基于NLR建立肝硬化合并肝性腦病患者短期死亡率的優(yōu)化預測模型*

陳遠芳,劉 菲,強 麗,孫長峰,吳 剛,3△

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院：1.感染科;2.結(jié)核科；3.感染與免疫實驗室，四川瀘州 646000)

肝性腦病(hepatic encephalopathy,HE)[1]是指由嚴重的肝功能不全或者門-體分流引起的，以代謝紊亂為主要表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。HE的發(fā)病機制尚未完全清楚，目前仍以氨中毒學說為核心，同時炎癥介質(zhì)及免疫學說、氧化應激、腦能量代謝受損及其毒性物質(zhì)(錳等)沉積作用也得到廣泛研究[2-4]。越來越多的研究者發(fā)現(xiàn)肝硬化的發(fā)生發(fā)展與全身炎性反應緊密相關，中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)作為無創(chuàng)、廉價的炎癥標記物之一，已逐漸用于衡量肝硬化失代償期的預后。因此，本研究的目的是通過分析肝硬化合并HE患者30 d的死亡危險因素，基于NLR建立優(yōu)化預測模型，減少死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)以下標準收集了本院2016年1月至2019年11月住院治療的肝硬化合并HE患者的人口學、臨床表現(xiàn)、實驗室數(shù)據(jù)等資料。本研究依據(jù)納入與排除標準共納入214例肝硬化合并HE患者，其中男168例，女46例，平均年齡(55.50±10.45)歲，30 d內(nèi)死亡72例(死亡組)，總體死亡率為33.64%，其余存活患者為生存組。導致肝硬化的病因有：乙型肝炎病毒感染114例(53.27%)，丙型肝炎病毒感染10例(4.67%)，混合型肝硬化15例(7.00%)，酒精性肝硬化38例(17.76%)，其他病因及不明原因37例(17.29%)。肝硬化并HE的誘因有：感染140例(65.42%)、大量放腹水或過度利尿21例(9.81%)、進食高蛋白食物6例(2.80%)、腹瀉15例(7%)、嘔吐10例(4.67%)、便秘6例(2.80%)、服用苯二氮卓類或麻醉劑2例(0.93%)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈支架分流術(Tips)病史3例(1.4%)，其他11例(5.14%)。納入標準：(1)有肝硬化臨床表現(xiàn)，血清學、超聲或者影像、肝穿刺等診斷結(jié)果支持；(2)HE診斷標準符合肝硬化HE診治指南2013年版[5]；(3)HE分級依據(jù)傳統(tǒng)的West-Haven標準(WHC)[6]。排除標準：(1)過去3個月有慢性飲酒史，服用任何精神類藥物或者阿片類藥物等；(2)存在腦出血、腦梗死、顱內(nèi)感染、中毒性腦病、代謝性腦病、自身免疫性腦炎、阿爾茲海默癥、癲癇等引起的神經(jīng)精神異常；(3)合并嚴重的心血管(紐約心臟病學會-心功能分級Ⅲ或Ⅳ級)、肺(慢性阻塞性肺疾病Gold標準C或D)等疾?。?4) A型(急性肝功能衰竭相關)及B型(門靜脈-體循環(huán)分流相關)HE。所有納入患者均接受去除病因、藥物及營養(yǎng)支持等治療。以每個患者入院24 h為基線水平收集臨床資料，30 d后電話隨訪或臨床病歷描述，根據(jù)患者生存狀況分為生存組(n=142)或死亡組(n=72)。

1.2 方法

收集患者急診或入院24 h內(nèi)的血清學檢測結(jié)果，使用Mind 6800自動血液分析儀測定白細胞計數(shù)(WBC)、紅細胞計數(shù)(RBC)、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、血紅蛋白(HGB)、血小板計數(shù)(PLT)、平均血小板體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)。使用邁瑞B(yǎng)S200生化分析儀檢測生化指標：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、清蛋白(albumin，ALB)、球蛋白(globulin,GLB)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、三酰甘油(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol、TC)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL-L)、載脂蛋白A1(apolipoprotein A1，ApoA1)、肌酐(reatinine、CRE)、胱抑素C(cystatin C、Cys C)、血清鉀(K+)、血清鈉(Na+)。凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、國際標準化比值(international normalized ratio、INR)、凝血酶原活動度(prothrombin time activity,PTA)通過CS-5100全自動凝血分析儀檢測。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 影響肝硬化合并HE患者30 d死亡率的危險因素分析

214例肝硬化合并HE患者經(jīng)過系統(tǒng)治療后，與生存組比較，死亡組WBC、NLR、單核細胞與淋巴細胞比值(monocyte/lymphocyte ratio，MLR)、ALT、AST、TBIL、CRE、PT、INR明顯升高，ALB、GLB、HDL-L、ApoA1、血清Na+、PTA明顯降低，且細菌感染發(fā)生率、上消化道出血發(fā)生率、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率、HE分級大于2級比例、CTP、MELD、MELD-Na明顯升高(P<0.05)，見表1。

表1 肝硬化合并HE的人口學及臨床資料(n=214)

2.2 肝硬化合并HE患者短期死亡率的單因素分析

單因素logistic分析結(jié)果顯示W(wǎng)BC、NLR、ALT、AST、ALB、GLB、TBIL、HDL-L、ApoA1、CRE、血清Na+、PT、PTA、INR、HE分級大于2級、細菌感染、電解質(zhì)紊亂，均是肝硬化合并HE患者死亡的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 肝硬化合并HE患者短期死亡的logistic回歸分析

