[13]的研究納入的患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分中位數(shù)為26，遠(yuǎn)高于本研究的患者。

雖然也可以通過(guò)頭部CT使用顳肌評(píng)估肌少癥，但咀嚼肌是負(fù)責(zé)咀嚼功能的主要肌肉，與營(yíng)養(yǎng)攝入相關(guān)，并與腹部肌少癥相關(guān)，導(dǎo)致骨骼肌質(zhì)量損失的相同機(jī)制也可能同樣作用于咀嚼肌。在老年病研究中，咀嚼肌質(zhì)量和功能已被用作全身骨骼肌質(zhì)量的替代指標(biāo)[14]。

早期識(shí)別創(chuàng)傷患者的衰弱情況具有重要的意義。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)70歲及以上的創(chuàng)傷患者，依據(jù)衰弱情況完善多學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)理計(jì)劃可有效改善患者的預(yù)后[15]。對(duì)擇期手術(shù)的衰弱患者可以采取術(shù)前營(yíng)養(yǎng)、鍛煉等干預(yù)措施以改善術(shù)后結(jié)局[16]，但這在急性創(chuàng)傷人群中是無(wú)法做到的。但早期甄別老年創(chuàng)傷患者中具有衰弱特征高危人群，有利于及時(shí)有針對(duì)性地組織老年病專(zhuān)家、營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行會(huì)診，早期制定多學(xué)科的干預(yù)計(jì)劃，以求縮短住院時(shí)間、降低并發(fā)癥和死亡率。

本研究具有一定的局限性。首先，所有病例均來(lái)自同一家醫(yī)療中心，這可能限制了結(jié)果的普遍適用性。其次，入選標(biāo)準(zhǔn)中排除了沒(méi)有入院7 d內(nèi)頭顱CT圖像的病例資料，這可能會(huì)帶來(lái)一定的選擇偏倚。最后，本研究屬于回顧性觀察設(shè)計(jì)，未來(lái)應(yīng)開(kāi)展前瞻性研究以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。

本研究結(jié)果表明，基于入院頭顱CT篩查的MCSA和BAI與老年創(chuàng)傷患者1年死亡率增加相關(guān)。同時(shí)患有腦萎縮和咀嚼肌肌少癥進(jìn)一步增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。這些指標(biāo)可能成為患者出院后結(jié)局的預(yù)測(cè)因素，用于指導(dǎo)制定針對(duì)性的干預(yù)方案。