貝克認(rèn)知療法對彌漫大B淋巴瘤患者化療中期生活質(zhì)量的影響*

潘杰偉，紀(jì)濛濛，薛 愷，汪 靖

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科 210030)

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL)是一種血液系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率占非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin′s lymphoma，NHL)的45.8%[1]，中國人每年罹患DLBCL約8.4萬人，死亡人數(shù)約4.7萬人[2]，是最常見的非霍奇金淋巴瘤，也是目前發(fā)病率增長速度最快的惡性腫瘤之一[3]?；颊呷绻芙邮苓m當(dāng)?shù)呐R床治療，多數(shù)可以獲得治愈[4]。目前，DLBCL的常規(guī)治療多為6～8個(gè)療程的R-CHOP標(biāo)準(zhǔn)方案(即利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺、長春新堿、阿霉素、潑尼松)，其有效率可達(dá)80%以上[5]。相比較單純接受化療的患者而言，接受利妥昔單抗聯(lián)合化療的DLBCL患者長期生存率有明顯提高[6-9]。但因R-CHOP標(biāo)準(zhǔn)方案治療周期較長，費(fèi)用較高，以及化療后出現(xiàn)的各種軀體不良癥狀等，可能引起患者焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，而這些負(fù)性情緒很大程度上會影響治療效果及生活質(zhì)量[10]，不利于患者的治療及預(yù)后，甚至有患者在化療期間自行中斷療程。貝克認(rèn)知療法是一種采取主動和指導(dǎo)式的治療方法，以問題為導(dǎo)向、以現(xiàn)在為中心，試圖改變患者錯(cuò)誤的認(rèn)知觀念和不合理的認(rèn)知過程，從而改善患者的不良行為和負(fù)性情緒[11]。目前國內(nèi)外研究多數(shù)集中于對淋巴瘤患者化療結(jié)束后的生活質(zhì)量，很少有療程中期淋巴瘤患者的負(fù)性情緒、生存質(zhì)量及希望水平的研究。因此，本研究探索采用貝克認(rèn)知療法降低化療中期患者的負(fù)性情緒，提高患者的生命質(zhì)量及希望水平的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取便利抽樣方法，納入2018年8月至2019年7月到上海瑞金醫(yī)院血液日間病房住院的DLBCL患者120例。采用隨機(jī)信封法，將患者分為對照組(常規(guī)照護(hù))與試驗(yàn)組(實(shí)施心理干預(yù))各60例。對照組男34例、女26例，年齡25～72歲，平均46歲；試驗(yàn)組男31例、女29例，年齡28～71歲，平均年齡44歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)2013年修訂的《中國彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤診斷與治療指南》確診為 DLBCL的患者；(2)首次接受化療患者；(3)年齡大于或等于18歲；(4)有自主行為能力，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤。所有患者知情同意并簽署知情同意書，本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者的一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

在患者住院行首次化療前和化療中期(3～4個(gè)療程)時(shí)，指導(dǎo)患者填寫焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)、Herth希望因子量表(Herth hope index，HHI)和歐洲癌癥研究和治療組織生命質(zhì)量核心問卷(European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire-core 30，EORTC QLQ-C30)中文版，共發(fā)放問卷240份,回收率100%。所有研究者均進(jìn)行培訓(xùn)，包括問卷評估和貝克認(rèn)知療法干預(yù)，保證問卷填寫指導(dǎo)和心理干預(yù)的一致性。

表1 兩組患者一般人口學(xué)特征比較

1.2.1SAS

該量表共有20項(xiàng)，采用4級評分法，其總分為20～80分，評分越高則說明研究對象的焦慮程度越高，其中40～50分為輕度，51～65分為中度，66～80分為嚴(yán)重。

1.2.2SDS

該量表共有20個(gè)條目，采用4級評分法，標(biāo)準(zhǔn)分=總分×1.25，取整數(shù)，得分小于53分為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。

1.2.3EORTC QLQ-C30中文版

EORTC QLQ-C30中文版在癌癥患者中應(yīng)用已經(jīng)得到良好的驗(yàn)證[12]。該量表具有良好的臨床實(shí)用性及信效度,能確切地評價(jià)癌癥患者生活質(zhì)量。共有30個(gè)條目，包含5個(gè)功能領(lǐng)域：軀體、角色、情緒、認(rèn)知、社會功能量表；9個(gè)癥狀領(lǐng)域：疲勞、惡心嘔吐、呼吸困難、疼痛、失眠、食欲減退、便秘、腹瀉及經(jīng)濟(jì)困難量表；以及一個(gè)總體生存質(zhì)量領(lǐng)域。其中,總體生存質(zhì)量和功能領(lǐng)域的得分越高則說明生活質(zhì)量越高;癥狀領(lǐng)域得分越高則說明生活質(zhì)量越低，該量表能有效反映被調(diào)查者的生命質(zhì)量，具有較高的信效度。

