疾病流行期間糖尿病人群遠(yuǎn)程營養(yǎng)護(hù)理方案設(shè)計與實施

劉浩宇

(北京城市學(xué)院生物醫(yī)藥學(xué)部，北京 100094)

糖尿病是一種常見的慢性非傳染性疾病，在我國的患病率高達(dá)10.4%，面對突發(fā)的新型冠狀病毒肺炎疫情防控的嚴(yán)峻形勢，本項目以糖尿病患者為研究對象，探索并實施了疾病流行期間慢病遠(yuǎn)程營養(yǎng)護(hù)理隨訪模式，取得了預(yù)期的效果。

一、新型冠狀病毒與糖尿病

據(jù)文獻(xiàn)報道，此次疫情病患中大約有二分之一的患者存在慢性基礎(chǔ)疾病，主要為糖尿病及心腦血管疾病，尤其在危重癥病患人群中，約有22.2%的患者有合并糖尿病的體征，而在40例詳細(xì)描述病史的死亡病例中，也有較高比例的合并糖尿病的患者?？梢?，長期高血糖對人體免疫系統(tǒng)會產(chǎn)生不利的影響，糖尿病患者較其他疾病患者更容易發(fā)生由各種細(xì)菌和病毒引起的感染，并且一旦感染發(fā)生，會產(chǎn)生惡性循環(huán)，使糖尿病病情進(jìn)一步惡化，增加了死亡風(fēng)險。根據(jù)慢性病的管理要求，糖尿病患者需要接受定期隨訪，在疾病流行的特殊疫情期間，對糖尿病患者的全面管理和隨訪也不能中斷，因此需要結(jié)合疫情管控的實際情況以及患者疾病狀態(tài)尋求適合的遠(yuǎn)程慢病管理模式。

二、遠(yuǎn)程營養(yǎng)護(hù)理應(yīng)用于糖尿病管理的現(xiàn)狀

遠(yuǎn)程營養(yǎng)護(hù)理是移動醫(yī)療的重要內(nèi)容之一，移動醫(yī)療(mHealth)被國際醫(yī)療衛(wèi)生會員組織及世界衛(wèi)生組織定義為，通過使用移動通信技術(shù)為醫(yī)療提供服務(wù)和信息，具體到移動互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域，則以基于安卓和IOS等移動終端系統(tǒng)的醫(yī)療健康類應(yīng)用(Application, APP)為主。微信是目前廣為應(yīng)用的即時通訊類手機(jī)程序，能夠安裝在IOS或安卓等操作系統(tǒng)，經(jīng)過不斷的改進(jìn)和完善，微信的操作界面清晰簡潔，容易掌握，各年齡人群包括老年患者經(jīng)過有限次數(shù)的指導(dǎo)，加上日常頻繁反復(fù)地使用，都能夠輕松順利地掌握微信的使用方法，完成日常的溝通和交流，使之成為現(xiàn)代生活的有效工具。通過微信，不僅能夠傳輸文字內(nèi)容，而且還能夠發(fā)送視頻、音頻和圖片等，可以實現(xiàn)實時的遠(yuǎn)程交流，具有廣大的受眾范圍；同時通過微信還能夠建立集中的特定患者群，統(tǒng)一發(fā)布共性的信息，提高慢病管理的工作效率，患者之間也可以對共同問題進(jìn)行溝通、交流、分享。此外，針對特殊病患或者個別無法使用微信的患者，可以采取讓其照護(hù)者或者家屬加入到微信群中，也能夠達(dá)到對患者進(jìn)行健康管理和營養(yǎng)護(hù)理的目的。

