衰弱綜合征的圍術(shù)期麻醉管理*

胡 倩 綜述,杜 權(quán) 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科 400010)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平的提高，人口老齡化加速。2019年，60歲及以上老年人口比例已達(dá)18.1%，2050年將達(dá)到4.83億，占人口總數(shù)34.1%，進(jìn)入深度老年化時(shí)代。然而，在老年人群中，身體處于衰弱狀態(tài)的現(xiàn)象非常普遍。衰弱患病率隨年齡呈指數(shù)增長(zhǎng)，年齡低于65歲時(shí)，患病率小于10%，而85歲以上老年人，患病率通常超過(guò)50%[1]。若機(jī)體耐受應(yīng)激的能力較差，發(fā)生疾病或住院治療后不能再恢復(fù)全部功能，甚至在無(wú)明顯應(yīng)激因子的情況下其身體機(jī)能也逐漸下降，也會(huì)導(dǎo)致衰弱綜合征的發(fā)生，這一現(xiàn)象在老年人群中尤其明顯。衰弱綜合征便是被用來(lái)輔助衡量這類(lèi)人群特有的健康狀態(tài)及預(yù)估健康狀態(tài)惡化、殘疾、長(zhǎng)期住院及死亡等不良后果。然而，越來(lái)越多的證據(jù)表明，單純的實(shí)際年齡已經(jīng)不足以代表老年人群的健康狀況及預(yù)測(cè)疾病預(yù)后或死亡，部分年齡小于60歲的人群可能看似健康，但仍符合衰弱綜合征的診斷[2]。因此，麻醉科醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)衰弱綜合征并重視其帶來(lái)的不良后果。

1 衰弱綜合征的定義及發(fā)生機(jī)制

1.1 衰弱綜合征的定義

迄今為止，衰弱綜合征并沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的定義。衰弱綜合征是一種跨多個(gè)生理系統(tǒng)的累積性衰退綜合征，其特征是人體多個(gè)器官的生理儲(chǔ)備減少，從而對(duì)外界刺激的耐受性降低，代謝失代償閾值下降，從而易于發(fā)生不良事件[2]。衰弱綜合征并不能以實(shí)際年齡來(lái)判定[3],作為老年人群健康狀況的綜合表現(xiàn)，衰弱綜合征不僅應(yīng)包含肌肉骨骼功能、代謝能力、營(yíng)養(yǎng)狀況等生理狀態(tài)，還應(yīng)包括老年人的精神心理健康和社會(huì)參與度等方面。衰弱綜合征概念的引入，更確切、客觀(guān)地反映了老年人的衰老過(guò)程及引起的慢性健康問(wèn)題。

1.2 炎性反應(yīng)是衰弱綜合征的核心機(jī)制

衰弱綜合征的發(fā)生與社會(huì)、心理、年齡、疾病狀態(tài)等因素相關(guān)[1]，被認(rèn)為是細(xì)胞的累積損傷，但其具體發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。有研究表明主要與炎癥、線(xiàn)粒體肌病和神經(jīng)內(nèi)分泌疾病相關(guān)[4]。 而炎癥對(duì)衰弱綜合征的發(fā)生起著關(guān)鍵性的作用，老年患者表現(xiàn)為持續(xù)的低度炎癥狀態(tài)[5],這種狀態(tài)與骨髓細(xì)胞系擴(kuò)張有關(guān),炎癥通過(guò)引起分解代謝過(guò)程中的能量失衡和干擾穩(wěn)態(tài)信號(hào)傳導(dǎo)導(dǎo)致衰弱綜合征。通常，衰弱綜合征患者的骨髓源性中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞數(shù)量較高，且C反應(yīng)蛋白(CRP)也始終處于較高水平[6]，但CRP水平隨著女性年齡的增長(zhǎng)有所增加，而男性則沒(méi)有這種特征性改變。促炎細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子(TNF-α)，也與衰弱綜合征相關(guān)。老年人垂體前葉激素分泌減少，導(dǎo)致合成代謝的激素水平降低，而多種合成代謝激素的缺乏也與老年人的衰弱有關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，骨骼肌線(xiàn)粒體數(shù)量和功能下降，導(dǎo)致老年人肌肉力量下降、生理功能降低，也導(dǎo)致了衰弱綜合征的發(fā)生[4]。

