經(jīng)可彎曲支氣管鏡冷凍技術(shù)在大咯血窒息搶救中 的應(yīng)用2例

文梅，付華麗,滿寧

(武漢亞心總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430000)

1 病例1

患者男，78歲，因主訴“間斷咯血4月，加重5h”于2020年6月27日入院。入院4月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咯血，紅色血痰，約3-4口，量不多，未治療。后無(wú)明顯咯血及痰血。入院當(dāng)天中午12點(diǎn)左右無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咯血，呈鮮紅色血痰，量約150mL，未見血凝塊，伴心慌，以“支氣管擴(kuò)張并咯血”收住我院。既往無(wú)特殊疾病史。入院后輔助檢查胸部CT示右肺中葉支氣管擴(kuò)張并周圍感染性病變。血常規(guī)：白細(xì)胞14.69×109/L,中性粒細(xì)胞百分率80.9%，血紅蛋白144g/L,血小板計(jì)數(shù)136×109/L。血?dú)夥治觯貉獨(dú)鈖H值7.410，二氧化碳分壓38.4mmHg，氧分壓127.9mmHg。凝血功能正常。

診療經(jīng)過(guò)：先予以藥物止血及支持對(duì)癥治療，患者未再咯血。為明確咯血部位及原因于全麻喉罩下行支氣管鏡檢查，未見活動(dòng)性出血，行常規(guī)刷檢術(shù)。術(shù)后拔除喉罩，患者突發(fā)咯血，指脈氧飽和度降至60%，麻醉師迅速行氣管插管并吸引清理氣道內(nèi)血液，患者血氧飽和度升至70%。經(jīng)氣管套管插入可彎曲支氣管鏡清理氣道后血氧飽和度可升至90%，可見左右主支氣管內(nèi)大量血凝塊(圖1)，予以吸引，但效果不佳。后改用冷凍法，采用德國(guó)愛爾博公司的ERBOKRYO CA，制冷劑為CO2，工作壓力為40-60bar(4-6Mpa),將直徑1.9mm的冷凍探針(德國(guó)愛爾博公司)的非金屬部分涂上硅油后，經(jīng)氣管鏡工作孔道將冷凍探針伸至血凝塊中央，制冷1-2s后將冷凍探頭與血凝塊迅速連同氣管鏡一起拔出，拔出時(shí)保持探頭位于氣道中央，避免與周圍組織粘連。反復(fù)幾次后，左右主支氣管內(nèi)血凝塊完全清除，僅左上葉尖后段殘留少許血凝塊(圖2-4)，患者血氧飽和度升至100%，生命體征平穩(wěn)，搶救成功。術(shù)后患者恢復(fù)良好，未再發(fā)咯血。

2 病例2

患者女，30歲，主訴“咯血2次”于2020年7月27日入院?；颊呷朐呵?天下午15點(diǎn)左右在家休息時(shí)突感喉嚨瘙癢，后出現(xiàn)咯血，呈鮮紅色血痰，量約10mL，無(wú)血凝塊，伴心慌、乏力不適，未行特殊處理。于當(dāng)日下午17點(diǎn)再次出現(xiàn)咯血，鮮紅色血痰量約5mL，伴活動(dòng)后輕微喘氣、咽部不適。入院當(dāng)天患者未再咯血，但訴胸悶、呼吸困難進(jìn)行性加重。既往體健。入院查體：體溫：36.5℃，脈搏：95次/分，呼吸：19次/分，血壓：132/65mmHg，指脈氧91%(未吸氧)，呼吸稍急促，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，無(wú)其他陽(yáng)性體征。入院后輔助檢查：胸部CT提示雙肺感染、合并部分肺泡出血，左側(cè)支氣管及分支內(nèi)絮狀影。血常規(guī)：白細(xì)胞8.57×109/L，中性粒細(xì)胞百分比75.4%，血紅蛋白136g/L。血?dú)夥治觯貉獨(dú)鈖H值7.45，二氧化碳分壓31.8mmHg,氧分壓56.2mmHg,血氧飽和度91.0%。凝血功能正常。

