頸動脈超聲聯(lián)合TCD在頸動脈、椎動脈支架術(shù)中的應(yīng)用*

葉曉燕，陳金麗，李 剛，王淑漫

(1.浙江省麗水市第二人民醫(yī)院TCD室 323000；2.浙江省麗水市人民醫(yī)院B超室 323000；3.浙江省麗水市人民醫(yī)院放射科 323000)

檢測治療前后頸動脈、椎動脈狹窄局部管腔內(nèi)徑及血流速度變化是臨床評估支架術(shù)療效的關(guān)鍵[1-3]，腦血管造影(DSA)是評價(jià)其療效的金標(biāo)準(zhǔn)。但DSA具有侵入性和輻射，且費(fèi)用高[4]。頸動脈超聲操作簡便、無創(chuàng)、無輻射、檢查費(fèi)用低，可探測狹窄局部血管內(nèi)徑、血流速度、血流頻譜等[5]。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)可提供顱內(nèi)較大動脈血管的血流動力學(xué)信息，結(jié)合相應(yīng)動脈血流頻譜及聲頻情況，可診斷顱內(nèi)血管是否發(fā)生狹窄[6]。以往關(guān)于頸動脈超聲聯(lián)合TCD診斷頸動脈、椎動脈狹窄及用于患者術(shù)后評估的研究較少。本研究旨在分析頸動脈超聲聯(lián)合TCD在行頸動脈、椎動脈支架術(shù)患者中的診斷及療效評估價(jià)值，希望為其應(yīng)用提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年12月因頸動脈、椎動脈(起始段)狹窄于浙江省麗水市人民醫(yī)院行頸動脈、椎動脈支架術(shù)治療的162例患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前由DSA確診；(2)無癥狀者，但頸動脈、椎動脈血管管腔狹窄率大于80%或有短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中發(fā)生的有癥狀者且頸動脈、椎動脈血管管腔狹窄率大于50%；(3)頸動脈、椎動脈血管管腔狹窄率小于50%，但有潰瘍斑塊形成者；(4)急性溶栓后殘余狹窄者；(5)頸動脈、椎動脈內(nèi)膜纖維組織發(fā)育不良、大動脈炎穩(wěn)定期且伴局限性狹窄者；(6)頸部腫瘤壓迫導(dǎo)致的局限性狹窄者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血或近2周內(nèi)曾發(fā)生過心肌梗死者；(2)無法控制的高血壓患者；(3)阿司匹林、肝素及其他抗血小板聚集藥物使用禁忌者；(4)造影劑過敏者；(5)頸內(nèi)動脈完全閉塞者；(6)嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者。所有患者知情，自愿簽署知情同意書。研究符合浙江省麗水市人民醫(yī)院倫理委員會審批要求。其中男96例，女66例；年齡34～75歲，平均(64.13±8.30)歲；高脂血癥61例，高血壓62例，糖尿病44例；臨床表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)86例，腦梗死72例，僅表現(xiàn)為頭暈4例。術(shù)前均常規(guī)連續(xù)口服4 d阿司匹靈100 mg、波立維75 mg和阿托伐他汀20 mg，均為每天1次。治療后阿司匹靈仍需長期服用，波立維需繼續(xù)服用1年以上。所有患者治療前均行頸動脈超聲聯(lián)合TCD檢查，并于術(shù)后1周及術(shù)后1年復(fù)查。

1.2 方法

1.2.1頸動脈超聲檢查

儀器選擇LOGIQ E8高頻超聲診斷儀，囑患者保持安靜，取平臥位，頸后墊枕，頭向后仰充分暴露頸部，探頭頻率5 MHz，行二維實(shí)時(shí)顯像，掃描范圍從頸根部-頸總動脈近心端-頸動脈分叉處-頸內(nèi)動脈及頸外動脈，將取樣容積置于需要檢測的血管中心，使超聲束與血流方向夾角控制在60 ℃以內(nèi)，頻譜顯示后連續(xù)觀察20～30周期，調(diào)整最佳取樣容積大小，當(dāng)夾角最小時(shí)測量收縮期峰值流速、舒張期最低血流速度、血管阻力指數(shù)、血管搏動指數(shù)和血管內(nèi)徑，觀察血管管腔內(nèi)有無斑塊、狹窄、閉塞等形態(tài)異常。術(shù)后1周及術(shù)后1年復(fù)查時(shí)取頸動脈、椎動脈支架長軸中點(diǎn)的血管中心位置進(jìn)行測量。

