臨床路徑指導(dǎo)下顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的圍術(shù)期護(hù)理*

馬 靜，高若妍，孫洪濤

(武警特色醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)創(chuàng)傷及修復(fù)研究所，天津 300162)

面肌痙攣(hemifacial spasm,HFS)是一種常見的顱神經(jīng)疾病，表現(xiàn)為單側(cè)面部肌肉無(wú)痛性、反復(fù)性、發(fā)作性不自主抽搐，多發(fā)于中年女性，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)該疾病發(fā)病年齡也在逐漸年輕化[1]。顯微血管減壓術(shù)(microvascular decompression,MVD)因其手術(shù)創(chuàng)傷小，療效顯著，成為目前外科治療HFS的首選方法[2-4]。手術(shù)有效率主要取決于主刀醫(yī)生神經(jīng)血管沖突位點(diǎn)減壓的準(zhǔn)確性及徹底性[5-6]，而術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率與圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)密切相關(guān)。臨床護(hù)理路徑是一種新型護(hù)理管理模式，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取具有可操作性、科學(xué)性的綜合護(hù)理干預(yù)措施，可有效降低不良事件的發(fā)生率，縮短患者的住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，提升護(hù)理滿意度。本文旨在探討在臨床路徑指導(dǎo)下的綜合護(hù)理措施，針對(duì)面神經(jīng)MVD圍術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)性護(hù)理，為臨床護(hù)理工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本中心2019年1月至2020年1月收治的128例原發(fā)性HFS患者為研究對(duì)象。均符合原發(fā)性HFS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，擬行MVD手術(shù)治療，符合醫(yī)院倫理研究條件且簽署知情同意書?；颊呷朐簳r(shí)即根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組64例。觀察組男26例，女38例，年齡18～73歲，平均年齡(49.56±6.47)歲，病程2個(gè)月至20年，平均病程(5.35±3.26)年。對(duì)照組男28例，女36例，年齡22～68歲，平均年齡(54.35±6.69)歲，病程4個(gè)月至20年，平均病程(5.47±3.06)年。兩組患者基礎(chǔ)疾病種類及占比均相似，兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。觀察組安排在一病區(qū)，對(duì)照組安排在二病區(qū)。

1.2 手術(shù)方法

128例患者均采用全身麻醉下經(jīng)枕下乙狀竇后入路行面神經(jīng)MVD，術(shù)中采用高分子絳綸墊棉充分減壓面神經(jīng)與周圍血管沖突。手術(shù)操作均為同一組醫(yī)生同一主刀醫(yī)生完成。術(shù)后全部復(fù)蘇成功后返回術(shù)前病房，未進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室。

1.3 圍術(shù)期護(hù)理

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施，入院常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，指導(dǎo)患者術(shù)前配合常規(guī)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)疾病知識(shí)健康宣教。術(shù)中由手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)助完成術(shù)中配合，順利完成手術(shù)。術(shù)后給予常規(guī)術(shù)后護(hù)理，監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化，遵醫(yī)囑完成常規(guī)術(shù)后輸液及患者生活護(hù)理。觀察組在臨床路徑指導(dǎo)下采用綜合護(hù)理措施，具體措施如下。

1.3.1成立臨床路徑護(hù)理小組

由護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)士、管床醫(yī)師組成，明確護(hù)理人員職責(zé)分工。根據(jù)臨床路徑表單，將護(hù)理干預(yù)措施介入到患者治療的各個(gè)環(huán)節(jié)。并對(duì)所有成員定期進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。HFS行MVD治療標(biāo)準(zhǔn)住院時(shí)間為10～12 d，護(hù)理干預(yù)措施貫穿全過(guò)程。

1.3.2術(shù)前護(hù)理(術(shù)前1～2 d)