診療經(jīng)過(guò)：入院當(dāng)天予以藥物止血及吸氧等支持對(duì)癥治療，但患者指脈血氧飽和度逐漸下降至80%(經(jīng)鼻高流量給氧，氧濃度100%，流速50L/分)。結(jié)合入院前1天胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺各葉段支氣管腔內(nèi)有分泌物堵塞氣道(圖5、圖6)，考慮氣道堵塞可能大。予以轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室行氣管插管有創(chuàng)通氣(CMV模式，氧濃度100%，潮氣量400mL)后吸引，可吸除少許血性分泌物，患者血氧飽和度持續(xù)降至70%，立即行床旁纖支鏡檢查，左主支氣管內(nèi)可見暗紅色血凝塊，表面結(jié)痂，完全堵塞左主支氣管，予以吸引，效果不佳。由于血凝塊表面結(jié)痂含水量低，故予以生理鹽水10mL局部灌注后，應(yīng)用冷凍探頭，按照上述方法將左主支氣管內(nèi)血凝塊完全清除，近左上葉尖后段殘留少許血凝塊，患者血氧飽和度升至100%，患者生命體征平穩(wěn)，搶救成功，術(shù)后患者拔除氣管插管恢復(fù)正常，未再發(fā)咯血。

3 討論

大量肺出血通常會(huì)危及生命，并且氣道中的血凝塊易導(dǎo)致氣道阻塞。氣道血凝塊產(chǎn)生的原因較多，如肺癌、肺結(jié)核、或氣管造口術(shù)等醫(yī)源性損傷[1-2]。對(duì)于氣道大咯血和血凝塊的處理，立即再通至關(guān)重要。常用支氣管鏡下取異物的手段，包括異物鉗、活檢鉗、網(wǎng)籃、圈套器等，但用于清除黏性大且形態(tài)為長(zhǎng)條狀的血凝塊，均不理想[3-7]。國(guó)外已有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，對(duì)危重癥患者可使用冷凍法緊急處理血凝塊的有效性與安全性。2014年Lee H等[8]發(fā)表首例應(yīng)用支氣管鏡冷凍療法清除重癥監(jiān)護(hù)病房患者的支氣管內(nèi)血凝塊。Sehgal IS等[9]在可彎曲支氣管鏡下順利采用冷凍法清除支氣管內(nèi)血凝塊的案例，認(rèn)可其方法的簡(jiǎn)單和安全性，避免諸如硬支氣管鏡檢查的侵入性操作。Schmidt LH等[10]則對(duì)16例患者利用冷凍法清除血凝塊，其中11例患者需依賴體外膜肺氧合。回顧分析發(fā)現(xiàn)9例單次冷凍清除成功，7例需重復(fù)冷凍操作。所有病例均成功改善支氣管阻塞，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)目前文獻(xiàn)來(lái)看，該操作具有可行性，且安全性較好。但由于病例數(shù)有限且未推廣，其臨床價(jià)值仍待探討。

本文中2例患者均為大量咯血，有明顯的窒息癥狀及低氧血癥，導(dǎo)致窒息的原因?yàn)榇罅砍鲅獙?dǎo)致的氣道內(nèi)血凝塊堵塞，解除氣道梗阻為搶救成功的關(guān)鍵。文中1例患者于手術(shù)室搶救，另1例在重癥監(jiān)護(hù)室床旁進(jìn)行。兩例均使用可彎曲電子支氣管鏡(Olympus BF-1TQ290，前端直徑5.9mm，工作孔道直徑2.8mm)，在氣管插管(7.5mm內(nèi)徑)下，先以吸引、鉗夾等常規(guī)手段操作，因效果不佳，改用軟質(zhì)支氣管鏡下冷凍取出血凝塊，取出時(shí)間約15-20min。病例1出血原因?yàn)橹夤軘U(kuò)張并咯血，經(jīng)常規(guī)氣管鏡下灌洗及刷檢后，突發(fā)大出血，左右主支氣管及分支均被血凝塊堵塞。病例2出血原因不明，考慮支氣管內(nèi)膜結(jié)核可能，患者咳嗽反射差，大量出血后咯血量不多，導(dǎo)致血凝塊將左主支氣管及分支完全堵塞。經(jīng)冷凍治療后兩例患者血氧改善迅速，術(shù)后患者均恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥，未再發(fā)咯血。兩例患者均在左上葉尖后段殘留少許血凝塊，考慮冷凍探針及可彎曲支氣管鏡的可彎曲角度導(dǎo)致操作難度大，易導(dǎo)致周圍組織粘連損傷，且少許分支血凝塊堵塞不影響肺通氣功能，故未對(duì)其進(jìn)行清理。

