實(shí)時(shí)三維超聲心動圖與磁共振診斷肺動脈栓塞及評估右心室結(jié)構(gòu)與功能的比較

翟江 陳海峰 李曉東 黃玉萍 戴學(xué)宇 馬莉 羅澤琴

肺動脈栓塞是好發(fā)于中老年人群的常見急癥，且隨著年齡增加，該病發(fā)病率逐年上升，若救治不及時(shí)，容易發(fā)展為右心衰竭、全心衰竭甚至死亡，是造成70歲以上人群死亡的主要原因[1,2]。由于肺動脈栓塞病情進(jìn)展差異大，且患者缺乏特征性癥狀體征，易導(dǎo)致漏診和誤診，因此對于該病的診斷和治療一直是臨床工作的重點(diǎn)，早期診斷肺動脈栓塞并準(zhǔn)確評估心功能變化對于改善患者預(yù)后意義重大[3]。本次研究采用實(shí)時(shí)三維超聲心動圖(RT-3DE)與磁共振(MRI)診斷肺動脈栓塞，并測量患者右心結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)，旨在探討這兩種檢查手段在肺動脈栓塞診斷中的應(yīng)用價(jià)值，從而為疾病診斷和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2019年3月河北省張家口市第五醫(yī)院收治的83例疑似肺動脈栓塞患者為研究對象。其中男44例，女39例；年齡41～60歲，平均年齡(50.35±6.20)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合內(nèi)科學(xué)制定的肺動脈栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②存在導(dǎo)致肺動脈栓塞的誘因，如腫瘤、下肢深靜脈血栓等，患者表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、咳嗽等癥狀；③患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤10歲；②合并重要臟器功能不全者；③先天性心臟病、慢性支氣管炎患者；④不配合RT-3DE、MRI 檢查者。

1.2 檢查方法

1.2.1 RT-3DE:采用Philips-iE33超聲診斷儀，實(shí)時(shí)三維容積探頭頻率為1.0～3.0 MHz，連接肢體導(dǎo)聯(lián)記錄心電圖。受檢者取左側(cè)臥位，屏氣，獲取心尖四腔心切面圖像，選擇相應(yīng)時(shí)相，連續(xù)采集5個(gè)心動周期，采集圖像并存檔。

1.2.2 MRI:采用1.5T磁共振掃描儀，采用心電門控技術(shù)及快速屏氣序列掃描肺動脈及心臟MRI圖像，采集圖像后導(dǎo)入工作站進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.3 觀察指標(biāo) 分析2種檢查方法診斷肺動脈栓塞的檢出率、診斷效能。比較RT-3DE、MRI所測得的右心房橫徑(RAD)、右心室橫徑(RVD)、右心室游離壁厚度(RV-FW)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、每搏輸出量(SV)、右心室收縮末期容積(ESV)、右心室舒張末期容積(EDV)、峰值充盈率(PFR)等參數(shù)，分析兩種檢查方法的一致性。

2 結(jié)果

2.1 RT-3DE、MRI診斷結(jié)果比較 病理結(jié)果顯示，83例疑似肺動脈栓塞患者中有70例確診為肺動脈栓塞，陽性檢出率為84.34%。RT-3DE診斷肺動脈栓塞62例，陽性檢出率為74.70%。MRI診斷肺動脈栓塞65例，陽性檢出率為78.31%。RT-3DE、MRI診斷肺動脈栓塞陽性檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 RT-3DE、MRI診斷結(jié)果比較 例

2.2 RT-3DE、MRI診斷效能比較 與病理檢查結(jié)果比較，RT-3DE診斷肺動脈栓塞的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為88.57%(62/70)、76.92%(10/13)、86.75%(72/83)，MRI診斷肺動脈栓塞的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為100%(70/70)、100%(13/13)、100%(83/83)，MRI診斷肺動脈栓塞的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均高于RT-3DE，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 RT-3DE、MRI診斷效能比較 %

