P-選擇素與房顫及房顫合并血栓的Meta分析①

馬曉蕓，葉遠(yuǎn)征，居勒德孜·海拉提，馬爾加恩·巴克依，劉志強(qiáng)

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1干部保健中心，2心功能科，3心臟中心綜合心臟內(nèi)科，烏魯木齊 830054）

房顫是心血管內(nèi)科常見的一種疾病，它的特征在于不協(xié)調(diào)的心房活動(dòng)并因此使心房的機(jī)械功能出現(xiàn)故障。調(diào)查顯示，房顫的患病率正逐年增高，并且與年齡的增長(zhǎng)呈正相關(guān)[1]。對(duì)于房顫患者來說，最大的危害在于房顫的并發(fā)癥，其中最常見的為包括腦卒中在內(nèi)的血栓栓塞。房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的近5倍，且當(dāng)存在心房顫動(dòng)時(shí)，老年人特別容易發(fā)生腦卒中[2]。研究發(fā)現(xiàn)P-選擇素基因多態(tài)性可能與房顫合并血栓事件有關(guān)聯(lián)，而P-選擇素的濃度水平又可能增加房顫血栓事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。有關(guān)P-選擇素和房顫合并血栓的關(guān)聯(lián)也有許多爭(zhēng)議[5]。因此，本研究通過Meta分析的方法來評(píng)估P-選擇素基因的多態(tài)性及P-選擇素的濃度和房顫合并血栓、房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，旨在為臨床決策提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略本研究檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)）和英文數(shù)據(jù)庫(kù)（Pubmed，Cochrane圖書館，Web of Science）。檢索了從數(shù)據(jù)庫(kù)建立到2020年9月發(fā)表的研究。中文檢索詞包括：“房顫”，“心房顫動(dòng)”，“非瓣膜性心房顫動(dòng)”，“非瓣膜性房顫”，“血栓”，“卒中”，“P-選擇素”，“CD-62”，“GMP-140”，“P-選擇素濃度”等。英文檢索詞包括："Atrial fibrillation"，"AF"，"Nonvalvular atrial fi-brillation"，"thrombus"，"thromboembolism"，"TE"，"stroke"，"P-selectin"，"SELP"，"CD-62"，"GMP-140"，"gene polymorphism"，"SNP"，"Soluble P-selectin concentration"，"sPs".

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究設(shè)計(jì)類型：納入文獻(xiàn)為病例-對(duì)照研究；(2)研究對(duì)象：經(jīng)心電圖、超聲等檢查確診為心房顫動(dòng)（非瓣膜性）合并有血栓的患者、心房顫動(dòng)（非瓣膜性）無血栓存在的患者，非心房顫動(dòng)且無血栓的健康人群；(3)研究調(diào)查了P-選擇素基因多態(tài)性、P-選擇素濃度和房顫、房顫合并血栓關(guān)聯(lián)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)數(shù)據(jù)不全、數(shù)據(jù)高度重復(fù)、無法獲取全文的研究；(2)伴有嚴(yán)重的瓣膜性的心臟病、免疫系統(tǒng)疾病、各種急性或慢性感染、慢性肝病、惡性腫瘤、急性冠脈綜合征等；(3)綜述、個(gè)案報(bào)告、Meta分析、專家共識(shí)、會(huì)議論文等；(4)紐卡斯?fàn)?渥太華量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評(píng)分＜6分的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取2名獨(dú)立研究員按已制定的檢索式進(jìn)行計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索，對(duì)檢索到的文章的參考文獻(xiàn)列表進(jìn)行人工檢索。如發(fā)生分歧，通過探討來統(tǒng)一意見或者由其他研究者參與來排除爭(zhēng)議。數(shù)據(jù)提取的內(nèi)容包括：(1)納入文獻(xiàn)的基本信息：第一作者、發(fā)表時(shí)間；(2)具體文獻(xiàn)中提及的：包括研究地區(qū)、研究人數(shù)、平均年齡、性別、房顫類型，各組例數(shù)等；(3)觀察指標(biāo)：P-選擇素濃度、-2123C＞G 位點(diǎn)各遺傳模型等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用RevMan5.4軟件進(jìn)行Meta分析，結(jié)果用森林圖表示。使用I2來評(píng)價(jià)異質(zhì)性，當(dāng)I2＞50%，說明有顯著的異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)的模型（random effect model）。如果I2≤50%，則表示異質(zhì)性較低，此時(shí)使用固定效應(yīng)的模型（fixed effect model）。如果指標(biāo)為二分類的變量，那么選擇比值比，即OR值（odds ratio）描述相關(guān)研究合并的結(jié)果。如若指標(biāo)是連續(xù)性的變量，那么則選擇標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）描述相關(guān)研究合并的結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究特征按照已經(jīng)確定的檢索策略，從英文數(shù)據(jù)庫(kù)中篩選出文獻(xiàn)共2 120篇，從中文的數(shù)據(jù)庫(kù)中篩選出文獻(xiàn)共229篇；通過瀏覽題目、摘要及通讀全文，最終納入病例-對(duì)照研究25篇，檢索流程圖見圖1。納入研究特征見表1、2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征