圖1：病例1左右主支氣管內(nèi)被血凝塊完全堵塞；

圖2：病例1經(jīng)冷凍清理后僅左上葉尖后段殘留少許血凝塊；

圖3：病例1冷凍取出血栓后氣道通暢；

圖4：將冷凍探頭伸入左上葉凍取血凝塊；

圖5-6：病例2入院前一天CT提示左主支氣管內(nèi)及左上葉支氣管內(nèi)黏液栓；。

圖:7：病例2左主支氣管內(nèi)血凝塊堵塞，表面結(jié)痂；

圖8：病例2冷凍取出的部分血凝塊

冷凍法的機(jī)制是利用Joule-Thompson效應(yīng)，即高壓氣體通過(guò)小孔膨脹后大量吸收其周圍熱量使探頭及其周圍組織急劇降溫，探頭局部產(chǎn)生-69℃ 左右的超低溫，通過(guò)探頭粘連靶組織或異物，從而一起取出[11]。對(duì)于含水量較高的血凝塊等堵塞氣道時(shí)，冷凍法有明顯優(yōu)勢(shì)。另外，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，若血凝塊含水量低或沒有足夠水分的情況下，則可以考慮在血凝塊處噴灑生理鹽水，并立即凍結(jié)取出。另外，本中心總結(jié)如下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)供同仁參考：(1)操作制冷時(shí)，溫度極低情況下，除金屬頭端形成冰球外，與金屬探頭連接的部分藍(lán)色塑料區(qū)域也易結(jié)冰。這種情況下，容易與周圍的組織粘連在一起，拔出冷凍探針時(shí)，造成拉不動(dòng)或損傷組織。因此操作前可在在探針前端藍(lán)色塑料區(qū)域(金屬探頭除外)涂上少量硅油或石蠟油，以防止上述情況發(fā)生。(2)操作時(shí)注意將金屬探頭準(zhǔn)確置于血凝塊中央并避免觸及周圍的組織，冷凍時(shí)長(zhǎng)盡量控制在1-2s。冷凍時(shí)間可根據(jù)血凝塊大小、冷凍探頭大小等適當(dāng)調(diào)整。但需避免冰球凍結(jié)較大，以免與周圍組織粘連導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷。(3)在拔出支氣管鏡與探針時(shí)，應(yīng)保持在支氣管腔中央，同時(shí)拔出的速度宜稍快，盡量避免與組織接觸粘連。如發(fā)生探針與組織粘連在一起造成拔不動(dòng)，則因停止制冷并復(fù)溫后再次嘗試，不可強(qiáng)拉硬拔。(4)在大咯血出現(xiàn)窒息搶救時(shí)，應(yīng)首先行氣管插管進(jìn)行常規(guī)吸引清理氣道。一方面可保障通氣，另一方面也可避免冷凍探頭的冰球被咽喉部及口鼻腔黏膜粘住。(5)在取出血凝塊后應(yīng)注意觀察有無(wú)再發(fā)活動(dòng)性出血，如仍有出血，可局部噴灑凝血酶、冰鹽水或腎上腺素等局部止血，也可予以球囊局部壓迫止血。

冷凍法在國(guó)外內(nèi)外呼吸介入中的應(yīng)用都已較為普及，包括冷凍消融、冷凍取異物和冷凍活檢等。但因安全性顧慮，冷凍法處理急救患者的血凝塊研究仍有限，據(jù)筆者所知，國(guó)內(nèi)目前尚未報(bào)道。本文回顧本中心2例冷凍法用于搶救處理大咯血患者的血凝塊，發(fā)現(xiàn)其操作具有一定優(yōu)勢(shì)：包括操作簡(jiǎn)單，可縮短搶救時(shí)間，防止因缺氧導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，風(fēng)險(xiǎn)低，安全性好。但是該技術(shù)的推廣仍需更多研究。