1.2.4中文版HHI

本研究采用趙海平等[12]翻譯的中文版，量表包含對現(xiàn)實(shí)和未來的積極態(tài)度(temporality and future，T)、采取積極的行動(positive readiness and expectancy，P)、與他人保持親密的關(guān)系(interconnectedness，I)3個(gè)維度，共12個(gè)條目，采用Likert 4級評分法，各條目得分相加為總分，總分為12～48分，得分越高，表明希望水平越高[13]。

1.2.5貝克認(rèn)知療法

在患者入院之后對其心理進(jìn)行分析，掌握患者的心理狀態(tài)，按患者因化療引起的不良癥狀及所產(chǎn)生的各類心理特點(diǎn)為重點(diǎn)進(jìn)行貝克認(rèn)知療法干預(yù)，具體干預(yù)方法如下。(1)成立貝克認(rèn)知療法小組。小組由1名持國家二級心理咨詢證書的組長及4名組員組成，均為本科學(xué)歷及以上，從事血液科護(hù)理工作5年以上。組長負(fù)責(zé)本研究的管理，并對其他組員進(jìn)行心理護(hù)理相關(guān)知識和貝克認(rèn)知療法的培訓(xùn)指導(dǎo)。組員對患者的干預(yù)從入院持續(xù)至出院，期間不更換組員，避免患者對陌生人的抵觸影響研究結(jié)果。(2)識別負(fù)性自動想法。鼓勵患者主動表達(dá)治療前后的心理感受、生理癥狀及需求，不輕易打斷患者敘述；在認(rèn)同患者感受的同時(shí)向患者說明目前的病情和治療，鼓勵患者提出疑問，誘導(dǎo)其抒發(fā)負(fù)性情緒和釋放心理壓力，向患者強(qiáng)調(diào)負(fù)性情緒會造成惡性循環(huán)，不利于疾病的治療和康復(fù)。(3)識別認(rèn)知性錯(cuò)誤。通過專業(yè)的藥理知識向患者解釋化療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)為藥物引起，并非是治療結(jié)果不佳的表現(xiàn)；也可通過一些成功治療案例向患者解釋治療后的不良癥狀是暫時(shí)性，減少患者對治療不良反應(yīng)的隨意遐想和夸大。(4)真實(shí)性檢驗(yàn)。將患者的負(fù)性自動想法和認(rèn)知性錯(cuò)誤進(jìn)行真實(shí)性檢驗(yàn)。例如詢問患者“你認(rèn)為能順利完成此次治療嗎？”“如果出現(xiàn)不良反應(yīng)，你覺得自己可以克服嗎？”等相關(guān)問題引導(dǎo)患者做好接受治療的充分準(zhǔn)備，并使患者掌握對治療及不良反應(yīng)的正確認(rèn)知。(5)去中心化。很多患者會認(rèn)為自己的病情和不良反應(yīng)比其他患者要更嚴(yán)重、治療效果也不佳，對此護(hù)理人員可以將多名病情相似的患者成立為一組，既能共同實(shí)施干預(yù)，又能促進(jìn)患者之間的交流、相互了解病情，改善患者的心理負(fù)擔(dān)。(6)監(jiān)控焦慮、抑郁水平。增進(jìn)與患者間的交流，及時(shí)捕捉患者疾病治療有效的信息，如血象指標(biāo)、軀體癥狀的緩解等，對每一個(gè)進(jìn)步給予肯定和鼓勵。干預(yù)期間如發(fā)現(xiàn)患者心理出現(xiàn)偏差，應(yīng)及時(shí)由組長(心理咨詢師)著重一對一進(jìn)行咨詢和輔導(dǎo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 焦慮、抑郁比較

兩組干預(yù)前的負(fù)性情緒得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，患者均處于焦慮和抑郁狀態(tài)。而干預(yù)后，試驗(yàn)組患者負(fù)性情緒有明顯改善，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 兩組患者干預(yù)前、后SAS得分比較分，n=60)

表3 兩組患者干預(yù)前、后SDS得分比較分，n=60)

2.2 生活質(zhì)量比較

首次化療時(shí)，對照組與試驗(yàn)組EORTC QLQ-C30中文版各維度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；化療中期試驗(yàn)組各功能領(lǐng)域、疲勞、疼痛、失眠、食欲減退、EORTC QLQ-C30中文版總分等方面均有所提高或改善，均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前、后EORTC QLQ-C30中文版總分及各維度得分比較分，n=60)