2 衰弱綜合征與圍術(shù)期的密切關(guān)系

2.1 炎性反應(yīng)是衰弱綜合征的發(fā)生機(jī)制，同時(shí)也是影響術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵因素

炎性反應(yīng)不僅與衰弱綜合征相關(guān)，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷也會(huì)引起炎性反應(yīng)等應(yīng)激變化，嚴(yán)重者發(fā)生持續(xù)性炎癥免疫抑制分解代謝綜合征(PICS)。手術(shù)過(guò)程中，體溫過(guò)低、缺血缺氧等都會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激和細(xì)胞損傷，使細(xì)胞釋放透明質(zhì)酸、活性氧、腺苷等化學(xué)物質(zhì)與模式識(shí)別受體(PRRs)結(jié)合，產(chǎn)生和釋放大量炎癥因子[7]。而衰弱綜合征患者耐受手術(shù)應(yīng)激的能力降低，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)加重衰弱的程度，從而影響術(shù)后的恢復(fù)。

2.2 衰弱綜合征對(duì)圍術(shù)期的影響

與非衰弱綜合征患者相比，衰弱綜合征患者的圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高。衰弱綜合征患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加1倍，短期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加6倍，長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍；1項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)：衰弱綜合征患者的術(shù)后30 d、90 d和180 d的死亡率較非衰弱綜合征患者顯著增加，即使在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最低的情況下，死亡風(fēng)險(xiǎn)也隨著衰弱程度的增加而增加；此外，住院時(shí)間、費(fèi)用和其他資源使用指標(biāo)增加了15%～60%[8]。因此，衰弱綜合征增加了住院患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3 術(shù)前衰弱綜合征評(píng)估的意義

隨著老年人口的增加，需要進(jìn)行手術(shù)治療的老年患者越來(lái)越多，且常合并多種疾病，存在較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),麻醉醫(yī)生也因此面臨著巨大的挑戰(zhàn)。衰弱綜合征是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)也是住院期間病死率和患者中期存活率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[9]。而在接受麻醉和手術(shù)的65歲以上患者中，有超過(guò)30%的人身體處于衰弱狀態(tài)[10]，這些患者的神經(jīng)認(rèn)知障礙發(fā)病率很高，必須小心識(shí)別沒(méi)有能力簽署知情同意書(shū)的患者，因?yàn)槁樽磲t(yī)生需向患者及其家屬解釋其麻醉計(jì)劃、可能的替代方案，以及隨之而來(lái)的利益和風(fēng)險(xiǎn)。因此，麻醉醫(yī)生在術(shù)前進(jìn)行充分有效的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，認(rèn)識(shí)到衰弱綜合征患者所增加的風(fēng)險(xiǎn)并將其納入醫(yī)患溝通的過(guò)程中，這對(duì)保證患者手術(shù)成功、麻醉安全及術(shù)后恢復(fù)十分重要[11]。目前，麻醉醫(yī)生主要通過(guò)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、患者整體的健康狀況及臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)評(píng)估患者的手術(shù)和麻醉耐受能力。但ASA分級(jí)對(duì)輕度共病患者進(jìn)行精確風(fēng)險(xiǎn)分層的能力有限，在同等ASA分級(jí)下，被評(píng)估為衰弱綜合征的老年患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的概率明顯增高[12]，且衰弱程度與死亡率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間和再入院率呈正相關(guān)[13]。因此，在ASA分級(jí)的基礎(chǔ)上，于術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分層中加入對(duì)衰弱綜合征的評(píng)估，可有助于篩選高?；颊撸@得更全面的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，改善患者預(yù)后具有重要意義。

