抗菌藥物分級管理對肝臟疾病患者合理用藥的改善作用

邢入千 王曉云

(丹東市第六人民醫(yī)院，遼寧 丹東 118000）

肝臟疾病患者由于免疫力低下，易受細(xì)菌、真菌等的侵襲而伴發(fā)各種感染性疾病，患者的病死率較高[1]。在治療肝損傷的各類藥品中，抗菌藥物占的比例最大，且具有品種多、用量大、更新快的特點[2]。由于肝臟疾病患者的肝功能差，其對藥物代謝的清除能力下降，抗菌藥物的選擇不當(dāng)勢必會加重患者的病情[3]。因此，如何合理應(yīng)用抗菌藥物以及加強其用藥管理成為目前臨床肝病內(nèi)科醫(yī)師關(guān)注的重點話題?；诖耍狙芯繎?yīng)用抗菌藥物分級管理促進(jìn)肝臟疾病患者抗菌藥物的合理應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至12月我院未實施新抗菌藥物分級管理前100例肝臟疾病住院患者作為對照組，2020年1月至12月我院實施新抗菌藥物分級管理后100例肝臟疾病住院患者作為觀察組。其中對照組男58例，女42例，年齡21～76歲，平均年齡（42.34±2.88）歲；有肝臟基礎(chǔ)疾病者64例，肝硬化27例，肝癌9例；城鎮(zhèn)居民38例，農(nóng)民62例。觀察組中男56例，女44例，年齡23～78歲，平均年齡（43.02±2.90）歲；有肝臟基礎(chǔ)疾病者65例，肝硬化28例，肝癌7例；城鎮(zhèn)居民37例，農(nóng)民63例。比較兩組患者一般資料無明顯差異（P＞0.05），可進(jìn)行對比研究。

1.2 方法 抗菌藥物分級管理：①依據(jù)2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[5]等文件，針對肝臟疾病患者規(guī)范、合理的應(yīng)用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥以保證肝臟疾病患者的安全用藥。依據(jù)抗菌藥物的藥品價格、特點以及臨床療效、不良反應(yīng)等因素，以經(jīng)濟、有效、安全為原則，將抗菌藥物分為3個級別：非限制使用級、限制使用級、特殊使用級。a.非限制使用級：經(jīng)過大量與長期的臨床試驗證明且已列入國家基本藥物目錄的抗菌藥物，該藥物有效、安全、價格低廉、細(xì)菌耐藥性小，如注射用的頭孢曲松劑與頭孢呋辛鈉、甲哨唑氯化鈉注射液等。b.限制使用級：經(jīng)過大量與長期的臨床試驗證明該藥有效且安全，但價格昂貴、細(xì)菌耐藥性大，如注射用的頭孢美唑納與頭孢唑肟鈉等。c.特殊使用級：具有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，或經(jīng)常應(yīng)用后會過快產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性的抗菌藥物，或臨床應(yīng)用時間很短，療效與不良反應(yīng)臨床資料少，或新上市的抗菌藥物。②建立有效、完善的抗菌藥物應(yīng)用制度，對臨床醫(yī)師要設(shè)置抗菌藥物的應(yīng)用權(quán)限與可應(yīng)用等級，我院僅具有高級職稱的科主任才具有應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物的使用權(quán)，但必須有明確用藥指征或經(jīng)過細(xì)菌培養(yǎng)、藥物敏感性試驗，并經(jīng)各位專家會診方可應(yīng)用。針對危重、重癥感染患者，盡量減少限制級抗菌藥物的應(yīng)用，需聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物時需請示上級，并盡快制訂方案，并根據(jù)病情及時調(diào)整用藥方案。③肝病內(nèi)科要按需申請抗菌藥物，對于具有同種功效的藥物進(jìn)行數(shù)量的限制，以免造成抗菌藥物種類混亂，導(dǎo)致臨床濫用藥物的現(xiàn)象發(fā)生。④建立我院藥房監(jiān)查系統(tǒng)，對于每次取藥要有詳細(xì)的記錄，如主治醫(yī)師、藥品名稱、用于患者的資料、取藥時間等，以達(dá)到規(guī)范合理應(yīng)用抗菌藥物的目的。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組抗菌藥物用藥情況、臨床指標(biāo)以及抗菌藥物的用藥頻率（DDDs）與用藥強度（AUC）。用藥情況從給藥途徑、給藥劑量、用藥時間、聯(lián)合用藥、藥物敏感性5個方面進(jìn)行評定，分為合理、基本合理、不合理3個級別。合理用藥率為合理與基本合理例數(shù)之和與總例數(shù)的比值。臨床指標(biāo)包括抗菌藥物種類、劑量、治療時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0處理本研究中的所有數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料（抗菌藥物治療時間等）應(yīng)用（）表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料（抗菌藥物合理使用率、種類、劑量、DDDs、AUC等）用（n，%）表示，組間比較行χ2檢驗。當(dāng)數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)差異時，用P＜0.05進(jìn)行表示。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物用藥情況 觀察組抗菌藥物合理使用率為96.00%，較對照組的80.00%更高，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組抗菌藥物用藥情況比較[n（%）]