主要目的為使患者盡快適應(yīng)醫(yī)院新環(huán)境，調(diào)整最佳心理狀態(tài)，及時(shí)有效完成術(shù)前準(zhǔn)備。第1天，(1)入院宣教。向患者介紹主診組醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)人員。向其詳細(xì)介紹病房管理制度，包括疫情防控制度。(2)術(shù)前檢查。安排陪檢人員協(xié)助患者完成術(shù)前相關(guān)輔助檢查。(3)心理干預(yù)。責(zé)任護(hù)士耐心詳細(xì)向患者講解醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境及醫(yī)療工作流程，引領(lǐng)患者熟悉病房及病區(qū)設(shè)置，向患者及家屬詳細(xì)介紹醫(yī)院環(huán)境，病室內(nèi)部配套功能、醫(yī)生護(hù)士辦公場(chǎng)所位置等，及時(shí)消除患者的陌生及恐懼感?；颊咭蚣膊?lái)的痛苦，以及對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)缺乏，對(duì)手術(shù)心存恐懼，對(duì)治療效果心存擔(dān)憂，易產(chǎn)生恐懼、消極、焦慮、緊張等不良情緒，醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)進(jìn)行疾病知識(shí)宣教。第2天：(1)術(shù)前疾病知識(shí)宣教。責(zé)任護(hù)士參與術(shù)前討論，了解患者病情，根據(jù)患者文化水平及認(rèn)知水平，協(xié)助主治醫(yī)師采用幻燈片以圖片、動(dòng)畫的形式生動(dòng)形象通俗易懂地向患者及家屬講解HFS的診斷、發(fā)病原理、治療原則及相關(guān)注意事項(xiàng)，讓患者充分認(rèn)識(shí)和了解該疾病及手術(shù)過(guò)程，打消心里的顧慮與不安。(2)術(shù)前準(zhǔn)備。清淡飲食，調(diào)整睡眠，必要時(shí)加用助眠藥物。清潔灌腸，抗菌藥物皮試，術(shù)區(qū)備皮(原則術(shù)前0.5 h完成)。

1.3.3術(shù)中護(hù)理

術(shù)中護(hù)理由手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)助完成。(1)心理干預(yù)。進(jìn)手術(shù)室后護(hù)理人員應(yīng)全程陪護(hù)，耐心溫柔地與患者交流，減少患者對(duì)手術(shù)室及手術(shù)的恐懼心理。(2)隱私保護(hù)及保暖。麻醉前注意患者隱私保護(hù)。手術(shù)室溫度過(guò)低會(huì)增加患者全身不適感及心律血壓波動(dòng)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，給予保溫毯覆蓋保暖。(3)告知患者麻醉前、后可能會(huì)出現(xiàn)的不適癥狀及應(yīng)對(duì)措施，避免出現(xiàn)過(guò)度緊張及劇烈活動(dòng)，減少管路脫落、墜床等風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.4術(shù)后護(hù)理

(1) 手術(shù)日(入院第3天)，術(shù)后6 h應(yīng)平臥，頭偏向健側(cè)，完全清醒患者應(yīng)根據(jù)實(shí)際需求調(diào)整臥位，24 h內(nèi)床頭可抬高15°～30°。生命體征監(jiān)測(cè)：嚴(yán)格控制血壓于理想水平(建議110～130/80～90 mm Hg)。動(dòng)態(tài)查體：術(shù)后24 h內(nèi)，隨時(shí)查看患者意識(shí)、語(yǔ)言、聽力、面部表情變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知主治醫(yī)師；術(shù)后4～6 h完善床旁移動(dòng)頭顱CT檢查。心理干預(yù)：術(shù)后患者蘇醒后需及時(shí)耐心與患者溝通，耐心解釋術(shù)后不適癥狀的原因及處理方案，詳細(xì)說(shuō)明術(shù)后注意事項(xiàng)(體位、飲食、二便等)。飲食：術(shù)后6 h內(nèi)禁食水，術(shù)后8 h可根據(jù)患者胃腸道反應(yīng)進(jìn)流食。(2)術(shù)后第1天，體位：床頭可抬高45°～60°，逐漸增加床上肢體活動(dòng)。飲食：可進(jìn)半流食、軟食或普食。增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減少靜脈營(yíng)養(yǎng)。腸道護(hù)理：患者自可正常進(jìn)食起即遵醫(yī)囑給予口服乳果糖口服液預(yù)防便秘。(3)術(shù)后第2～3天，生命體征監(jiān)測(cè)。復(fù)查頭顱CT無(wú)異常后囑患者盡早下床活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。(3)術(shù)后第4～6天，低脂優(yōu)質(zhì)蛋白高膳食纖維飲食。心理疏導(dǎo)：關(guān)注患者身體及心理不適，必要時(shí)助眠藥物輔助治療。注意保暖，避免著涼感冒，預(yù)防遲發(fā)性面癱。