4 衰弱綜合征的評(píng)估工具

4.1 常見(jiàn)的衰弱綜合征評(píng)估量表

為了改善衰弱綜合征患者的預(yù)后，麻醉醫(yī)生必須在手術(shù)前常規(guī)識(shí)別衰弱綜合征。盡管許多指南都建議把衰弱評(píng)估作為1項(xiàng)實(shí)踐操作項(xiàng)目，但目前各醫(yī)院仍很少進(jìn)行術(shù)前衰弱綜合征評(píng)估。最新研究[9]表明，術(shù)前衰弱評(píng)估與老年衰弱患者術(shù)后預(yù)后的改善有關(guān)，強(qiáng)調(diào)了增加衰弱評(píng)估的緊迫性。然而術(shù)前衰弱評(píng)估還存在許多障礙，如評(píng)估方法的準(zhǔn)確性及可行性。目前，已有數(shù)十種評(píng)估方法，但仍舊無(wú)一種方法作為金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。2001年，F(xiàn)RIED等[2]首次提出了衰弱綜合征的表型測(cè)量方法來(lái)評(píng)估衰弱狀態(tài)，內(nèi)容包括：無(wú)意識(shí)的體重下降 、自我感覺(jué)疲憊、握力下降、步速減慢、活動(dòng)量降低。以上5項(xiàng)癥狀中符合3項(xiàng)及以上時(shí)可評(píng)估為衰弱綜合征。該方法評(píng)估內(nèi)容簡(jiǎn)單但缺乏認(rèn)知功能及其他原因?qū)е聶C(jī)體整體功能下降情況的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。ROCKWOODI等[14]也提出了衰弱累積缺陷模型：FI-CD=FI/CD(FI：缺陷指標(biāo)數(shù)；CD：總指標(biāo)數(shù)),不僅考慮了衰弱綜合征者的生理狀態(tài)，還加入了社會(huì)心理方面的內(nèi)容，并將衰弱程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)稱(chēng)為衰弱指數(shù)。在該評(píng)估方法中，存在缺陷的指標(biāo)項(xiàng)目越多，則衰弱的可能性越大。然而，衰弱累積缺陷模型雖然涵蓋內(nèi)容較為全面，但評(píng)估指標(biāo)多達(dá)92項(xiàng)，臨床可操作性較差。多項(xiàng)研究表明，不同的衰弱綜合征評(píng)估工具與結(jié)果之間的聯(lián)系并無(wú)本質(zhì)上的差異。表1為臨床常見(jiàn)的衰弱綜合征評(píng)估量表[2,15]。

4.2 衰弱綜合征的生物學(xué)標(biāo)志物

衰弱綜合征是一種跨多個(gè)生理系統(tǒng)的累計(jì)損傷，往往伴隨著相應(yīng)的生物學(xué)改變。因此，在圍術(shù)期對(duì)其生物標(biāo)志物的檢測(cè)可及早發(fā)現(xiàn)衰弱綜合征的潛在患者[16]。衰弱綜合征患者的骨髓源性中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞數(shù)量較高，且CRP也始終處于較高水平[7]，但由于這些炎癥介質(zhì)缺乏特異性，因此很難區(qū)分炎癥是由衰老還是疾病導(dǎo)致的。氧化應(yīng)激也與衰弱綜合征有關(guān)，衰弱綜合征患者比非衰老綜合征者往往表現(xiàn)出更嚴(yán)重的氧化損傷。氧化應(yīng)激的代謝產(chǎn)物如脂質(zhì)過(guò)氧化物丙二醛(MDA)等可以作為預(yù)測(cè)衰弱綜合征的生物學(xué)標(biāo)志物[17]。

表1 常見(jiàn)的衰弱綜合征評(píng)估量表

4.3 超聲掃描等影像學(xué)工具

雖然目前已有許多量表來(lái)評(píng)估衰弱綜合征的患者，但都過(guò)于依靠患者提供的主觀(guān)信息，且受年齡、教育水平、意識(shí)狀態(tài)等因素的影響。因此，麻醉醫(yī)生還需一種更為客觀(guān)的測(cè)量手段來(lái)提高評(píng)估圍術(shù)期患者衰弱程度的準(zhǔn)確性。人體隨著年齡增長(zhǎng)，會(huì)發(fā)生不可避免的肌肉質(zhì)量和功能的喪失，肌間脂肪相對(duì)增加，導(dǎo)致肌肉彈性模量值降低。肌間脂肪細(xì)胞發(fā)生肥大、增生和活化，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞蓄積及各種脂肪因子的失調(diào),這些因子與衰老細(xì)胞及免疫細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子和趨化因子一起導(dǎo)致局部炎性反應(yīng)，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加劇肌間脂肪組織和骨骼肌慢性低度炎癥。炎性反應(yīng)不斷破壞骨骼肌肌纖維，導(dǎo)致正常肌纖維數(shù)量減少，肌肉功能下降及肌間脂肪組織的肥大和增生，從而導(dǎo)致肌肉組織彈性的降低。因此，肌肉量減少和功能降低被認(rèn)為是評(píng)估衰弱綜合征的有效手段。而影像學(xué)測(cè)量為圍術(shù)期評(píng)估肌肉質(zhì)量和骨質(zhì)減少提供了新的思路。比如雙能X射線(xiàn)吸收計(jì)量法(DXA)[18]、CT和MR[19-21]及超聲波掃描。