注：與RT-3DE比較,*P<0.05

2.3 RT-3DE、MRI測定右心室結(jié)構(gòu)比較 RT-3DE、MRI測定右心室RAD、RVD、RV-FW比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Pearson相關(guān)性分析表明RT-3DE、MRI測得的右室RAD、RVD、RV-FW值均呈正相關(guān)性(r=0.78、0.82、0.81)。見表3。

檢查方法RADRVDRV-FWRT-3DE34.56±4.6730.77±4.215.03±0.58MRI 36.85±5.0932.12±4.345.08±0.63r值0.780.820.81

2.4 RT-3DE、MRI測定右心室功能參數(shù)比較 RT-3DE、MRI測定右心室EF、SV、ESV、EDV、PFR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Pearson相關(guān)性分析表明RT-3DE、MRI測得的右心室EF、SV、ESV、EDV、PFR值均呈正相關(guān)性(r=0.81、0.79、0.85、0.83、0.82)。見表4，圖1。

檢查方法EF(%)SV(ml)ESV(ml)EDV(ml)PFR(ml/s)RT-3DE37.00±5.2125.95±3.3458.78±8.32110.31±9.651.71±0.26MRI 38.85±5.0927.38±3.2562.24±8.76114.22±10.261.73±0.29r值0.810.790.850.830.82

3 討論

肺動脈栓塞是臨床常見的急性心血管疾病，具有發(fā)病率和致死率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害中老年人群生命安全。該病發(fā)生的主要原因是脂肪栓、血栓、空氣栓等堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙及右心室負(fù)荷和室壁張力增加，從而造成回心血量及左心室射血量減少，冠狀動脈灌注不足，最終導(dǎo)致右心功能不全、右心衰竭、全心衰竭[5-7]?；颊吲R床表現(xiàn)多樣，輕癥患者主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的呼吸困難、胸痛、四肢無力、暈厥、休克，重癥患者甚至出現(xiàn)猝死。近年來，隨著人口老齡化及膳食結(jié)構(gòu)改變，肺動脈栓塞發(fā)病率呈逐年上升趨勢，是造成70歲以上人群死亡的主要原因，僅次于惡性腫瘤和心肌梗塞。因此，在早期診斷基礎(chǔ)上制定針對性的治療方案是降低肺動脈栓塞病死率，改善患者預(yù)后的重要措施。然而，由于肺動脈栓塞病情進(jìn)展迅速，且缺乏特征性癥狀體征，臨床診斷較困難，漏診和誤診率高[8,9]。

目前，肺動脈CT血管造影(CTA)、心血管超聲、MRI、肺動脈造影是臨床診斷肺動脈栓塞的常用方法，但各種方法均有其適應(yīng)癥和優(yōu)缺點(diǎn)。肺動脈CTA是確診肺動脈栓塞的檢查方法，能夠?qū)Ψ窝芊植记闆r及各部位栓子的位置進(jìn)行全面、清晰的顯示，為臨床診斷提供參考依據(jù)。但其缺點(diǎn)是具有一定創(chuàng)傷性，對操作人員技術(shù)要求較高，并對肺血管壁的顯示及右心功能的評估有一定局限性[10]。肺動脈造影雖然也能夠顯示栓子位置，但其創(chuàng)傷性限制了其臨床應(yīng)用。超聲心動圖能夠明確顯示肺動脈內(nèi)血栓，并準(zhǔn)確測量肺動脈收縮壓力及右心結(jié)構(gòu)及功能參數(shù)，具有簡單、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)性好的優(yōu)點(diǎn)，尤其適合病情危重的患者，已經(jīng)成為肺動脈栓塞診斷和治療中不可獲缺的影像學(xué)檢查方法[11,12]。主要根據(jù)以下兩方面為診斷肺動脈栓塞提供參考依據(jù)：(1)直接征象：若發(fā)現(xiàn)肺動脈及分支或腔靜脈、右心房、右心室內(nèi)栓子回聲則能夠明確診斷為肺動脈栓塞；(2)間接征象：部分患者出現(xiàn)肺動脈擴(kuò)張、室間隔運(yùn)動異常、右心擴(kuò)大、三尖瓣反流等，需結(jié)合病史、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查做出診斷[13]。有報(bào)道提出，超聲心動圖診斷肺動脈栓塞檢出率、靈敏度、特異度均較高，對疾病診斷和病情評估具有重要價(jià)值[14,15]。然而，對于栓塞累及面積小、癥狀不典型的病例，超聲心動圖可能存在漏診的可能，同時(shí)檢查過程中也應(yīng)注意肺動脈栓塞與心肌梗死、主動脈夾層動脈瘤等疾病的鑒別診斷。近年來，MRI作為一種無創(chuàng)性檢查手段，已經(jīng)逐漸應(yīng)用于各種疾病的臨床診斷中，與其它影像學(xué)技術(shù)相比，MRI具有時(shí)間和空間分辨率高、無輻射、安全性好等優(yōu)勢，是目前診斷肺動脈栓塞的重要方法[16]。