2.3 肝硬化合并HE患者短期死亡率的多因素分析及ROC曲線

將單因素分析存在統(tǒng)計學差異的指標進行多因素二元logistic回歸分析，通過分析變量及l(fā)ogit轉(zhuǎn)換值之間的線性關系、變量之間多重線性關系和臨床經(jīng)驗，去掉WBC、AST、TBIL、PTA、HE分級、電解質(zhì)紊亂7個變量。結(jié)果顯示高NLR、低GLB、低HDL-L、低血清Na+、高INR是肝硬化合并HE患者短期死亡率的獨立危險因素。其中，高INR危險系數(shù)最大，其OR值為1.004，見表2。依據(jù)上述獨立危險因素，建立由NLR、GLB、HDL-L、血清Na+、INR組成的新模型NINGH，其具體公式如下：NINGH=8.417+0.06×NLR-0.070× GLB(g/L)-1.062×HDL-L(mmol/L)-0.064×Na+(mmol/L)+1.004×INR。

分別繪制新模型及CTP分數(shù)、MELD分數(shù)、MELD-Na分數(shù)的受試者工作曲線(ROC)，用Medcalc軟件比較了NINGH、CTP、MELD、MELD-Na的ROC AUC，結(jié)果顯示NINGH模型的AUC值[0.855(95%CI：0.801～0.899)]高于CTP[0.780(95%CI：0.718～0.833)]和MELD分數(shù)[0.768(95%CI：0.705～0.823)]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與MELD-Na分數(shù)[0.798(95%CI：0.735～0.850)]差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見圖1、表3。NINGH模型預測患者短期死亡率的靈敏度為77.8%，特異度為76.1%，陽性預測值為73.3%，陰性預測值為88.3%。

圖1 NINGH與CTP、MELD、MELD-Na的ROC曲線

表3 NINGH與CTP、MELD、MELD-Na對肝硬化合并HE患者30 d死亡率的預測價值比較

3 討 論

HE主要表現(xiàn)為從輕微意識障礙到昏迷的一系列神經(jīng)精神狀態(tài)紊亂的綜合征，是肝硬化最嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)病率及病死率極高。1項對酒精性肝硬化患者的并發(fā)癥及死亡率的回顧性研究發(fā)現(xiàn)[7]，肝硬化合并HE患者在30 d死亡率為45%，1年死亡率為64%，5年死亡率為85%。

近年來有大量研究發(fā)現(xiàn)NLR能夠不同程度地預測乙型肝炎相關慢、急性肝衰竭、肝細胞癌、肝硬化失代償期等患者的預后，是其預后不良的獨立危險因素[8-10]。NLR升高是機體免疫紊亂及全身炎性反應的體現(xiàn)，而HE是中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝紊亂及炎性反應的結(jié)果。在本研究中，高NLR值同樣預示著肝硬化合并HE患者的不良預后。而NLR升高的具體機制還在研究中。有研究指出，肝硬化患者存在免疫缺陷，導致免疫系統(tǒng)無法保護宿主免受細菌感染和免疫細胞激活失調(diào)；在終末期肝病中，當腸道菌群移位時，啟動了損傷組織的病原相關分子模式(pathogen-associated molecular patterns,PAMPs)和損傷分子模式(damage-associated molecular patterns，DAMPs)，大量炎癥因子(IL-6、IL-8、TNF-α等)被大量釋放入血，從而使得NLR水平增高[11-12]。本研究中NLR比值升高是肝硬化合并HE短期死亡的危險因素，基于NLR建立的預測模型NINGH在預測肝硬化合并HE患者短期死亡率方面優(yōu)于CTP分數(shù)、MELD分數(shù)，與林琳[9]研究基本相符。也有研究對肝硬化合并HE患者3個月死亡率的影響因素進行分析，結(jié)果顯示紅細胞數(shù)、TBIL、HE分級、肝腎綜合征(hep-atorenal syndrome，HRS)和上消化道出血是與死亡相關的獨立危險因素，基于此構(gòu)建的模型預測肝硬化合并HE患者的死亡率優(yōu)于MELD分數(shù)及CTP分數(shù)[13]。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)低GLB、低血清Na+、低HDL-L、高INR也是肝硬化合并HE患者短期死亡的危險因素。目前，已有許多報道指出低鈉血癥是肝硬化失代償期病情、肝移植前后病死率[14-17]的預測指標，可能是因為在高氨血癥和全身免疫炎性失調(diào)狀態(tài)時，低鈉血癥導致星形膠質(zhì)細胞內(nèi)肌紅蛋白-肌醇減少，從而無法減弱谷氨酰胺的高滲透作用，導致星形膠質(zhì)細胞水腫及腦水腫，星形膠質(zhì)細胞遭受嚴重的“二次打擊”[18]。INR>1.5也是肝衰竭診斷標準之一，INR升高意味著肝臟合成及儲備功能差[19]。有報道指出，INR值可以預測肝硬化合并HE患者再入院的風險，初次出院時INR>1.62的患者早期再入院風險顯著增高[20]。GLB及HDL-L也是管理患者時易獲得且可重復測量的，因此，臨床利用度高。

本研究也存在不足之處。首先，本研究為回顧性研究，需要大規(guī)模多中心前瞻性研究進一步驗證。其次，在本研究中存在INR的OR值約為1的情況，可能受病例數(shù)的影響，其臨床意義仍有待更大樣本數(shù)據(jù)予以確認。

綜上所述，影響肝硬化合并HE患者預后不良的因素多種多樣，本研究發(fā)現(xiàn)高NLR、低GLB、低HDL-L、低血清Na+、高INR是肝硬化合并HE患者短期死亡的獨立危險因素，由此建立的NINGH模型比CTP、MELD在評估肝硬化合并HE短期死亡率方面的性能更高。