全麻誘導(dǎo)期不同面罩通氣壓力對肥胖患者胃脹氣的影響①

陳自洋，周田田，李 楠，李競進

（1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科；2南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，南京 210029）

胃脹氣是患者全身麻醉誘導(dǎo)期間常見并發(fā)癥，面罩通氣期間造成的胃脹氣，嚴重影響手術(shù)操作視野和手術(shù)進程，增加了患者返流誤吸及術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[1-2]。肥胖患者面罩通氣相對困難，耐缺氧時間短，是全麻誘導(dǎo)時發(fā)生胃脹氣及低氧血癥的高危人群[3-4]。因此設(shè)定合理的肥胖患者全麻誘導(dǎo)時的通氣壓力，既保證通氣效果，又減少麻醉誘導(dǎo)時的胃脹氣尤為重要。既往研究指出對于非肥胖患者麻醉誘導(dǎo)期，壓力控制通氣模式下行面罩通氣較容量控制通氣模式及手控通氣模式可顯著降低胃內(nèi)進氣量，當(dāng)通氣壓力設(shè)定為15 cmH2O時既可保證誘導(dǎo)期氧供又可避免過度胃進氣[5-6]。但對于肥胖患者壓力控制通氣模式下適宜的面罩通氣壓力尚有待研究。本研究采用超聲技術(shù)檢測全麻誘導(dǎo)時不同面罩通氣壓力對肥胖患者胃脹氣的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月-2020年10月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科擇期全麻下行腹腔鏡胃減容手術(shù)的80例患者為研究對象，患者年齡18～65歲，平均年齡（36.5±3.6）歲，美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級I或Ⅱ級，BMI 30～40 kg/m2。排除術(shù)前存在呼吸系統(tǒng)疾病患者；口咽部或面部的解剖結(jié)構(gòu)異常患者；已預(yù)料的困難氣道患者。根據(jù)麻醉誘導(dǎo)期壓力控制通氣時預(yù)設(shè)的通氣壓力，采用隨機數(shù)字表法將患者分為4組：P12組、P16組、P20組和P24組，每組20例。本研究通過南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，并與患者家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法患者術(shù)前禁飲禁食8 h，入室建立靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測心電圖（Electrocardiogram,ECG）、脈搏血氧飽和度（Pulse oxygen saturation,SpO2）、有創(chuàng)血壓（Invasive blood pressure，IBP）及呼氣末二氧化碳分壓（Partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）。麻醉誘導(dǎo):面罩給予純氧（濃度100%，流量6 L/min），自主呼吸3 min后，基于體質(zhì)量靜脈依次注射咪達唑侖（恩華藥業(yè)股份有限公司）0.05 mg/kg體質(zhì)量，芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）3 μg/kg體質(zhì)量，丙泊酚（意大利阿斯利康公司）2 mg/kg體質(zhì)量及順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.15 mg/kg體質(zhì)量。1 min后待患者意識消失，下頜肌肉開始松弛后，由同一位高年資醫(yī)師用雙手托下頜，固定頭位并保持適度傾斜，將面罩加壓扣緊口鼻區(qū)保證其密閉后行面罩通氣。采用麻醉機（深圳邁瑞公司）壓力控制模式行面罩通氣。通氣參數(shù)：氧濃度100%，氧流量3 L/min，通氣頻率為12次/min，呼吸比1∶2，通氣壓力分別為12、16、20、24 cmH2O，面罩通氣2 min后經(jīng)口氣管插管,確定導(dǎo)管位置,連接呼吸機行機械通氣。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 胃竇區(qū)截面積（Cross Sectional Area，CSA）的測定 患者取仰臥位，將B超探頭（美國SonoSite公司）掃描上腹部（劍突下）旁矢狀平面，以腹主動脈、肝左葉作為體內(nèi)標(biāo)志物，順時針或逆時針輕微旋轉(zhuǎn)探頭，獲得清晰的胃竇部圖像，呈橢圓形。測量記錄此時胃竇區(qū)截面的長徑（D1）及與之垂直的短徑（D2），計算CSA=π×D1×D2/4[7]。根據(jù)臨床胃進氣標(biāo)準(zhǔn)，即胃竇區(qū)出現(xiàn)面積明顯增大的聲影或“彗尾征”確定為胃進氣[8]。

1.3.2 不同時間段患者脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和CSA的測定 分別測定患者入室時（T0）、意識消失即刻（T1）、面罩通氣 60 s（T2）、120 s（T3）及氣管插管成功后（T4）的 SpO2、PET-CO2。超聲測量并計算面罩通氣前后的CSA，并根據(jù)超聲下“彗尾征”評估患者是否胃進氣。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗，同一組前后的數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 4組患者一般資料的比較本研究初始納入患者80例，其中P20組有1例，P24組有2例因胃內(nèi)大量進氣后，超聲胃竇后壁邊界不清，無法計算胃竇CSA予以剔除，最終納入77例患者。4組患者性別、年齡、BMI、ASA分級等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 4組患者一般資料比較

2.2 4組患者不同時點SpO2、PETCO2的比較T0-T2時各組患者SpO2水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T3、T4時，P12組較P16、P20及P24組SpO2水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；P12組有6例患者于T3時SpO2水平低于96%；4組患者麻醉誘導(dǎo)期間SpO2水平均保持在90%以上。T0-T2時各組患者PETCO2水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T3、T4時，P12組較P16、P20及P24組PETCO2水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；P12組在T3、T4時較 T0時 PETCO2水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T4時有8例患者PETCO2高于45 mmHg，見表2。