本研究對83例疑似肺動脈栓塞患者采用RT-3DE、MRI檢查，結(jié)果顯示，RT-3DE診斷肺動脈栓塞62例，陽性檢出率為74.70%。MRI診斷肺動脈栓塞65例，陽性檢出率為78.31%。RT-3DE、MRI診斷肺動脈栓塞陽性檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示RT-3DE、MRI檢查肺動脈栓塞均具有良好的診斷效果。另外，與病理檢查結(jié)果比較，RT-3DE診斷肺動脈栓塞的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為88.57%(62/70)、76.92%(10/13)、86.75%(72/83)，MRI診斷肺動脈栓塞的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為100%(70/70)、100%(13/13)、100%(83/83)，MRI診斷肺動脈栓塞的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均高于RT-3DE，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示MRI對于肺動脈栓塞的診斷價(jià)值高于RT-3DE。

研究顯示，右心衰竭是肺動脈栓塞致死的主要原因，因此右心室功能測定對于評估肺動脈栓塞病情變化及預(yù)后具有重要意義。在多種影像學(xué)技術(shù)中，超聲心動圖是測量右心室容積和功能的首選檢查方法，但由于右心室形態(tài)不規(guī)則，且右心室靠近胸壁，因此造成超聲心動圖對右心室結(jié)構(gòu)、容積和功能的測量準(zhǔn)確性欠佳。而RT-3DE能夠?qū)崿F(xiàn)對心臟三維空間結(jié)構(gòu)和心臟活動的實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)測，準(zhǔn)確測量心臟結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)變化及容積、EF等功能參數(shù)[17]。盡管RT-3DE存在以上優(yōu)勢，但其準(zhǔn)確性和重復(fù)性仍有待考證。迄今為止，MRI仍是評估右心室結(jié)構(gòu)和功能的金標(biāo)準(zhǔn)，具有其他影像學(xué)技術(shù)無法比擬的優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示RT-3DE、MRI測定右心室RAD、RVD、RV-FW、EF、SV、ESV、EDV、PFR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Pearson相關(guān)性分析表明RT-3DE、MRI測得的右心室RAD、RVD、RV-FW、EF、SV、ESV、EDV、PFR值均呈正相關(guān)性(r=0.78、0.82、0.81、0.81、0.79、0.85、0.83、0.82)，說明RT-3DE、MRI這兩種檢查方法對右心室結(jié)構(gòu)和功能變化的評估具有良好的一致性。然而，有報(bào)道提出RT-3DE測得的各項(xiàng)數(shù)值較MRI有所偏差，這可能與兩種檢查的計(jì)算方法及RT-3DE的空間分辨率和精確性有關(guān)。

綜上所述，MRI診斷肺動脈栓塞效果優(yōu)于RT-3DE，二者對右心室結(jié)構(gòu)和功能等指標(biāo)的檢測具有良好的一致性。RT-3DE具有價(jià)格低廉、可床旁操作等優(yōu)勢，尤其適合于不能耐受MRI的危重患者，而MRI具有準(zhǔn)確性、重復(fù)性好的優(yōu)勢，二者聯(lián)合使用對肺動脈栓塞的診斷和預(yù)后評估具有重要參考價(jià)值。