然而，不管是DXA、CT還是MRI，都必須在特定的檢查室并由專(zhuān)業(yè)的技術(shù)人員進(jìn)行。超聲波掃描是一種安全、廉價(jià)、便攜、無(wú)輻射的成像方式，且麻醉醫(yī)生可熟練掌握其操作方法。圍術(shù)期，麻醉醫(yī)生不僅可以在床旁利用超聲波掃描對(duì)患者術(shù)前肌肉質(zhì)量進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，還可以在術(shù)后對(duì)其進(jìn)行隨訪(fǎng)觀(guān)察。此外，通過(guò)超聲診斷的肌少癥和骨質(zhì)減少已被證明與衰弱綜合征有良好的相關(guān)性[22]。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像(SWE)技術(shù)是用來(lái)評(píng)估肌肉減少癥患者骨骼肌彈性的一種可靠方法[23]，65歲及以上人群肌肉減少癥的發(fā)生率約為20%，而在80歲以上人群可達(dá)50%～60%。肌肉的量主要通過(guò)肌群的肌肉厚度來(lái)評(píng)估，通常需要評(píng)估許多部位的肌肉，例如，九部位法：包括前臂、肱二頭肌、肱三頭肌、腹部、肩胛下肌、股四頭肌、腘繩肌、腓腸肌和脛前肌，將超聲探頭與射凝膠一起垂直放置于標(biāo)記點(diǎn)的組織界面上，盡量減少因接觸引起的皮膚凹陷，消除過(guò)度壓縮引起的組織變形[24]。也可以通過(guò)測(cè)量股骨中點(diǎn)股直肌的厚度和超聲回聲強(qiáng)度來(lái)評(píng)估肌肉質(zhì)量，可發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長(zhǎng)，肌肉質(zhì)量逐漸喪失，肌肉的脂肪浸潤(rùn)程度增高[25]。另外腓腸肌內(nèi)側(cè)肌厚度、肌束長(zhǎng)度和羽狀角也可以用來(lái)評(píng)估肌少癥[22]。這些方法都已經(jīng)被驗(yàn)證能有效測(cè)量肌少癥，從而評(píng)估患者的衰弱程度。然而，超聲在肌肉評(píng)估中也存在著一定的缺陷，包括：技術(shù)因素(如傳感器定位或肌肉的壓縮)、患者(如體位)和肌肉狀態(tài)(如舒張與收縮)等[26]。

5 預(yù)康復(fù)策略在衰弱綜合征患者ERAS中的作用

加速康復(fù)外科(ERAS)理念倡導(dǎo)在圍術(shù)期采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，減少患者應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，縮短術(shù)后住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用。與此同時(shí)，麻醉醫(yī)生在ERAS理念下，提出了新的預(yù)康復(fù)概念，即術(shù)前增強(qiáng)個(gè)體的功能儲(chǔ)備，以使他們能夠更好地承受隨之而來(lái)的手術(shù)應(yīng)激過(guò)程被稱(chēng)為預(yù)康復(fù)[27]。圍術(shù)期多模式的預(yù)康復(fù)計(jì)劃如下。

5.1 適度的運(yùn)動(dòng)鍛煉

引起衰弱綜合征的相關(guān)因素在一定程度上是可逆的。故對(duì)衰弱綜合征的干預(yù)措施主要集中在圍術(shù)期增加活動(dòng)量、改善營(yíng)養(yǎng)狀況方面。長(zhǎng)期接受運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療的患者，特別是力量和平衡訓(xùn)練，可以提高肌肉力量和功能[28]。即使在圍術(shù)期患者活動(dòng)受限的情況下，長(zhǎng)期低強(qiáng)度的訓(xùn)練也可明顯改善患者肌肉功能。然而，目前對(duì)于老年衰弱綜合征干預(yù)的運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)量等尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

