精索靜脈曲張合并睪丸功能損害的危險因素及預(yù)后分析*

趙梓鈞，白云金，魏武然，王 佳

(四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科，成都 610041)

精索靜脈曲張(varicocele，VC)是由于靜脈回流受阻或瓣膜失效血液反流等因素導(dǎo)致的精索靜脈叢擴張、伸長、扭轉(zhuǎn)，在陰囊內(nèi)靜脈盤曲成團的病理狀態(tài)。在普通男性人群中發(fā)病率為15%～20%[1]，原發(fā)性不育患者中的發(fā)病率為25%～40%，在繼發(fā)性不育患者中為69%～81%。同時也是繼發(fā)性不育最主要的病因[2]。VC可以通過損傷睪丸組織造成生殖系統(tǒng)功能障礙，從而影響生育功能[3]。通過手術(shù)修復(fù)解剖學(xué)異?？梢杂行Ь徑獠G丸生精功能的損傷[4]。本研究通過對VC患者影響睪丸功能和手術(shù)預(yù)后的相關(guān)臨床因素進行回顧性分析，為臨床上選擇合適的手術(shù)指征提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月至2017年1月于本院泌尿外科以VC為主訴收治入院的患者。納入標(biāo)準：(1)完善了術(shù)前專科查體、血常規(guī)檢查、超聲檢查及精液參數(shù)檢查且在本院系統(tǒng)病例記錄中可查詢的患者；(2)年齡大于18歲；(3)確診為VC的患者。排除標(biāo)準：(1)臨床資料不全或無法查詢的患者；(2)有伴發(fā)的泌尿、生殖系損傷，泌尿、生殖系感染，先天性睪丸發(fā)育不良，內(nèi)分泌性疾病，染色體異常及其他已確定原因?qū)е虏G丸損傷的患者；(3)術(shù)后復(fù)發(fā)行VC二次手術(shù)的患者；(4)無精子癥患者。研究手術(shù)預(yù)后相關(guān)因素時在上述納入患者中排除缺少術(shù)后復(fù)查精液常規(guī)資料的個體。所有患者以WHO 2010版精液分析采集標(biāo)準為依據(jù)行精液常規(guī)分析。并根據(jù)WHO參考值精液濃度以低于15×106/mL為生精數(shù)量異常(即精液濃度異常)，a級+b級精子的比例低于50%為精子活力異常[5]。靜脈曲張臨床分度的標(biāo)準為[6]，臨床Ⅰ度：觸診不明顯，但Valsalva試驗時可觸及；臨床Ⅱ度：在捫診時極易觸及擴張靜脈，但無法看見；臨床Ⅲ度：患者站立時能看到擴張靜脈在陰囊皮膚突現(xiàn)，呈團蚯蚓態(tài)。

1.2 方法

所有手術(shù)患者均接受腔鏡下VC高位結(jié)扎術(shù)，手術(shù)程序為：(1)全身麻醉下，仰臥，臀部抬高20°，常規(guī)消毒、鋪巾。(2)沿肚臍下緣弧形切口入路，置10 mm Trocar開放式建立氣腹，維持氣腹壓10 mm Hg，置入3 mm 30°腹腔鏡，行術(shù)中探查。(3)左右下腹各刺入5 mm Trocar，置入抓鉗及剪刀，仔細解剖左側(cè)精索，于高位用4顆合成夾夾閉精索遠近端，后切斷精索。(4)再次探查手術(shù)區(qū)域未見異常，關(guān)閉氣腹，撤出腹腔鏡手術(shù)器械，各皮膚切口分層縫合，敷料包扎。

1.3 檢測指標(biāo)

根據(jù)基線精液濃度和精子活力將患者分為正常組和異常組。比較患者個體指標(biāo)和臨床、實驗室檢查數(shù)據(jù)。以術(shù)后精液濃度和精子活力提高15%分為改善組和無改善組。分析患者在不同組別中術(shù)前睪丸受損情況和術(shù)后恢復(fù)情況中的差異。著重收集的患者資料包括：(1)患者入院年齡；(2)患病部位及患側(cè)的臨床癥狀分度；(3)精索血管超聲報告的曲張內(nèi)徑；(4)血常規(guī)報告中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)；(5)患者院內(nèi)或術(shù)前2周內(nèi)采集的精液常規(guī)參數(shù)，主要包括精液濃度和精子活力；(6)術(shù)后3個月采集的精液常規(guī)參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者睪丸功能的損傷

388例確診的VC患者中，精液濃度正常的患者325例(83.7%)，精液濃度異?；颊?3例(16.3%)；精子活力正常的患者75例(19.3%)，精子活力異常的患者313例(80.7%)。

2.2 影響睪丸功能損傷的危險因素

在精液濃度異常的危險因素分析中，年齡與精液濃度相關(guān)，>30～35歲、>35歲患者較18～25歲患者更難保持精液濃度正常(OR=0.45,P=0.04)；其余基線指標(biāo)在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。在精子活力異常的危險因素分析中，患者VC的臨床分度與精子活力下降相關(guān)，Ⅲ度患者相對Ⅰ度患者的精子活力異常發(fā)病率更低(OR=1.90，P=0.04)；患者NLR也與精子活力異常發(fā)病率相關(guān)，NLR>3.5的患者相較NLR≤3.5的患者其精子活力異常發(fā)病率更高(OR=0.54，P=0.02);其余基線指標(biāo)在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 精索靜脈曲張導(dǎo)致精液濃度異常的危險因素分析

續(xù)表1 精索靜脈曲張導(dǎo)致精液濃度異常的危險因素分析

表2 精索靜脈曲張導(dǎo)致精子活力異常的危險因素分析

2.3 手術(shù)對睪丸功能的改善

135例術(shù)后隨訪的患者中，平均精液濃度為(73.2±44.6)×106/mL，精子活力為(33.3±13.6)%，與術(shù)前精液濃度和精子活力比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。精液濃度的改善率為59.3%(80/135)，精子活力的改善率為48.9%(66/135)。

