神經(jīng)內(nèi)鏡術與傳統(tǒng)開顱術治療高血壓腦出血療效比較的meta分析*

宋 飛，張 毅，廖卜生，陳 旭

(1.陜西中醫(yī)藥大學研究生院，陜西咸陽 712000;2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦外科，陜西咸陽 712000)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)作為一種神經(jīng)系統(tǒng)常見急癥,對患者的生命安全產(chǎn)生了極大危害[1]。據(jù)統(tǒng)計報道，HICH占所有腦出血的50%～70%，其發(fā)病率及病死率均為所有中風類型之首，并且約有30%的患者在術后患有一定程度的殘疾[2]。目前，手術是治療該疾病的主要治療方式，而不同術式的選擇亦對HICH患者的預后產(chǎn)生直接影響[3]。對于大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師來講，傳統(tǒng)開顱血腫清除術仍是HICH患者的常用治療手段，由于傳統(tǒng)開顱術創(chuàng)傷較大，手術耗時較長且術后易出現(xiàn)再出血、感染、消化道潰瘍、低蛋白血癥、癲癇等一系列并發(fā)癥，導致患者術后恢復期延長[4-5]。而近年來隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術的不斷完善，其低侵襲性及顱內(nèi)血腫清除的徹底性使得神經(jīng)內(nèi)鏡術已經(jīng)作為HICH患者手術的重要方法而被廣泛應用[6-7]。而就目前而言，對于神經(jīng)內(nèi)鏡術與傳統(tǒng)開顱術治療HICH的研究還比較缺乏，其有效性及安全性仍存在一定爭議[8]。本研究筆者將通過meta分析方法對神經(jīng)內(nèi)鏡術與傳統(tǒng)開顱術治療HICH的臨床療效及預后進行綜合分析，希望能為HICH的手術術式選擇提供有力的循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索2015-2020年CNKI、萬方、PubMed和維普(VIP)數(shù)據(jù)庫及中國生物文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)，中文檢索詞包括“腦出血”“HICH”“開顱”“內(nèi)鏡”；英文檢索詞包括“encephalorrhagia”“cerebral hemorrhage”“hypertensive intracerebral hemorrhage”“craniotomy”“endoscopy”。文獻的納入標準：(1)文獻的研究類型：所有比較神經(jīng)內(nèi)鏡術和傳統(tǒng)開顱術治療HICH的相關隨機對照試驗或病例對照研究。(2)文獻的研究對象：符合中國腦出血診治指南(2014)中對于HICH的診斷標準及依據(jù)，并經(jīng)頭部CT確診。(3)觀測指標：手術時間、術中出血量、血腫清除率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、病死率、治療前后的格拉斯哥昏迷(GCS)評分。排除標準：(1)顱內(nèi)腫瘤性腦卒中、腦血管畸形出血、腦外傷性出血或血液病等非高血壓病因所致腦出血者；(2)文獻只具有一種手術方式而無其他手術方式的對照分析；(3)文獻的納入及排除標準未說明；(4)觀測指標數(shù)據(jù)不明確或缺失者。

1.2 文獻質量評價

以2名研究人員獨立使用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對納入的病例對照研究進行方法學質量評價，其滿分為9分，7～9分為高質量，5～6分為中等質量，≤4分為低質量；同時，研究人員使用Jadad量表對隨機對照研究進行質量評價，1～3分為低質量，4～7分視為高質量。如遇到有分歧的文獻，則由第3位研究人員進行評價并共同研究確定結果。

1.3 數(shù)據(jù)收集

2名評價者對納入所有文獻分析后，將有關信息分別錄入表格中。其中包括：(1)納入文獻的基本特征(第一作者、文獻發(fā)表年限、研究類型、病例數(shù))；(2)研 究對象的基本情況(平均年齡、血腫量、入院GCS評分)；(3)觀測指標 (手術時間、術中出血量、血腫清除率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、病死率、治療前后的GCS評分)。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件對相應的觀測指標數(shù)據(jù)進行meta分析。依據(jù)觀測指標的數(shù)據(jù)類型，正確選擇對應的效應量進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用比值比(OR)及其95%置信區(qū)間(CI)進行描述，計量資料采用均數(shù)差(MD)及其95%CI進行描述。首先對納入研究數(shù)據(jù)進行異質性檢驗，若研究結果異質性較小(I2≤50%，P≥0.10)或不存在異質性時則使用固定效應模型，否則使用隨機效應模型進行分析，必要時行敏感性分析對結果的穩(wěn)定性進行檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

計算機檢索共得相關文獻866篇，其中英文文獻74篇，中文文獻792篇，根據(jù)納入及排除標準對近10年文獻進行篩選，最終納入10篇研究，共739例研究對象，包括神經(jīng)內(nèi)鏡組353例，傳統(tǒng)開顱組386例。納入研究的文獻篩選流程見圖1，一般情況與質量評價結果見表1。