表2 P-選擇素基因型基本特征（-2132C＞G）

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 可溶性P-選擇素濃度與房顫及房顫合并血栓的Meta分析 20篇文獻(xiàn)報(bào)告了P-選擇素濃度在房顫組和正常對(duì)照組之間的差異。Meta分析結(jié)果為：SMD=1.01（95%CI：0.64～1.39，P＜0.000 01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示P-選擇素的濃度可能是健康人群發(fā)生房顫的危險(xiǎn)因素，見圖2。

圖2 房顫組、正常對(duì)照組P-選擇素濃度對(duì)比森林圖

7篇文獻(xiàn)報(bào)告了P-選擇素的濃度在房顫血栓組和房顫組之間的差異。Meta分析結(jié)果為：SMD=1.57（95%CI：0.46～2.69，P=0.006），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示P-選擇素的濃度可能是房顫患者血栓事件的危險(xiǎn)因素，見圖3。

圖3 房顫血栓組、房顫組P-選擇素濃度對(duì)比森林圖

2.2.2 PS基因-2123C＞G遺傳模型與房顫合并血栓的Meta分析 2篇文獻(xiàn)報(bào)告了PS基因-2123C＞G位點(diǎn)各遺傳模型和房顫合并血栓的關(guān)聯(lián)，等位基因遺傳模 型（G vs.C）（OR=1.41，95%CI：1.10～1.81，P=0.007），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示G等位基因可能是房顫患者發(fā)生血栓的危險(xiǎn)因素，見圖4。純合子遺傳模型（GG vs.CC）（OR=2.20，95%CI：1.03～4.70，P=0.04），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示純合子遺傳模型（GG vs.CC）中GG基因型，可能是房顫患者發(fā)生血栓的危險(xiǎn)因素，見圖5。雜合子遺傳模型、顯性基因遺傳模型、隱性基因遺傳模型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PS基因-2123C＞G位點(diǎn)各遺傳模型在房顫組、正常對(duì)照組中比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖4 房顫血栓組、房顫組-2123C＞G等位基因遺傳模型（G vs.C）結(jié)果森林圖

圖5 房顫血栓組、房顫組-2123C＞G純合子遺傳模型（GG vs.CC）結(jié)果森林圖

2.3 發(fā)表偏倚及敏感性分析P-選擇素濃度與房顫之間的研究存在偏倚，見圖6。采用敏感性分析的方法，剔除了4項(xiàng)文獻(xiàn)之后，與之前的分析結(jié)果一致，說明合并后的結(jié)果穩(wěn)定性較好，見圖7。再次繪制漏斗圖，文獻(xiàn)分布對(duì)稱性較前改善，比較對(duì)稱，提示偏倚較小，見圖8。

圖6 P-選擇素濃度與房顫研究漏斗圖

圖7 房顫組、正常對(duì)照組可溶性P-選擇素濃度對(duì)比森林圖（剔除偏倚文獻(xiàn)）

圖8 剔除偏倚文獻(xiàn)后P-選擇素濃度與房顫研究漏斗圖

3 討論

近年來，關(guān)于房顫的專家共識(shí)提到，全球房顫人數(shù)截止2010年估測(cè)達(dá)3350萬；隨年齡增長(zhǎng)，房顫發(fā)生的概率增加[29]。長(zhǎng)期房顫可導(dǎo)致患者心絞痛、低血壓、休克或心功能下降，引發(fā)血栓的形成，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，然而，關(guān)于房顫血栓栓塞的發(fā)病機(jī)制，尚不完全清楚，目前有血管內(nèi)皮損傷學(xué)說，纖維溶解系統(tǒng)學(xué)說，凝血系統(tǒng)-抗凝系統(tǒng)學(xué)說等。其中研究發(fā)現(xiàn)血小板作為血液的重要組成成分之一，在血栓的形成中有著不可或缺的作用，并且血小板活化相關(guān)的P-選擇素可能也參與了血栓的形成過程。P-選擇素（CD62、GMP-140、PADGEM），屬于黏附分子選擇素家族，在生理情況下，參與血小板的凝血過程，在血栓的形成中有重要的作用[30]。研究表明，P-選擇素基因存在多態(tài)性[31]，例如Thr715Pro、2123C/G、1817T/C基因的多態(tài)性已被發(fā)現(xiàn)，而且P-選擇素基因的多態(tài)性與房顫血栓有一定關(guān)系[3,32-33]。多項(xiàng)研究也表明P-選擇素的濃度和房顫、房顫血栓形成相關(guān)[11-12,14]。但張德凱[5]對(duì)寧夏地區(qū)的房顫患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)P-選擇素基因（rs1800805、rs1800807、rs1800808）位點(diǎn)的多態(tài)性與P-選擇素血清的濃度、所患房顫的類型是無顯著相關(guān)性的。為何上述研究存在差異性？為了更好地評(píng)價(jià)P-選擇素基因多態(tài)性及P-選擇素的濃度在房顫、房顫血栓中的作用，本次Meta分析共納入了25篇原始文獻(xiàn)，均屬于病例-對(duì)照研究，總結(jié)了迄今為止關(guān)于P-選擇素基因多態(tài)性、P-選擇素濃度與房顫、房顫血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)證據(jù)。