5.2 營(yíng)養(yǎng)支持

衰弱綜合征患者多伴有營(yíng)養(yǎng)不良，因此，圍術(shù)期保持良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)促進(jìn)傷口愈合、縮短住院時(shí)間有重要意義。老年人日常所需要的蛋白質(zhì)及氨基酸略高于年輕人，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分(NRS2002)≥ 3分的患者，需考慮口服營(yíng)養(yǎng)制劑(ONS)，以防止肌肉質(zhì)量和力量減少，使?fàn)I養(yǎng)不良的老年人獲得小幅但持久的體重增加，降低死亡率[29]。但目前仍無(wú)補(bǔ)充蛋白質(zhì)可改善功能活動(dòng)方面的證據(jù)。

5.3 術(shù)前的積極心理干預(yù)

手術(shù)患者在術(shù)前都會(huì)出現(xiàn)不同程度的心理問(wèn)題，衰弱綜合征患者在承受身體衰弱、疾病折磨的同時(shí)，還會(huì)因面臨經(jīng)濟(jì)壓力、對(duì)家人的愧疚等而產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。有研究表明，衰弱程度越嚴(yán)重，焦慮、抑郁情緒也越嚴(yán)重[30]。故針對(duì)衰弱綜合征患者的心理特點(diǎn)給予適當(dāng)?shù)男睦碇С?，比如家庭和社?huì)支持、音樂(lè)放松等方式以減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼感，從而促進(jìn)衰弱綜合征患者術(shù)后康復(fù)。

5.4 良好的麻醉管理有利于術(shù)后恢復(fù)

良好的麻醉管理也被證明能夠促進(jìn)衰弱綜合征患者的快速康復(fù)，減少住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率[31]。包括：(1)制訂個(gè)體化的麻醉手術(shù)方案，在能夠滿(mǎn)足外科手術(shù)的條件下，應(yīng)優(yōu)先選用區(qū)域麻醉方法；(2)手術(shù)當(dāng)天，在不影響麻醉安全的情況下，盡量縮短禁食禁飲時(shí)間。術(shù)中根據(jù)麻醉情況預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐；術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)患者體征；(3)制訂適合老年患者鎮(zhèn)痛的方式及用藥，并監(jiān)測(cè)疼痛情況；(4)術(shù)后隨訪(fǎng)，預(yù)防肺部感染、下肢血栓、跌倒和墜床；鼓勵(lì)患者早期下床、進(jìn)行康復(fù)鍛煉等[32]。

6 小 結(jié)

綜上所述，隨著世界人口的老齡化，衰弱綜合征已變得越來(lái)越普遍，術(shù)后不良事件的發(fā)生率較非衰弱綜合征患者顯著增加。因此，對(duì)老年患者進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是圍術(shù)期管理的關(guān)注要點(diǎn)。在麻醉科醫(yī)生與外科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生和老年病科醫(yī)生及護(hù)理團(tuán)隊(duì)多學(xué)科合作的模式下改善衰弱綜合征患者的預(yù)后，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科管理的重要性，維持患者功能的獨(dú)立性和生活質(zhì)量，體現(xiàn)了麻醉醫(yī)生在圍術(shù)期的重要作用。雖然目前已有多種診斷衰弱綜合征的方法，但均存在著不同程度的缺陷，測(cè)量結(jié)果也有所差異。麻醉醫(yī)生在ASA分級(jí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合衰弱綜合征評(píng)估量表進(jìn)行初步篩查和預(yù)估，輔以相關(guān)的生物學(xué)指標(biāo)及影像學(xué)檢查綜合評(píng)估患者衰弱綜合征手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而采取一定的干預(yù)措施，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，改善患者預(yù)后有重要意義。然而，在臨床實(shí)踐中，這種方法顯得過(guò)于繁瑣，因此還需進(jìn)一步探索一種更加簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)并適合我國(guó)人口特點(diǎn)的方法來(lái)早期診斷衰弱綜合征并應(yīng)用于臨床。