2.2 偏倚風險評估結果及偏倚風險測試

7篇文獻為病例對照研究，其根據(jù)手術方式進行分組，3篇文獻為隨機對照研究，僅1篇描述了隨機分組方法，故存在一定的選擇性偏倚；并且部分文獻中隨機化隱藏未提及，所以文獻偏倚風險的不確定性及高風險性可能仍然存在；考慮到外科手術的特殊性，可能導致雙盲實施難度增大而無法完成雙盲，但僅對觀測指標人員施盲，對于研究結果的測量及判斷均無影響，為偏倚風險的不確定性或低偏倚風險；同時所有納入文獻的結局數(shù)據(jù)完整性較好，無報道型偏倚及其他偏倚存在，所以均為低偏倚風險。研究者對并發(fā)癥發(fā)生率繪制了漏斗圖，可發(fā)現(xiàn)其具有一定的對稱性，表明發(fā)表偏倚較小，見圖2。

表1 納入文獻的基本情況

Jadad用于RCT質量評價；NOS用于非RCT的質量評價內(nèi)鏡組:神經(jīng)內(nèi)鏡組；傳統(tǒng)組：傳統(tǒng)開顱組;NG：原文未提及；①：手術時間；②：術中出血量；③：血腫清除率；④：術后并發(fā)癥發(fā)生率；⑤：住院時間；⑥：病死率；⑦：治療前后的GCS評分；a：Jadad評分。

圖1 文獻的篩選流程及結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1手術時間

共有9篇文獻[9-14,16-18]對兩種術式的手術時間進行了對比，異質性分析結果顯示各研究間存在高度異質性(P<0.001，I2=99%)，分析異質性可能源于出血部位、出血量及術者手術操作的熟練度差異。故采用隨機效應模型，meta分析結果顯示：神經(jīng)內(nèi)鏡組手術時間明顯小于傳統(tǒng)開顱組(MD=-126.86，95%CI：-183.32～-70.39,P<0.001)，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

圖2 報道并發(fā)癥發(fā)生率的漏斗圖

2.3.2術中出血量

共有9篇文獻[9-14,16-18]對術中出血量進行了比較，異質性分析結果顯示各研究間存在高度異質性(P<0.001，I2=100%)，分析結果原因可能由于測量工具的差異及術者手術條件差異所致，因此使用隨機效應模型，meta分析結果示：神經(jīng)內(nèi)鏡組術中出血量明顯小于傳統(tǒng)開顱組(MD=-237.49，95%CI：-306.21～-168.76，P<0.001)，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

2.3.3血腫清除率

共有7篇文獻[9-11,14-16,18]對血腫清除率進行了比較，異質性分析結果顯示各研究間存在高度異質性(P<0.001，I2>75%)，分析原因可能由于術者熟練度的不同及血腫位置的差異所致，故采用隨機效應模型，meta分析結果示：神經(jīng)內(nèi)鏡組術中血腫清除率明顯高于傳統(tǒng)開顱組(MD=8.27，95%CI：1.79～14.75,P<0.001)，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

2.3.4并發(fā)癥發(fā)生率

共有5篇文獻[13-17]對術后并發(fā)癥發(fā)生率進行了比較，異質性分析結果表明各研究間無明顯異質性(P<0.001，I2=0),故使用固定效應模型，meta分析結果顯示：神經(jīng)內(nèi)鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)開顱組(OR=0.23，95%CI：0.13～0.40，P<0.001)，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

2.3.5住院時間

共有4篇文獻[9-10,13,17]對住院時間進行了比較，異質性分析結果表明各研究間具有高度異質性(P<0.001，I2=92%)，分析原因可能由于各醫(yī)院之間的醫(yī)療條件水平差異所致，故采用隨機效應模型，meta分析結果示：神經(jīng)內(nèi)鏡組術后住院時間明顯短于傳統(tǒng)開顱組(MD=-6.08，95%CI：-9.30～-2.86，P<0.001)，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

2.3.6病死率

共有3篇文獻[11,15,18]對兩組術后病死率進行了比較，異質性檢驗結果顯示各研究間無明顯異質性(P=0.140，I2=49%)，故使用固定效應模型，結果顯示：神經(jīng)內(nèi)鏡組與傳統(tǒng)開顱組術后病死率差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.44，95%CI：0.18～1.07，P=0.070)，見表2。

