正中神經(jīng)橫斷面積及扁平率的超聲參數(shù)與腕管綜合征嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析①

紀(jì) 柳

（清華大學(xué)玉泉醫(yī)院手外科，北京 100049）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是臨床常見卡壓性神經(jīng)綜合征之一，主要由患者腕管內(nèi)容積減少或壓力增大壓迫正中神經(jīng)引起，臨床表現(xiàn)為手指麻痹、疼痛、無力，常放射至肘部、肩背部[1]。CTS嚴(yán)重時(shí)，拇指對掌和外展均出現(xiàn)無力，甚至發(fā)生大魚際肌萎縮，影響患者日常精細(xì)活動。近年來，CTS發(fā)病率逐漸上升，且發(fā)病年齡趨于年輕化，因此，早期診斷CTS并進(jìn)行有效治療，可減輕正中神經(jīng)損傷，避免手功能不可逆喪失。多數(shù)CTS患者在病變早期臨床癥狀不典型，導(dǎo)致診斷困難，神經(jīng)電生理可反應(yīng)正中神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重程度，是臨床診斷CTS的主要輔助檢查手段，但其為有創(chuàng)檢查，耗時(shí)較長，且無法反應(yīng)神經(jīng)周圍解剖結(jié)構(gòu)改變，對于明確病因及指導(dǎo)治療缺乏參考[2]。超聲檢查方便、無創(chuàng)，費(fèi)用便宜，并可實(shí)時(shí)動態(tài)觀察組織器官結(jié)構(gòu)變化情況，隨著超聲顯像技術(shù)不斷發(fā)展，高頻超聲在神經(jīng)疾病診斷中具有獨(dú)特優(yōu)勢[3-4]。已有研究顯示，超聲在CTS診斷中準(zhǔn)確度可達(dá)99%[5]。但超聲檢測能否用于判斷CTS嚴(yán)重程度，目前尚無統(tǒng)一定論，本研究通過檢測CTS患者正中神經(jīng)超聲相關(guān)參數(shù)，評估其對CTS嚴(yán)重程度的診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月－2021年2月清華大學(xué)玉泉醫(yī)院就診的CTS患者90例，共136只腕關(guān)節(jié)，其中男性13例，女性77例，年齡25～73歲，平均年齡（53.39±5.62）歲，病程為2～10年，平均病程（4.41±1.37）年。參考顧玉東[6]的分級，分為輕度組（43只）、中度組（48只）和重度組（45只）。其中輕度組男性4例，女性27例，年齡25～68歲，平均年齡（54.12±6.03）歲，病程3～9年，平均病程（4.38±1.28）年；中度組男性5例，女性 27例，年齡 28～73歲，平均年齡（55.75±5.79）歲，病程2～9年，平均病程為（4.46±1.35）年；重度組男性4例，女性23例，年齡29～71歲，平均年齡（56.42±5.43）歲，病程3～10年，平均病程（4.39±1.48）年。各組年齡、病程、性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均對研究內(nèi)容知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者橈側(cè)3指半麻木、無力，并伴有夜間麻醒，嚴(yán)重可出現(xiàn)拇指對掌及外展困難，持物落地等；（2）正中神經(jīng)分布區(qū)感覺異常，Tinel征陽性[7]，Phalen征陽性[8]；（3）肌電圖證實(shí)為CTS；（4）雙側(cè)受累的患者雙側(cè)均入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸椎病、糖尿病及其他周圍神經(jīng)卡壓疾病患者；（2）腕部外傷者。

1.3 檢測方法

1.3.1 超聲檢測 使用Logoq E9彩色多普勒超聲儀（美國GE公司）進(jìn)行檢查，探頭頻率6～15 MHz，檢查頻率為15 MHz，設(shè)置為骨骼肌肉條件。患者取坐位，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)平伸位，掌心朝上，手指自然伸展。使探頭掃描平面與前臂縱軸處于平行位置，從前臂下1/3處開始，由近到遠(yuǎn)對受檢者腕管內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行掃查，觀察正中神經(jīng)形態(tài)、走行以及正中神經(jīng)受卡壓情況，其次使探頭平面與前臂縱軸垂直，橫向掃查腕管，腕管入口和出口分別以豌豆骨和鉤骨鉤作為骨性標(biāo)志。豌豆骨水平確定：腕掌側(cè)面中間腕橫紋遠(yuǎn)側(cè)約1 cm處；鉤骨鉤水平確定：豌豆骨下外側(cè)1 cm處即環(huán)尺側(cè)延線。于豌豆骨水平橫切正中神經(jīng)，測量豌豆骨水平正中神經(jīng)橫徑和前后徑，測量入口和出口之間最大正中神經(jīng)橫斷面積（carpal tunnel cross-sentional area，CSAC）、旋前方肌水平正中神經(jīng)橫斷面積（pranator quadralus muscle cross-sentional area，CSAP）。