表3 手術(shù)前、后精液質(zhì)量比較

2.4 影響睪丸功能手術(shù)預(yù)后的因素分析

基線精液濃度、基線精子活力與術(shù)后精液濃度改善率相關(guān)，患者睪丸基線精液濃度越高、基線精子活力越高的患者，更可能通過手術(shù)改善精液濃度(OR=2.87、2.81,P<0.01)，其余預(yù)測因素差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4?；颊吣挲g、基線精子活力與術(shù)后精子活力改善率相關(guān)，>30～35歲、>35歲患者較18～25歲患者精子活力改善率差(OR=0.18，P<0.01)，基線精子活力更差的患者，手術(shù)后反而更容易獲得精子活力的改善(OR=0.54，P<0.01)；其余預(yù)測因素差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表4 術(shù)后精液濃度的改善相關(guān)預(yù)后因素分析

表5 術(shù)后精子活力改善相關(guān)影響因素分析

續(xù)表5 術(shù)后精子活力改善相關(guān)影響因素分析

3 討 論

隨著時代的進步和體檢思維的普及，VC的檢出率和就診率在逐漸提高，有研究顯示，相當(dāng)部分VC患者可終生不伴有生殖系統(tǒng)損傷或其他嚴重并發(fā)癥，只有少數(shù)患者最終會發(fā)展成不育[7]。如何確定手術(shù)指征是VC診治研究的熱點話題。為此，本研究將重點放在了患者個體因素和臨床因素上，判斷這些指標(biāo)對睪丸損傷并發(fā)癥發(fā)病率的影響，以及對積極手術(shù)治療后睪丸功能改善率的影響，希望為臨床實踐提供思路。

有研究認為VC主要通過氧化應(yīng)激途徑損傷精子DNA及精子頭部的膜結(jié)構(gòu)[8]，從而導(dǎo)致精子數(shù)量和精子發(fā)育水平的下降。所以筆者選擇了精液濃度作為判斷睪丸生精能力的主要參數(shù)，a級+b級精子的比例作為衡量精子活力的參數(shù)，綜合衡量睪丸功能是否正常。本研究根據(jù)最新的2010版WHO精液常規(guī)參數(shù)標(biāo)準的參考值，根據(jù)手術(shù)前精液分析報告里精液濃度和精子活力是否出現(xiàn)異常分為正常組和異常組。研究發(fā)現(xiàn)精液濃度偏低和精子活力偏弱的患者，通過手術(shù)更難得到精液濃度的改善，1項多中心的回顧性研究[9]也證實，輕到中度的少精子癥患者相對重度患者更可能獲得精液質(zhì)量改善且提高懷孕率。說明精子數(shù)量的減少往往在睪丸損傷中屬于晚期的參數(shù)變化，此時睪丸損傷程度較重且部分不可逆[10]，即使手術(shù)成功，生精功能的恢復(fù)也較差。而本研究中精子活力較差的患者，通過手術(shù)能更顯著改善精子活力，說明精子的發(fā)育水平是睪丸組織功能恢復(fù)更靈敏的指標(biāo)，通過手術(shù)能快速提高精子的活力。

在生殖系統(tǒng)損傷的相關(guān)研究中，年齡一直是重要考慮因素。正常男性隨著年齡的增長，自青春期開始，睪丸生精功能逐漸衰退[11]。部分研究發(fā)現(xiàn)，年齡較大的VC患者更容易出現(xiàn)生精功能的異常[12-13]， KIMURA等[14]的回顧性研究認為高齡VC患者精液濃度較低，YüCEL等[15]也得出類似結(jié)論。本研究中，高齡患者睪丸生精能力下降的發(fā)生率更高，而且在手術(shù)后更難實現(xiàn)精子發(fā)育的改善。其機制可能與年齡越大睪丸局部氧化應(yīng)激損傷的修復(fù)能力和自由基清除能力越低有關(guān)[16]。如若年齡偏大的VC患者存在生育需求，或許更應(yīng)該盡早預(yù)防性處理精索靜脈的解剖學(xué)異常，以避免睪丸損傷的進行性發(fā)展。

本研究未發(fā)現(xiàn)VC患側(cè)和臨床癥狀分度與睪丸損傷及修復(fù)相關(guān)聯(lián)，SHABANA等[17]的研究也有同樣的結(jié)論。雖然雙側(cè)患病通常意味著患病時間更長且癥狀更嚴重，臨床癥狀分度越重也說明曲張血管的內(nèi)徑越大，局部缺氧和血循環(huán)障礙可能會更重。但現(xiàn)有臨床證據(jù)并不支持這些區(qū)別會影響VC損害睪丸。NLR是近年預(yù)測血管炎癥水平的熱門標(biāo)志物，也曾有研究報道提到NLR較低的患者術(shù)后生精功能更易恢復(fù)[18]。本研究發(fā)現(xiàn)NLR偏低的患者更不容易出現(xiàn)精子發(fā)育的異常，也證實了NLR在預(yù)測組織損傷上的優(yōu)勢。

綜上所述，年齡較大和NLR炎癥標(biāo)志物較高的VC患者，更可能存在睪丸功能的損害。手術(shù)治療能顯著恢復(fù)精子的發(fā)育水平，但當(dāng)患者已經(jīng)出現(xiàn)精子數(shù)量明顯下降時，手術(shù)治療則較難明顯提高精子數(shù)量。當(dāng)伴有VC的患者有明確的生育需求時，為了避免睪丸進行性損傷，預(yù)防性手術(shù)可能是有益的選擇。