續(xù)表4 兩組患者干預(yù)前、后EORTC QLQ-C30中文版總分及各維度得分比較分，n=60)

續(xù)表4 兩組患者干預(yù)前、后EORTC QLQ-C30中文版總分及各維度得分比較分，n=60)

2.3 希望水平比較

干預(yù)前試驗(yàn)組和對照組中文版HHI總分及各希望因子得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組干預(yù)后較干預(yù)前的中文版HHI總分及各希望因子得分有明顯提高，且高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前、后中文版HHI的比較 分，n=60)

續(xù)表5 兩組患者干預(yù)前、后中文版HHI的比較 分，n=60)

3 討 論

R-CHOP方案是目前DLBCL患者的主要一線治療方案，但存在治療周期長，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重等實(shí)際問題；此外，化療藥物的毒副作用也會導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列的生理反應(yīng)，如惡心嘔吐、發(fā)熱、感染、脫發(fā)等不良反應(yīng)[1]，增加了患者的痛苦。在臨床實(shí)踐中，部分患者因首次治療出現(xiàn)的不良反應(yīng)對后續(xù)治療出現(xiàn)了恐慌、焦慮等負(fù)性情緒，負(fù)性情緒的積累可能導(dǎo)致患者夸大自身疾病的嚴(yán)重程度、且對治療和預(yù)后出現(xiàn)消極態(tài)度，對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生抵觸心理，降低依從性，甚至可能會放棄或終止治療，影響這種具有較大機(jī)會治愈的淋巴瘤亞型患者的最終療效。

通過心理干預(yù)緩解患者的負(fù)性情緒對患者在長期治療中具有重要作用[11]。而目前臨床工作中，雖已對患者心理有了一定的重視，但因臨床醫(yī)護(hù)人力不足、工作繁重，往往還是會忽略對患者的心理疏導(dǎo)。因此形成具體的心理干預(yù)內(nèi)容和形式，既能有的放矢地對每位患者進(jìn)行干預(yù)，又能不增加臨床醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)。

貝克認(rèn)知療法是在20世紀(jì)70年代發(fā)展起來的一種心理治療技術(shù)，其理論依據(jù)是由Beck所提出的情緒障礙認(rèn)知理論[14]。他認(rèn)為情緒及行為由認(rèn)知產(chǎn)生，情緒及行為的異常源于錯(cuò)誤認(rèn)知。人們由早期經(jīng)驗(yàn)形成的“功能失調(diào)性假設(shè)”，決定著人們對事物的評價(jià)，也成為之后支配人們行為的準(zhǔn)則，且存在于潛意識中，并不為人們所察覺。而想要改變不良情緒和行為就必須改變原來不合理的認(rèn)知過程和錯(cuò)誤的認(rèn)知觀念，這是貝克認(rèn)知療法的關(guān)鍵和核心[11]。

本研究結(jié)果顯示，通過干預(yù)后，相較予以常規(guī)護(hù)理的對照組，予以貝克認(rèn)知療法干預(yù)的試驗(yàn)組患者的SAS、SDS評分明顯更低，而中文版HHI和EORTC QLQ-C30中文版的分值則明顯更高。其原因在于基于貝克認(rèn)知療法為理論的護(hù)理干預(yù)通過加強(qiáng)患者之間、護(hù)患之間、醫(yī)患之間的溝通交流，增加了患者的自信心和溝通表達(dá)的能力，使患者從被動接受到主動參與的正向轉(zhuǎn)變，患者能夠主動分享心理感受和表達(dá)內(nèi)在需求，能使護(hù)理人員及時(shí)掌握患者的心理動態(tài)和軀體癥狀，了解患者對疾病相關(guān)的認(rèn)知誤區(qū)和對可能發(fā)生的不良反應(yīng)的過度臆想而產(chǎn)生的恐懼和焦慮。針對這些認(rèn)知誤區(qū)和不良情緒，護(hù)理人員可以予以針對性的心理疏導(dǎo)和健康宣教，包括指導(dǎo)患者正確應(yīng)對化療后的不良反應(yīng)、健康的飲食、適量的活動，使患者掌握正確的疾病知識和自我心理調(diào)節(jié)的方法，以積極的心態(tài)接受并參與治療，從而通過干預(yù)使患者建立正確的認(rèn)知和新的人生信念，對生活樹立健康的觀念，使患者糾正不合理認(rèn)知、緩解心理不良情緒和提高依從性，達(dá)到改善患者生命質(zhì)量和提高希望水平的目的。

綜上所示，給予DLBCL患者具有針對性、有效的貝克認(rèn)知心理療法，可緩解患者化療過程中的負(fù)性情緒，提高患者的希望水平和生活質(zhì)量，值得臨床推廣。