1.3.2 神經(jīng)電生理檢測 使用KEYPOINT肌電誘發(fā)電位儀（丹麥丹迪公司）進(jìn)行電生理測定?；颊呷∑脚P位，室溫保持22～25℃，肢體溫度≥32℃，全身保持放松狀態(tài)，掌心向上，手自然伸直，掃描速度為2 ms/D，刺激電極，記錄感覺傳導(dǎo)速度（sensory conduction velocity，SCV）和運(yùn)動傳導(dǎo)速度（moter conduction velocity，MCV）。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 豌豆骨水平正中神經(jīng)橫徑和前后徑 所有患者于豌豆骨水平橫切正中神經(jīng)，測量橫徑和前后徑，計(jì)算扁平率（flattening ratio，F(xiàn)R），扁平率=橫徑/前后徑。

1.4.2 CSAC和CSAP 測量所有患者CSAC和CSAP，計(jì)算兩者差值，即ΔCSA，ΔCSA=CSAC-CSAP，計(jì)算相對橫斷面積（relative cross-sectional area，RCSA），RCSA=CSAC/CSAP。

1.4.3 FR、ΔCSA、RCSA對CTS嚴(yán)重程度的診斷價(jià)值構(gòu)建受試者工作特征曲線（receiveroperating characteristic curve，ROC），計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC），分析FR、ΔCSA、RCSA對CTS嚴(yán)重程度的診斷價(jià)值。

1.4.4 FR、ΔCSA、RCSA與SCV和MCV的相關(guān)性 分析FR、ΔCSA、RCSA與神經(jīng)電生理檢測SCV和MCV的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，以（±s）表示計(jì)量資料，多組間采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；以n（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；根據(jù)ROC，分析FR、ΔCSA、RCSA對CTS嚴(yán)重程度的診斷價(jià)值。相關(guān)性分析采用Pearson法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者FR比較與輕度組比較，中度組和重度組患者正中神經(jīng)橫徑和FR增加（P＜0.05），重度組患者正中神經(jīng)橫徑和FR大于中度組（P＜0.05）。見表1。

表1 各組患者正中神經(jīng)橫徑、前后徑和FR比較（±s）

表1 各組患者正中神經(jīng)橫徑、前后徑和FR比較（±s）

注：與輕度組比較，*P＜0.05；與中度組比較，#P＜0.05。

組別輕度組中度組重度組FR 2.83±0.19 3.16±0.22*3.37±0.29*#n 43 48 45橫徑/mm 6.66±0.95 7.62±1.16*8.19±1.35*#前后徑/mm 2.35±0.76 2.41±0.85 2.43±0.71

2.2 各組患者CSAC、CSAP、ΔCSA、RCSA比較與輕度組比較，中度組和重度組患者CSAC、CSAP、ΔCSA、RCSA 增加（P＜0.05），重度組患者 CSAC、CSAP、ΔCSA、RCSA大于中度組（P＜0.05）。見表2。

表2 各組患者CSAC、CSAP、ΔCSA、RCSA比較（±s）

注：與輕度組比較，*P＜0.05；與中度組比較，#P＜0.05。

組別n CSAC/mm2CSAP/mm2ΔCSA/mm2RCSA輕度組中度組重度組43 48 45 12.62±1.03 14.59±1.16*18.28±1.35*#7.16±0.79 7.96±0.86*8.42±0.93*#5.46±0.96 6.63±1.15*9.86±1.08*#1.76±0.23 1.83±0.31*2.17±0.28*#

2.3 FR、ΔCSA、RCSA對CTS嚴(yán)重程度的診斷價(jià)值ROC結(jié)果顯示，F(xiàn)R、ΔCSA、RCSA診斷輕中度CTS的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為3.07、6.32 mm2、1.81，三者單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷輕中度CTS的AUC分別為0.682、0.703、0.711、0.768。FR、ΔCSA、RCSA 診斷中重度CTS的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為3.29、8.82 mm2、2.07，三者單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷中重度CTS的AUC分別為0.712、0.786、0.773、0.814。見表3，圖1、2。

表3 FR、△CSA、RCSA對CTS嚴(yán)重程度的診斷價(jià)值

圖1 FR、ΔCSA、RCSA單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷輕中度CTS的ROC曲線

圖2 FR、ΔCSA、RCSA單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷中重度CTS的ROC曲線

2.4 各組患者SCV、MCV比較與輕度組比較，中度組和重度組患SCV、MCV減慢（P＜0.05），重度組患者SCV、MCV慢于中度組（P＜0.05）。見表4。

表4 各組患者SCV、MCV比較

2.5 FR、ΔCSA、RCSA與 SCV和 MCV相關(guān)性

Pearson分析結(jié)果顯示，ΔCSA、RCSA與SCV和MCV均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；FR與SCV和MCV無相關(guān)性（P＞0.05）。見表5。