2.3.7治療前、后的GCS評分

GCS評分是對患者昏迷指數(shù)的評估，其中有睜眼反應、語言反應和肢體運動3個方面，其評分越高表示患者的術后恢復越好。共有3篇文獻[9，10,12]對治療前、后的GCS評分進行了比較，手術治療前，異質性檢驗結果顯示各研究間無明顯異質性(P=0.550，I2=0)，故固定效應模型meta分析結果顯示：治療前的GCS評分差異無統(tǒng)計學意義(MD=0.37，95%CI：-0.30～1.04，P=0.27)。但經(jīng)過手術治療后，異質性分析結果顯示各研究間存在高度異質性(P=0.007，I2=80%)，故采用隨機效應模型meta分析，結果顯示神經(jīng)內(nèi)鏡組的GCS評分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開顱組，差異有統(tǒng)計學意義(MD=1.92，95%CI：0.76～3.07，P<0.001)，見表2。

表2 各項觀測指標meta分析結果

3 討 論

HICH作為高血壓患者最嚴重的晚期并發(fā)癥之一，本病發(fā)病急、病情重、致殘及致死率高，盡管通過積極的臨床救治可有效拯救患者生命，但絕大多數(shù)患者仍遺留有不同程度的神經(jīng)功能障礙、偏癱、失語等后遺癥，對患者的生命安全造成了極大傷害[19]。而隨著外科手術的迅速介入，可及時清除顱內(nèi)血腫，解除血腫對腦組織的機械性壓迫，有利于減輕周圍腦組織水腫及毒性反應，為患者的神經(jīng)功能恢復創(chuàng)造有利條件[20]。傳統(tǒng)開顱術作為治療HICH的外科經(jīng)典術式，可較為徹底的清除顱內(nèi)血腫，有效降低顱內(nèi)壓并緩解機械性壓迫，然而，由于術中光線由外進入顱腦深部依次發(fā)生衰減，導致術者對活動性出血點位置的判斷較為困難而盲目電凝，止血不明確，加之術中光線易被操作者阻擋，術野暴露有限；同時術者由于忌憚術中對腦組織的過度牽拉而導致盲區(qū)相對增多，往往遺留殘余血腫[21]。加之手術復雜及術中耗時較長等弊端，易導致術后腦水腫加重及術后并發(fā)癥增加[22-23]。而在2013年進行的多中心臨床試驗結果表明，由于巨大的外科創(chuàng)傷，患者從開顱術中獲益甚微[24]。近年研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)血腫清除術在HICH的治療中應用價值巨大，其具有易操作、小創(chuàng)傷、高效率、手術時間短、安全可靠等優(yōu)點，并能有效改善HICH患者術后的神經(jīng)功能[25]。而神經(jīng)內(nèi)鏡術作為微創(chuàng)外科的一種，其擁有大功率及高清成像功能，術中視野遠大于顯微鏡，可在各種角度對血腫進行清除并有效避免死角遺漏，進而可全面、細致地對患者血腫腔進行探查,及時發(fā)現(xiàn)患者細微出血點,并采用雙極電凝技術對HICH患者進行有效止血，極大提升了術中血腫清除率；同時顱內(nèi)血腫在“腦血腫”壓力梯度的作用下由顱內(nèi)自動向神經(jīng)內(nèi)鏡通道移動，整個過程無需使用腦刮刀及其他設備對腦組織進行操控，從而實現(xiàn)腦組織微牽拉，并在提高血腫清除率的同時將腦組織的損傷最小化[26-28]，但在顱內(nèi)出血量較多及形成腦疝者則不適用[29]。本篇meta分析結果顯示：相比較于傳統(tǒng)開顱術，神經(jīng)內(nèi)鏡術治療HICH手術時間更短、術中出血量更少、住院時間明顯縮短、術后并發(fā)癥發(fā)生率亦顯著降低、并可有效提高術中血腫清除率及術后1周GCS評分，但在術后降低病死率方面，無明顯差異。本篇meta分析亦存在一定的局限性：(1)由于此類手術的特殊性及倫理學的相關要求，研究中盲法及隨機的實施難度較高，故納入研究的文獻質量會受到一定程度的影響；(2)本研究僅納入3篇RCT，質量評分均不高，其余7篇均為病例對照研究，包括高質量5篇及中質量2篇，且納入患者人數(shù)有限；(3)基于HICH發(fā)病迅速，病情急驟，外科醫(yī)生對手術術式的決策時間有限，并且各地區(qū)醫(yī)療技術條件存在不同程度的差距，導致研究數(shù)據(jù)結果具有較大異質性。

基于上述不足，建議研究人員在以后的研究中對隨機法的應用、盲法的實施、分配隱藏等方面更加合理且規(guī)范化，并進行更多高質量、大樣本、多中心、設計嚴謹?shù)碾S機對照試驗對本研究結果進行進一步驗證，為循證醫(yī)學增添更多依據(jù)。