1.2.2TCD檢查

儀器選擇美國SONARA/tek TCD超聲儀，脈沖波探頭頻率2 MHz，檢查顳窗時(shí)，囑患者保持安靜，取仰臥位，檢查者坐在患者頭頂后方，在顳窗涂適量耦合劑；檢查枕窗時(shí)，囑患者取俯臥位，額頭緊貼于防御枕頭的手背上，在枕窗及枕旁窗涂適量耦合劑，調(diào)整探頭方向、角度、探測深度、放射功率、取樣容積及色彩增益來檢測顱內(nèi)各動脈(雙側(cè)大腦前動脈、大腦后動脈、大腦中動脈、椎動脈、基底動脈)血流速度。術(shù)后1周及術(shù)后1年復(fù)查時(shí)檢測顱內(nèi)血管的頻譜形態(tài)、血流速度、波動指數(shù)等指標(biāo)，比較治療前后患側(cè)大腦中動脈的收縮期峰值流速和血管搏動指數(shù)變化。

1.2.3DSA檢查

采取數(shù)字減影血管造影機(jī)(荷蘭Philips公司，型號Allura Xper FD20)進(jìn)行DSA檢查，局部麻醉下對患者實(shí)施改良Seldinger穿刺技術(shù)，經(jīng)皮穿刺股動脈并且置入5F動脈鞘，順著動脈鞘置入相應(yīng)造影管，完成主動脈及兩側(cè)頸總動脈造影檢查，然后根據(jù)造影結(jié)果行選擇性插管，對兩側(cè)頸內(nèi)動脈及椎動脈進(jìn)行造影檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 診斷符合率比較

DSA共檢測血管狹窄325支，以DSA檢測結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，頸動脈超聲聯(lián)合TCD診斷符合率(94.77%)明顯高于頸動脈超聲(89.54%)、TCD(89.54%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。典型病例見圖1。

2.2 頸動脈超聲檢查結(jié)果

術(shù)前狹窄段管腔內(nèi)徑較正常明顯變窄，術(shù)后植入支架穩(wěn)定，原狹窄段管腔內(nèi)徑較術(shù)前明顯增寬，術(shù)后1周及術(shù)后1年管腔內(nèi)徑與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后狹窄段血流速度較術(shù)前明顯減慢，術(shù)后1周及術(shù)后1年狹窄段收縮期峰值流速、舒張期最低血流速度與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1、及圖2A、B。

表1 162例患者治療前、后頸動脈超聲檢查狹窄段管腔內(nèi)徑和血流速度變化

2.3 TCD檢查結(jié)果

術(shù)前患側(cè)大腦中動脈的收縮期峰值流速較正常減慢，血管搏動指數(shù)下降，術(shù)后1周及術(shù)后1年患側(cè)大腔收縮期峰值流速較術(shù)前增快，血管搏動指數(shù)較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2、圖2C。

表2 162例患者治療前、后TCD檢查患側(cè)大腦中動脈的收縮期峰值流速和血管搏動指數(shù)變化

A：DSA顯示頸動脈重度狹窄；B：頸動脈超聲顯示狹窄段血流速度加快；C：TCD顯示患側(cè)大腦中動脈血流速度減慢，血管搏動指數(shù)下降。

A：DSA顯示頸動脈血管內(nèi)徑增寬；B：頸動脈超聲顯示狹窄段血管通暢，血流速度減慢；C：TCD顯示患側(cè)大腦中動脈血流速度及血管搏動指數(shù)恢復(fù)正常。