1.3.5出院前護(hù)理(入院第10～12天)

出院日(術(shù)后第7天)，對(duì)照組常規(guī)手術(shù)切口拆線，解釋出院帶藥服用方法。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，在出院時(shí)發(fā)放健康宣教手冊(cè)并詳細(xì)講解出院注意事項(xiàng)。 (1)心理干預(yù)：部分患者術(shù)后仍殘留面部肌肉抽搐。出院前耐心詳細(xì)向患者講解延遲治愈的原因、概率及可能恢復(fù)時(shí)間，降低患者焦慮緊張情緒。(2)生活指導(dǎo)：調(diào)整好睡眠；飲食規(guī)律，忌食刺激性食物；戒煙戒酒，避免不良刺激和其他誘發(fā)因素。(3)個(gè)人防護(hù)：注意保暖防風(fēng)，預(yù)防遲發(fā)性周圍性面癱；若已出現(xiàn)，及時(shí)聯(lián)系主管醫(yī)生，指導(dǎo)患者正規(guī)藥物治療及注意事項(xiàng)。

1.4 觀察指標(biāo)和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

記錄并比較兩組患者住院費(fèi)用及住院時(shí)間，同時(shí)觀察兩組患者主觀不適癥狀發(fā)生率。觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，出院前調(diào)查患者滿意度。其中主觀不適癥狀包括：頭痛、頭暈、惡心嘔吐、心慌胸悶、失眠、便秘。并發(fā)癥包括：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、腦脊液鼻漏、面癱、聽力障礙、切口感染。滿意度調(diào)查采用醫(yī)院統(tǒng)一護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括服務(wù)態(tài)度、護(hù)理操作、健康宣教、生活護(hù)理4項(xiàng)，每項(xiàng)滿分100分，分值越高代表滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組住院費(fèi)用及住院時(shí)間比較

觀察組住院時(shí)間與住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組住院時(shí)間與住院費(fèi)用比較

2.2 兩組術(shù)后主觀不適癥狀發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后主觀不適癥狀發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.608，P<0.05)，見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、腦脊液鼻漏、面癱、聽力障礙及切口感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.208，P<0.05)，見表3。

表2 兩組術(shù)后主觀不適癥狀比較[ n(%)，n=64]

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[ n(%)，n=64]

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

出院前調(diào)查護(hù)理滿意度，觀察組滿意度調(diào)查各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度調(diào)查評(píng)分比較分，n=64)

3 討 論

MVD是針對(duì)HFS病因的治療[3,7]，具有治療效果好、手術(shù)創(chuàng)傷小、整體安全性高等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)有效率高低主要取決于主刀大夫神經(jīng)血管沖突位點(diǎn)減壓的準(zhǔn)確性及徹底性，而術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率高低與圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)密切相關(guān)。本研究觀察組針對(duì)面神經(jīng)MVD圍術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)在臨床路徑護(hù)理模式下進(jìn)行干預(yù)性護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施。研究結(jié)果顯示對(duì)兩組患者實(shí)施不同護(hù)理模式后，觀察組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后主觀不適癥狀發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理滿意度調(diào)查均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示與常規(guī)護(hù)理比較，臨床路徑指導(dǎo)下綜合護(hù)理措施能夠減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的醫(yī)療滿意度，有利于建立和諧、良好的護(hù)患關(guān)系。

3.1 護(hù)理目標(biāo)

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施，目的側(cè)重于按時(shí)完成治療任務(wù)和預(yù)防出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)。觀察組在常規(guī)護(hù)理工作基礎(chǔ)上在臨床路徑框架下更側(cè)重于快速康復(fù)和人文關(guān)懷。入院和術(shù)前宣教及心理護(hù)理，及時(shí)消除患者對(duì)陌生環(huán)境的焦慮心理，減少患者因?qū)υ摷不嫉闹R(shí)缺乏而產(chǎn)生的恐懼和擔(dān)憂，以提高患者依從性，讓患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作人員產(chǎn)生信任感，從而減輕或消除焦慮、抑郁及恐懼等不良情緒。手術(shù)日手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)有效配合，麻醉前隱私保護(hù)、保暖及心理安慰更能提高患者滿意度，降低因過(guò)度緊張引起的心律、血壓波動(dòng)，提高手術(shù)安全性。術(shù)后HFS延遲治愈發(fā)生率較高，最高可達(dá)20%～30%[8]，及時(shí)詳細(xì)向患者講解術(shù)后延遲治愈現(xiàn)象的常見性及可治愈性，及時(shí)消除患者心理負(fù)擔(dān)，可明顯提高治愈率及護(hù)理滿意度。