表2 4組患者不同時點SpO2、PETCO2水平的比較（±s）

表2 4組患者不同時點SpO2、PETCO2水平的比較（±s）

注：與T0時比較，aP＜ 0.05；與P12組比較，bP＜ 0.05。

指標(biāo)T0T1T2T3T4 SpO2/%PETCO2/mmHg 92.7±1.3 99.7±0.7b 99.5±0.8b 99.7±0.6b 46.0±2.0a 40.4±1.9b 38.7±1.5b 37.3±1.6b組別P12組P16組P20組P24組P12組P16組P20組P24組例數(shù)20 20 19 18 20 20 19 18 97.1±0.7 97.2±0.8 97.4±0.8 97.0±0.9 36.3±1.3 36.8±1.6 37.4±2.0 37.2±1.1 99.1±0.9 99.0±0.7 99.2±0.7 99.4±0.8 37.7±1.8 37.0±2.0 37.5±1.6 37.8±1.5 99.3±0.5 99.7±0.5 99.5±0.6 99.6±0.9 38.9±1.9 38.2±2.8 36.8±1.8 36.5±1.5 96.0±1.1 99.8±0.6b 99.7±0.5b 99.8±0.7b 42.7±2.1a 38.1±2.0b 37.2±1.6b 36.9±1.4b

2.3 4組患者面罩通氣前后胃竇CSA、胃進氣及返流誤吸情況比較與面罩通氣前（T1）比較，面罩通氣后（T3）P12組和P16組CSA水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與T1時比較，T3時P20組和P24組CSA明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與P12組和P16組相比，P20、P24組T3時CSA及胃進氣的發(fā)生率明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；4組患者均未發(fā)生返流誤吸，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 4組患者面罩通氣前后胃竇CSA、胃進氣及返流誤吸情況比較

3 討論

胃內(nèi)容物返流誤吸是引起接受全身麻醉患者死亡的主要原因之一。全身麻醉誘導(dǎo)后，患者自主呼吸和氣道自我保護功能消失，需要面罩輔助給予正壓通氣，然而過高的通氣壓力可能導(dǎo)致氣體進入胃內(nèi)，使胃內(nèi)壓增高，增加胃內(nèi)容物返流進入食管和肺內(nèi)的風(fēng)險，還可引發(fā)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。研究顯示，麻醉誘導(dǎo)期間面罩正壓通氣引起胃內(nèi)進氣是導(dǎo)致返流誤吸的主要誘因之一[9]，尤其對于返流誤吸高風(fēng)險患者，少量的胃內(nèi)氣體進入即可引起胃內(nèi)壓顯著增加而導(dǎo)致返流誤吸的發(fā)生。肥胖患者由于頸部粗短，活動受限，咽峽腔空間較小，誘導(dǎo)過程中易發(fā)生面罩通氣困難，肥胖患者胸壁增厚，肺的順應(yīng)性降低，面罩通氣道阻力較高，食管下端括約肌屏障功能相對于非肥胖病人更易受損，胃內(nèi)容物返流的風(fēng)險更大[10-11]。因此，對于肥胖患者，面罩通氣時選擇既可保證有效肺通氣量的通氣壓力又能最大程度減少胃內(nèi)進氣的通氣方案顯得尤為重要。

研究發(fā)現(xiàn)，使用壓力控制通氣可以降低吸氣峰壓，減少面罩通氣期間的胃進氣[5]。本研究采用等差壓力梯度進行面罩通氣，通過SpO2和PETCO2來評估肥胖患者的肺通氣是否充足，結(jié)果顯示麻醉誘導(dǎo)后各壓力通氣期間患者SpO2均高于90%，P12組較其它壓力通氣組在面罩通氣2 min后SpO2明顯降低，且有6例患者于面罩通氣2min時低于96%，但氣管插管后未低于90%，表明這與麻醉誘導(dǎo)前充分的預(yù)充氧有關(guān)。對于BMI正常的成人或兒童維持10～15 cmH2O壓力通氣即可滿足大多數(shù)患者通氣量[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，對于肥胖患者維持12 cmH2O壓力通氣無法滿足患者足夠的通氣量，需升高通氣壓力。

胃竇部超聲檢查能夠定性或者定量地監(jiān)測胃容量，研究顯示超聲發(fā)現(xiàn)胃進氣的敏感性高且準(zhǔn)確可靠[14-15]。本研究結(jié)果顯示，P12組和P16組面罩通氣前后患者CSA增加不明顯，而P20組和P24組面罩通氣后CSA較通氣前明顯增加，且胃脹氣的發(fā)生率也明顯增加。這表明20 cmH2O通氣壓力即可致肥胖患者出現(xiàn)明顯的胃脹氣。本研究也存在一定的局限性，在壓力控制通氣模式下，麻醉誘導(dǎo)期間進行上腹部超聲檢查時，因超聲探頭檢查對患者胃部有一個作用壓力，一定程度減少潮氣量及胃內(nèi)進氣量，導(dǎo)致所設(shè)置的面罩通氣壓相對于實際臨床偏高，在臨床實際操作中需適當(dāng)降低通氣壓力。