3 討 論

有調(diào)查顯示，腦血管疾病發(fā)病率逐年增長，已成為威脅人類生命健康的主要疾病之一[7]。有研究證實(shí)[8]，頸動脈、椎動脈(起始段)狹窄是導(dǎo)致缺血性腦血管病的重要原因，狹窄遠(yuǎn)端低灌注及頸動脈血栓形成可加重顱內(nèi)動脈栓塞，導(dǎo)致其遠(yuǎn)端顱內(nèi)動脈血流速度降低，進(jìn)一步導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域腦組織低灌注，使顱內(nèi)動脈血管缺乏或喪失進(jìn)一步擴(kuò)張能力，狹窄段動脈血管中若有部分微栓子脫落極易形成缺血性腦卒中。因此，應(yīng)將頸動脈、椎動脈(起始段)狹窄作為缺血性腦血管病發(fā)生的重要獨(dú)立危險(xiǎn)信號，早期發(fā)現(xiàn)并采取積極治療是降低缺血性腦血管病發(fā)病率的關(guān)鍵[9]。支架植入是治療頸動脈、椎動脈(起始段)狹窄或閉塞病變的有效方法，但術(shù)后血管內(nèi)膜增生、支架彈性回縮及外力作用導(dǎo)致的支架彎曲變性或塌陷等因素可導(dǎo)致術(shù)后血管再狹窄或閉塞[10-11]。故早期診斷，并在頸動脈、椎動脈支架術(shù)后進(jìn)行積極篩查及術(shù)后隨訪十分有必要。

本研究發(fā)現(xiàn)頸動脈超聲聯(lián)合TCD檢查診斷符合率較單獨(dú)頸動脈超聲檢查與單獨(dú)TCD檢查明顯更高，表明頸動脈超聲聯(lián)合TCD檢查方案能夠有效提高頸動脈、椎動脈狹窄診斷準(zhǔn)確度。頸動脈超聲既能檢測顱外段動脈狹窄處斑塊大小、性質(zhì)、管腔內(nèi)徑，又能顯示狹窄遠(yuǎn)端血流速度及狹窄后出現(xiàn)渦流、湍流等異常血流頻譜信號。王洪科等[12]研究顯示其用于檢測和評價(jià)血管狹窄性病變治療前后管腔內(nèi)徑及局部血流動力學(xué)改變的應(yīng)用價(jià)值較高。本研究頸動脈超聲檢查顯示，術(shù)后1周及術(shù)后1年管腔內(nèi)徑較術(shù)前明顯增寬，狹窄段收縮期峰值流速、舒張期最低血流速度較術(shù)前明顯減慢，表明支架植入可有效改善局部狹窄段管腔內(nèi)徑，恢復(fù)血流通暢，療效明顯。頸動脈超聲通過反映頸動脈、椎動脈支架植入治療后局部狹窄段管腔內(nèi)徑及血流情況，可為患者療效評估提供可靠依據(jù)。TCD檢查具有操作簡便、可重復(fù)、無創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢，主要用于術(shù)前術(shù)后顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)變化的檢測[13]，當(dāng)頸動脈、椎動脈發(fā)生狹窄或閉塞時(shí)，其遠(yuǎn)端顱內(nèi)動脈會發(fā)生血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致顱內(nèi)低灌注，使患側(cè)顱內(nèi)動脈血流速度減慢，出現(xiàn)雙側(cè)大腦血流速度和血管搏動指數(shù)不平衡，這種現(xiàn)象以大腦中動脈最明顯[14]。本研究TCD檢查顯示，術(shù)后1周及術(shù)后1年患側(cè)大腦中動脈的收縮期峰值流速較術(shù)前增快，血管搏動指數(shù)較術(shù)前升高，表明TCD能夠通過客觀指標(biāo)變化，直接反映大腦半球血流狀況，從而指導(dǎo)臨床療效評估。關(guān)于TCD檢測結(jié)果，主要由于顱外段動脈狹窄，向顱內(nèi)灌注血流減少，術(shù)前患側(cè)大腦中動脈為低波動性改變，血管搏動指數(shù)較低，而頸動脈、椎動脈支架植入術(shù)后患側(cè)大腦中動脈血流灌注得到明顯改善。

綜上，頸動脈、椎動脈支架術(shù)近期療效明顯，可有效改善頸動脈、椎動脈狹窄局部血管內(nèi)徑及顱內(nèi)外血流動力學(xué)，但其遠(yuǎn)期療效還有待后續(xù)開展長期、大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。頸動脈超聲聯(lián)合TCD檢查對行頸動脈、椎動脈支架術(shù)患者術(shù)后療效的評價(jià)具有重要意義，可作為治療前后及長期隨訪的重要檢測手段。