關(guān)于P-選擇素濃度和房顫合并血栓的有關(guān)研究，共檢索到23篇文獻(xiàn)，20篇有關(guān)房顫與P-選擇素濃度的研究，在檢索到的文獻(xiàn)中，其中有6篇文獻(xiàn)認(rèn)為P-選擇素在房顫組和正常對(duì)照中的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其他文獻(xiàn)均認(rèn)為房顫組的P-選擇素濃度相對(duì)于對(duì)照組是顯著增高的。本研究結(jié)果顯示房顫組的P-選擇素濃度高于對(duì)照組，P-選擇素濃度增高可能是房顫事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。7篇有關(guān)房顫合并血栓與P-選擇素濃度的研究中，有1篇文獻(xiàn)報(bào)道房顫組的P-選擇素濃度高于房顫合并血栓組，其余6篇文獻(xiàn)則均報(bào)道房顫合并血栓組的P-選擇素濃度相對(duì)于房顫組明顯增高。本研究綜合了上述研究結(jié)果，顯示房顫合并血栓組的P-選擇素濃度高于房顫組，P-選擇素濃度增高可能是房顫患者發(fā)生血栓事件的危險(xiǎn)因素。

關(guān)于P-選擇素的基因多態(tài)性與房顫合并血栓、房顫的相關(guān)研究，劉志強(qiáng)[28]認(rèn)為房顫血栓組-2123C＞G（rs1800807）基因的GG基因型比例較房顫組、正常對(duì)照組高，考慮GG基因型對(duì)房顫血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)是一種促進(jìn)因素，即GG基因型可能是房顫血栓形成的易感基因。曾國(guó)良[9]試驗(yàn)結(jié)果表明，房顫血栓組的-2123C＞G（rs1800807）基因的GG基因型比例明顯比房顫組高，GG基因型可能是房顫血栓事件的易感因素。張德凱[5]發(fā)現(xiàn)-2123C＞G（rs1800807）位點(diǎn)的多態(tài)性和房顫的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)無顯著關(guān)聯(lián)。本研究綜合上述研究結(jié)果，顯示P-選擇素基因-2123C＞G（rs1800807）位點(diǎn)的等位基因遺傳模型（G vs.C）在房顫血栓組、房顫組兩組中的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示G等位基因可能是房顫患者發(fā)生血栓事件的易感基因；純合子遺傳模型（GG vs.CC）可能是房顫患者發(fā)生血栓事件的危險(xiǎn)因素，而其他的遺傳模型則和房顫患者血栓發(fā)生無關(guān)。P-選擇素基因-2123C＞G（rs1800807）位點(diǎn)等位基因/純合子/雜合子/顯性基因/隱性基因的遺傳模型與健康人房顫發(fā)生事件不相關(guān)。

本研究對(duì)P-選擇素基因多態(tài)性和房顫合并血栓之間的關(guān)系進(jìn)行了評(píng)價(jià)，但是因?yàn)榧{入文獻(xiàn)研究的局限性，并未對(duì)P-選擇素基因多態(tài)性在房顫血栓組和正常對(duì)照組中的差異性進(jìn)行分析。通過Meta分析可以看出，各項(xiàng)研究結(jié)果存在不一致性，分析其原因：首先，上述研究是單中心研究，并且樣本來源于不同的區(qū)域，因基因的遺傳特性，往往存在地域差異；其次，基因研究需要較大的樣本量才能更好地代表一個(gè)群體，樣本量存在不足。本次研究的主要目的就是要綜合關(guān)于P-選擇素與房顫、房顫血栓的整體研究，為將來的研究提供有用的線索和證據(jù)，提出了臨床問題，以便完善臨床風(fēng)險(xiǎn)分層并提供有關(guān)病理生理機(jī)制的其他見解，今后需要對(duì)合并的結(jié)果進(jìn)一步去研究驗(yàn)證。