保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)患者排尿和排便影響的meta分析

金 鑫，黃 勇，劉維高

(1.四川省內(nèi)江市第四人民醫(yī)院/四川省內(nèi)江市東興區(qū)人民醫(yī)院外科 641100；2.四川省人民醫(yī)院廣漢醫(yī)院/四川省廣漢市人民醫(yī)院外科 618300；3.四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院ICU 641000)

雖然大量研究結(jié)果顯示，在直腸癌腹腔鏡根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈(LCA)的低位結(jié)扎術(shù)是安全有效的，與不保留LCA比較，吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率更低，住院時(shí)間更短，二者淋巴結(jié)清掃、切口感染及生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[1-2]。但在臨床實(shí)踐中對(duì)兩種術(shù)式的選擇仍然存在爭(zhēng)議。

有研究顯示，直腸癌患者根治術(shù)可能在一定程度上損傷腹下神經(jīng)而導(dǎo)致尿液儲(chǔ)存障礙，如果損傷盆腔自主神經(jīng)，或因直腸切除后膀胱失去支撐，可能出現(xiàn)排尿功能障礙[3]，以及可能發(fā)生腸梗阻等導(dǎo)致排便障礙，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量。本研究旨在通過meta分析探討保留LCA和不保留LCA的直腸癌腹腔鏡結(jié)腸前切除/根治術(shù)對(duì)患者排尿和排便功能的影響，以期為提高直腸癌腹腔鏡結(jié)腸前切除/根治術(shù)患者的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索計(jì)算機(jī)聯(lián)機(jī)數(shù)據(jù)庫：在PubMed、萬方、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫，中華醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng)等。檢索日期為建庫至2021 年2 月28日；限定為中文或英文文獻(xiàn)。中文檢索詞：直腸癌、前切除術(shù)、左結(jié)腸動(dòng)脈、并發(fā)癥；英文檢索詞：rectal cancer，Dixon/anterior resection,left colic artery (LCA),complications。同時(shí)對(duì)摘要、會(huì)議文獻(xiàn)及納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手動(dòng)檢索。納入標(biāo)準(zhǔn)，研究類型：臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、對(duì)照研究及描述性研究。所有研究不限定地區(qū)、盲法，限定為期刊發(fā)表論文，不限定發(fā)表年份。研究對(duì)象：經(jīng)結(jié)腸鏡等病理學(xué)檢查確診的直腸癌患者；患者均進(jìn)行腹腔鏡下根治性或相對(duì)根治性直腸前切除術(shù)；均按是否保留LCA分為保留LCA組(LCA組)和未保留LCA組(NLCA組)。排除標(biāo)準(zhǔn)，(1)非中、英文文獻(xiàn)；(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(3)病例報(bào)道、綜述、指南/共識(shí)；(4)研究數(shù)據(jù)不全或無法獲取相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析的文獻(xiàn)。

1.2 觀測(cè)指標(biāo)

包括排尿異常(尿路感染、尿潴留、排尿障礙等)和/或排便異常(腸梗阻、排便次數(shù)改變、便頻、排便困難、排便失禁、術(shù)中未能保肛等)，對(duì)發(fā)生率進(jìn)行比較分析。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2位研究人員分別按設(shè)定要求提取文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，如情況不一致，由第3位研究者進(jìn)行復(fù)核。對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle Ottawa Scale，NOS)評(píng)分，總分設(shè)計(jì)為10分，得分大于5分為合格文獻(xiàn)，納入本研究，否則剔除。提取文獻(xiàn)中以下數(shù)據(jù)：第一作者姓名和出版年，分組依據(jù)，患者數(shù)量，LCA和NLCA組患者發(fā)生排尿異常和排便異常例數(shù)，并計(jì)算其發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分析其優(yōu)勢(shì)比(OR)和風(fēng)險(xiǎn)比(RR)，數(shù)據(jù)均在95%可信區(qū)間(CI)進(jìn)行分析。異質(zhì)性檢測(cè)用χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.1 或I2>50% 時(shí)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型，否則使用固定效應(yīng)模型。當(dāng)異質(zhì)性較大時(shí)，采用亞組分析進(jìn)行處理。采用漏斗圖評(píng)估納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)的流程及其基本特征

根據(jù)本研究設(shè)置的檢索條件，共檢索到308篇相關(guān)文獻(xiàn)，通過閱讀標(biāo)題及摘要初篩出81篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)，再通過閱讀全文最終篩選出29篇對(duì)腹腔鏡結(jié)腸前切除/根治術(shù)患者排尿和(或)排便功能進(jìn)行了研究的文獻(xiàn)[4-32]，文獻(xiàn)納入流程見圖1。納入文獻(xiàn)NOS評(píng)分均大于5分，均符合本研究納入排除標(biāo)準(zhǔn)。共納入患者3 614例，其中LCA組1 787例，NLCA組1 827例，納入研究及患者的基本特征見表1、2。因各文獻(xiàn)中納入觀察指標(biāo)的差異，所有的納入文獻(xiàn)仍存在高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，因此本meta 分析是基于高偏倚風(fēng)險(xiǎn)的研究。