表5 FR、ΔCSA、RCSA與SCV和MCV相關(guān)性

3 討論

腕管位于手掌根部，是由骨和軟骨組成的一個(gè)骨性纖維通道，包含有正中神經(jīng)及指淺屈肌、指深曲肌等9條肌腱，缺乏伸縮性，壓力緩沖差。CTS發(fā)生與腕部反復(fù)用力頻率有關(guān)，當(dāng)腕部受到外力損傷，或其他疾病引起腕部內(nèi)容物體積增大或空間變小，均可導(dǎo)致腕管內(nèi)壓力升高，卡壓正中神經(jīng)，影響手功能[9]。目前認(rèn)為CTS發(fā)生的相關(guān)解剖因素包括腕橫韌帶增生和肥厚，屈肌腱纖維化和增生以及腕管結(jié)構(gòu)狹窄及正中神經(jīng)受壓扁平增粗[10-11]。超聲檢查可了解腕部正中神經(jīng)受壓位置、受壓程度以及周圍組織解剖結(jié)構(gòu)，對于明確病因，確定治療方案有重要指導(dǎo)作用。

超聲儀探頭頻率與分辨率成正比，使用高頻超聲檢測正中神經(jīng)，能極大提高成像質(zhì)量，清晰顯示神經(jīng)走行及周圍組織結(jié)構(gòu)，相較于神經(jīng)電生理檢測，超聲檢測侵襲性小、費(fèi)用更低、速度更快，并較臨床檢查靈敏度更高[12]。超聲檢測CTS常見指標(biāo)包括正中神經(jīng)回聲、CSA、FR等，CSA是最常用檢測指標(biāo)，可定量評價(jià)患者神經(jīng)干粗細(xì)變化，F(xiàn)R可反應(yīng)正中神經(jīng)變形程度，CAS增大是CTS患者特征性改變[13]。本研究結(jié)果顯示，隨著病情程度加重，患者FR、CSAC、CSAP、ΔCSA和RCSA增加，提示以上各指標(biāo)均與CTS病情進(jìn)展有關(guān)。為避免個(gè)體差異，提高超聲檢測的診斷價(jià)值，CSAC、CSAP以及二者差值和比值等更多超聲參數(shù)被納入研究。有研究顯示，測量CSAP重復(fù)性好，其與CSAC的差值ΔCSA可更好彌補(bǔ)個(gè)體差異，具有更高診斷準(zhǔn)確率[14]。孔蓉等[15]報(bào)道，ΔCSA用于診斷輕中度CTS患者的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均＞80%，用于中重度敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為85.7%、83.8%和79.5；RCSA用于診斷不同程度CTS的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性低于ΔCSA。Klauser等[16]對427例（643只）患者進(jìn)行超聲檢測，結(jié)果顯示ΔCSA對輕中度和中重度的最佳臨界值分別為6 mm2和9 mm2，CSAP對輕中度和中重度的最佳臨界值分別為1.7和2.2，本研究結(jié)果與之相近。另外，F(xiàn)R對CTS也具有較高診斷價(jià)值，劉英等[17]分別采用鉤骨鉤和豌豆骨水平FR診斷CTS患者，敏感性為86.5%和93.5%。本研究ROC結(jié)果顯示，F(xiàn)R、ΔCSA、RCSA單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷輕中度CTS的AUC分別為0.682、0.703、0.711、0.768，診斷中重度CTS的AUC分別為0.712、0.786、0.773、0.814，表明FR、ΔCSA、RCSA均對不同程度CTS具有較高診斷價(jià)值，且三者聯(lián)合診斷價(jià)值更高。

CTS患者正中神經(jīng)受卡壓后可導(dǎo)致形態(tài)和功能發(fā)生改變，其嚴(yán)重程度主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及神經(jīng)電生理檢測結(jié)果進(jìn)行分型，神經(jīng)電生理檢測可判斷正中神經(jīng)受卡壓部位和程度，目前超聲對CTS分型仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由于感覺神經(jīng)電位較運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)先發(fā)生波幅降低、傳導(dǎo)速度減慢等異常變化，神經(jīng)電生理通過觀察正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度是否發(fā)生變化，在CTS早期就可檢測神經(jīng)功能損傷情況，為CTS早期診斷提供依據(jù)[18]。但神經(jīng)電生理檢測主要用于判斷正中神經(jīng)功能異常情況，而無法判斷神經(jīng)周圍組織結(jié)構(gòu)變化情況，無法應(yīng)用于明確CTS病因和臨床指導(dǎo)治療。而超聲檢測可發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)受卡壓原因和范圍，為臨床治療提供指導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，CTS患者SCV、MCV隨著正中神經(jīng)損傷程度加重，神經(jīng)傳導(dǎo)速度逐漸減慢，表明患者正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度均發(fā)生不同程度減速，進(jìn)一步Pearson相關(guān)性分析顯示，ΔCSA、RCSA與SCV和MCV均呈負(fù)相關(guān)。提示超聲檢測與神經(jīng)電生理檢測趨勢一致，可對臨床評估CTS患者嚴(yán)重程度提供客觀依據(jù)，對于不耐受神經(jīng)電生理檢測患者，可減少侵入性檢測的使用。

綜上所述，超聲檢測與神經(jīng)肌電圖檢查存在相關(guān)性，可為臨床診斷CTS嚴(yán)重程度提供客觀依據(jù)，兩種檢測方法可在CTS診斷中相互補(bǔ)充，減少漏診。但本研究樣本量較少以及多數(shù)患者就診時(shí)癥狀比較嚴(yán)重，可能對結(jié)果存在一定影響，今后需納入大量樣本進(jìn)行進(jìn)一步研究。