可見，APP以公共知識和公共信息傳遞為主，而基于微信的營養(yǎng)護(hù)理則是側(cè)重于一對一的個性化監(jiān)督和管理，由于疫情突然，開發(fā)APP時間過于緊迫，可以暫時以微信群代替APP，利用患者的“微時間”，創(chuàng)造隨時隨地的“微課堂”，促進(jìn)日積月累的“微健康”，跨越需求與支持之間的時空障礙，實現(xiàn)遠(yuǎn)程無接觸的“零距離”，完成個人健康動態(tài)監(jiān)測、患者與管理者即時溝通、系統(tǒng)化健康教育和健康提醒，協(xié)助臨床醫(yī)生積累患者的日常飲食記錄，形成院內(nèi)、院外、線上、線下全程健康管理服務(wù)模式，在疾病流行的特殊時期，更好地為糖尿病等慢病患者保駕護(hù)航。

三、疾病流行期間糖尿病遠(yuǎn)程管理方案

(一)項目入選標(biāo)準(zhǔn)

①年齡41-65周歲，性別不限；

②糖尿病患者按照《中國2型糖尿病防治指南》(2017)中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷確診，需接受規(guī)范合理的藥物及胰島素治療；

③初中及以上學(xué)歷，本人或者其照護(hù)者有安裝微信的智能手機(jī)，能熟練操作手機(jī)微信軟件進(jìn)行溝通；

④被詳細(xì)告知本項目研究內(nèi)容及目的，簽署知情同意書。

(二)項目排除標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重心腦血管疾病，嚴(yán)重肝腎功能異常，除糖尿病外其它慢性非傳染性疾病，腫瘤，胃腸功能障礙，大面積創(chuàng)傷或全身感染，生活完全不能自理，精神類疾病、認(rèn)知功能障礙，孕婦，產(chǎn)婦，符合標(biāo)準(zhǔn)入選后數(shù)據(jù)缺失的失訪患者。

(三)微信管理方案

建立一對一微信對接，同時邀請?zhí)悄虿』颊呒尤搿疤怯盐⑿沤涣魅骸薄?/p>

執(zhí)行流程為：①通過微信群推送糖尿病密切相關(guān)的健康科普文章，每周不少于2篇，不多于5篇。為了方便患者順利獲取文章有效信息，結(jié)合文字內(nèi)容同時配備音頻資料，每條信息閱讀及聆聽時間均控制在8分鐘以內(nèi)。

②每天在微信群固定時間進(jìn)行溫馨提醒，包括測定血糖、醫(yī)囑服藥、營養(yǎng)護(hù)理方案實施、資料留存，相當(dāng)于是患者專屬小鬧鐘。

③發(fā)展2～3名同伴教育者，讓其在微信群中分享自己的成功經(jīng)驗，組織“飲食打卡”“曬餐盤”“我家廚房”等活動，互相交流點評，互相監(jiān)督，通過朋輩教育增加交流群中的個體活躍度，在提高患者認(rèn)知的同時，促使患者之間交流治療心得和體會，提高行為改變的能動性，增強(qiáng)患者的自我管理執(zhí)行力。

個性信息通過一對一微信傳遞，執(zhí)行流程為：

①患者個人信息、病歷及病理指標(biāo)傳至管理員。

②管理員分析指標(biāo)，制定營養(yǎng)護(hù)理方案，與患者及家屬溝通，在符合營養(yǎng)要求的前提下，盡量滿足患者的飲食喜好，同時注意特殊時期食材選購的局限，以確保方案的可操作性。

③方案確定后，管理員每天依據(jù)患者及家屬意愿通過微信語音或視頻的方式，監(jiān)督落實營養(yǎng)護(hù)理方案的執(zhí)行。

需要特別強(qiáng)調(diào)的一點是，本項目研究的內(nèi)容是營養(yǎng)護(hù)理，針對病情穩(wěn)定的糖尿病患者進(jìn)行院外咨詢和指導(dǎo)，以微信遠(yuǎn)程代替原來的入戶隨訪，是在健康管理的范疇，如果涉及診斷、用藥等臨床問題，應(yīng)咨詢醫(yī)務(wù)人員予以解答，若出現(xiàn)需立即處理的情況，如高/低血糖狀態(tài)或急性并發(fā)癥的糖尿病患者，應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按相應(yīng)的措施進(jìn)行處理，以防貽誤病情。