3.2 護(hù)理流程

觀察組在臨床路徑指導(dǎo)下實(shí)施流程化、規(guī)范化的護(hù)理模式，將各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了流程化管理，根據(jù)患者病情發(fā)展的不同階段采取相應(yīng)的干預(yù)措施，從患者入院開始，逐步深入推進(jìn)，關(guān)注患者治療的各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直到患者康復(fù)出院，不僅能夠有效提升護(hù)理效率，而且對(duì)于促進(jìn)患者快速康復(fù)具有積極作用[9]。對(duì)照組則對(duì)患者住院過(guò)程無(wú)法做到有效預(yù)判，術(shù)后不良反應(yīng)干擾了整個(gè)診治流程，護(hù)理措施相對(duì)被動(dòng)。

3.3 護(hù)理步驟

觀察組在常規(guī)日常護(hù)理基礎(chǔ)上，較對(duì)照組更注重細(xì)節(jié)護(hù)理。術(shù)后第1天，合理舒適的體位不僅有助于顱腦靜脈回流，也可避免床頭過(guò)高出現(xiàn)低顱壓反應(yīng)。嚴(yán)格控制血壓于理想水平，降低因血壓波動(dòng)導(dǎo)致的腦血管意外。術(shù)后認(rèn)真動(dòng)態(tài)查體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及致殘、致死率。術(shù)后第2～3天，觀察組根據(jù)目前快速康復(fù)理論，充足補(bǔ)液及個(gè)性化體位管理，早期開始床上及床下活動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，有效降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。而對(duì)照組嚴(yán)格按照原始經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)格臥床3 d，患者術(shù)后出現(xiàn)便秘、頭痛、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于觀察組。術(shù)后第4～6天，對(duì)照組多因患者術(shù)后不適，不想下床活動(dòng)，未給予個(gè)性化干預(yù)，患者恢復(fù)較慢。觀察組則及時(shí)給予醫(yī)療干預(yù)及心理干預(yù)，提高了康復(fù)效率。出院日(術(shù)后第7天)：對(duì)照組常規(guī)出院宣教，解釋出院帶藥服用方法。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，出院時(shí)發(fā)放健康宣教手冊(cè)并詳細(xì)講解出院注意事項(xiàng)。HFS MVD術(shù)后遲發(fā)性面癱是該手術(shù)特異性并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后1～2周[10]。觀察組術(shù)后注重患者優(yōu)質(zhì)蛋白補(bǔ)充提升抵抗力、保暖預(yù)防病毒感染等護(hù)理措施，對(duì)已經(jīng)發(fā)生的患者及時(shí)專業(yè)治療及心理疏導(dǎo)，可有效降低其發(fā)生率及致殘率。

本研究中觀察組在臨床路徑指導(dǎo)下采用綜合護(hù)理措施，從患者入院前門診就診時(shí)即開始給予個(gè)性化護(hù)理干預(yù)。術(shù)前健康教育和術(shù)前準(zhǔn)備工作對(duì)于緩解患者術(shù)前焦慮，增加手術(shù)耐受性及促進(jìn)術(shù)后病情康復(fù)起到至關(guān)重要的作用[11-12]。術(shù)后護(hù)理以預(yù)防并發(fā)癥、降低主觀不適癥狀發(fā)生、提高患者依從性及預(yù)后為目的[13-15]。要確保手術(shù)質(zhì)量達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，圍術(shù)期的每個(gè)環(huán)節(jié)都不容忽視，按照規(guī)范化流程開展工作[16-17]。

綜上所述，臨床路徑指導(dǎo)下綜合護(hù)理措施針對(duì)HFS患者M(jìn)VD圍術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)性護(hù)理，防范風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，可有效降低不良事件的發(fā)生率，縮短患者的住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，提升護(hù)理滿意度。