表1 直腸癌腹腔鏡直腸前切除/根治術(shù)保留LCA與否患者排尿功能異常發(fā)生情況

續(xù)表1 直腸癌腹腔鏡直腸前切除/根治術(shù)保留LCA與否患者排尿功能異常發(fā)生情況

表2 直腸癌腹腔鏡直腸前切除/根治術(shù)保留LCA與否患者排便功能異常發(fā)生情況

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 排尿功能

納入研究中的22項(xiàng)[4-25]研究對(duì)是否保留LCA對(duì)患者排尿異常情況進(jìn)行了探討，共納入患者2 820例，其中LCA組1 366例，52例發(fā)生排尿功能異常，累積發(fā)生率3.88%(53/1 366)；NLCA組1 454例，377例發(fā)生排尿功能異常，累積發(fā)生率26.73%(377/1 454)，見表1。OR=0.12，95%CI:0.09～0.17，I2=77%,Z=13.78,P<0.000 01；由于文獻(xiàn)可能存在選擇性偏倚，本研究進(jìn)行了敏感性/異質(zhì)性分析，逐一剔除每一個(gè)納入的研究后再進(jìn)行效應(yīng)量合并，結(jié)果顯示異質(zhì)性主要來自文獻(xiàn)[15]，去除該項(xiàng)研究后，I2=0。為避免發(fā)表偏倚，分析時(shí)未去除該項(xiàng)研究。RR=0.20，95%CI:0.15～0.26，Z=11.95,P<0.000 01。LCA組和NLCA組患者排尿異常的OR和RR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，保留LCA患者排尿異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。

2.3 排便功能

納入研究中的20項(xiàng)研究[5-8,13-18,20-22,26-32]對(duì)是否保留LCA對(duì)患者排便異常情況進(jìn)行了探討，共納入患者2 928例，其中LCA組1 380例，71例發(fā)生排便功能異常，累積發(fā)生率5.14%(71/1 380)；NLCA組1 464例，177例發(fā)生排便功能異常，累積發(fā)生率12.09%(177/1 464)，見表1。OR=0.45，95%CI：0.34～0.61,Z=5.39,P<0.000 01；RR=0.50，95%CI：0.39～0.65，Z=5.35,P<0.000 01。兩組患者排便異常的OR和RR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，保留LCA患者排便異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。

2.4 發(fā)表偏倚

LCA組與NLCA組患者排尿功能異常發(fā)生情況比較的漏斗圖不對(duì)稱，表明存在一定的發(fā)表偏倚。LCA組與NLCA組患者排便功能異常發(fā)生情況比較的漏斗圖基本對(duì)稱，表明存在一定的發(fā)表偏倚但偏倚不明顯。見圖2。

A：排尿異常OR漏斗圖；B：排尿異常RR漏斗圖；C：排便異常OR漏斗圖；D：排便異常RR漏斗圖。

3 討 論

直腸癌是嚴(yán)重威脅人們健康的疾病，隨著人們生活方式的改變和診療技術(shù)的發(fā)展，直腸癌發(fā)病率有快速上升趨勢(shì)。直腸癌最有效的治療措施是外科手術(shù)治療。近年來，腹腔鏡技術(shù)持續(xù)快速發(fā)展并在各大醫(yī)療中心廣泛開展，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已成為直腸癌根治手術(shù)的主要方式之一。

在臨床常用的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中，對(duì)腸系膜下動(dòng)脈及其分支處理不同，有“低位結(jié)扎”和“高位結(jié)扎”兩種方式。參照美國(guó)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南：低位結(jié)扎為于腸系膜下動(dòng)脈LCA分支以上結(jié)扎并保留LCA；高位結(jié)扎為于腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎且不保留LCA[33]。大量研究結(jié)果顯示，高位結(jié)扎和低位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈各有優(yōu)勢(shì)[1-2]。保留LCA的直腸癌腹腔鏡直腸前切除/根治術(shù)安全有效，能有效降低腸管缺血壞死、吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低排尿及性功能障礙并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。排尿和排便功能異常與否是影響患者生存質(zhì)量和生活質(zhì)量的重要因素。本研究結(jié)果提示保留LCA患者排尿、排便異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。

雖然在直腸癌的治療中，腸系膜下動(dòng)脈的高位結(jié)扎與保留LCA的低位結(jié)扎術(shù)各有優(yōu)勢(shì)，隨著高清腹腔鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用及手術(shù)精細(xì)化程度的不斷提高，保留LCA將會(huì)更多地應(yīng)用于臨床，以提高手術(shù)患者的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量。