在實際微信平臺健康管理工作實施過程中，前期建立聯(lián)系的工作是難點，很多患者因嫌麻煩、不會使用手機(jī)、怕費流量、擔(dān)心參加后會有產(chǎn)品推銷等問題拒絕參與。為了獲得患者的認(rèn)可，需要多與患者及其家屬交流溝通，這在疾病流行期間無法面對面溝通的情況下，增加了工作的難度。

四、疾病流行期間糖尿病遠(yuǎn)程管理技術(shù)路線

本研究建立的營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)小組以六西格瑪理論為基礎(chǔ)，六西格瑪具體實施方法模型有兩種，一種是DMEDI模型，即定義(Define)、測量(Measure)、探索(Explore)、開發(fā)(Develop)、實施(Implement)五個階段，該模型適用于新流程設(shè)計或完全重建設(shè)計；一種是DMAIC模型，即定義(Define)、測量(Measure)、分析(Analyze)、改進(jìn)(Improve)、控制(Control)五個階段，用于現(xiàn)在已有流程的改進(jìn)模型。本研究是全新的應(yīng)用于營養(yǎng)護(hù)理流程的設(shè)計，所以選用第一種模型。技術(shù)路線見圖1。

圖1 以六西格瑪理論為基礎(chǔ)的新冠流行期間慢病個體營養(yǎng)護(hù)理方案設(shè)計技術(shù)路線圖

五、糖尿病營養(yǎng)護(hù)理方案實施及效果監(jiān)測

疾病流行的特殊階段，采用微信的方式進(jìn)行遠(yuǎn)程隨訪。項目組提前一周把營養(yǎng)護(hù)理方案發(fā)送給患者及家屬，確定菜品類型及食材選購，要求遵照執(zhí)行，同時每日測定血糖水平，以隨時調(diào)整營養(yǎng)護(hù)理方案。

血糖水平檢測每天進(jìn)行七次，檢測時間分別是：早起空腹、早餐后2 h、午餐前、午餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h和晚上10點。某妊娠糖尿病患者執(zhí)行營養(yǎng)護(hù)理方案期間檢測結(jié)果見表1。

表1 患者執(zhí)行營養(yǎng)護(hù)理方案期間血糖水平檢測數(shù)值(4月6日-4月12日)

由血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)結(jié)果可見，該患者在營養(yǎng)護(hù)理方案執(zhí)行期間，血糖較之前有所降低并趨于平穩(wěn)，妊娠糖尿病得到了有效的控制和改善，患者精力充沛，情緒穩(wěn)定。

結(jié)語

本項目嘗試探索實踐了遠(yuǎn)程監(jiān)管隨訪工作模式，重點在于進(jìn)行了個性化的線上管理交互，除相關(guān)咨詢與問答外，通過對糖尿病患者具體情況制定個性化的營養(yǎng)方案，并監(jiān)督指導(dǎo)實施。同時，以微信作為遠(yuǎn)程交流的工具，生動、及時地拉近了患者與患者、患者與健康管理人員之間的距離，在疾病流行出行受限的特殊時期，實現(xiàn)了對慢病人群的隨訪和管理不中斷，慢病患者在第一時間明確知曉自身行為的不足，在專業(yè)健康管理人員的幫助下，及時糾正，實現(xiàn)遠(yuǎn)程慢病隨訪和管理，有效地提高了營養(yǎng)護(hù)理方案實施的有效性和可靠性，患者血糖穩(wěn)定，實現(xiàn)了疫情期間特殊人群的自我防護(hù)。同時項目管理員對糖尿病患者的健康以及疾病管理進(jìn)行了完整的日常記錄，這可作為臨床診斷的有力參考。