2.2 臨床指標(biāo)比較 觀察組抗菌藥物種類、劑量、治療時間均較對照組少，數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組抗菌藥物種類、劑量、治療時間比較

2.3 抗菌藥物的DDDs、AUC比較 觀察組抗菌藥物的DDDs、AUC較對照組明顯更低，數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組抗菌藥物的DDDs、AUC比較

3 討 論

肝臟有著十分復(fù)雜的藥物代謝系統(tǒng)，主要受遺傳因素、藥代動力學(xué)、細(xì)胞酶等因素的影響，主要分為代謝物的形成（經(jīng)氧化、還原、水解等反應(yīng)完成）、代謝物與硫酸、葡萄糖醛酸等結(jié)合（經(jīng)乙?；笥赡懼?、尿液排出）兩個階段[6-7]。抗菌藥物可直接作用于肝而引起肝損傷，輕者致其氨基酸轉(zhuǎn)移酶異常，重者致其肝功能衰竭。抗菌藥物致藥物性肝損傷的機制是抗菌藥物與機體細(xì)胞內(nèi)蛋白結(jié)合后導(dǎo)致肝藥酶功能紊亂；抗菌藥物與蛋白作用形成復(fù)合物，其作為新抗原激活T細(xì)胞，誘導(dǎo)產(chǎn)生新的抗體；線粒體功能進(jìn)一步受損，從而影響脂肪酸氧化而致其脂肪變性?？咕幬锉旧砑按x物直接介導(dǎo)的免疫反應(yīng)或引發(fā)細(xì)胞應(yīng)激的特異性肝毒性是藥物性肝損傷的重要機制。

本研究結(jié)果顯示，觀察組抗菌藥物合理使用率高于對照組，抗菌藥物種類、劑量、治療時間、DDDs、AUC均少于對照組（P＜0.05）。說明抗菌藥物分級管理對肝臟疾病患者合理用藥有明顯的改善作用，提高了抗菌藥物的合理使用率，降低了抗菌藥物的使用頻度與用藥強度，保障了肝病患者的用藥安全。與胡燕[8]報道結(jié)果相一致。原因是抗菌藥物分級管理是根據(jù)患者肝臟功能對藥動力學(xué)的影響，以及藥物對患者肝臟功能可能產(chǎn)生的毒性反應(yīng)作為用藥的標(biāo)準(zhǔn)，分為3種情況。第一種情況是正常應(yīng)用：藥物經(jīng)腎臟清除，對于肝功能減退患者無須調(diào)整抗菌藥物的劑量，如氨基糖苷類、糖肽類等；第二種情況是避免使用：藥物經(jīng)肝臟清除，對于肝功能減退患者無明顯毒性反應(yīng)，雖可正常使用但需謹(jǐn)慎，必要時應(yīng)減量，治療過程中要密切監(jiān)測患者的肝功能情況。如紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素等。第3種情況是減少劑量：經(jīng)肝、腎途徑清除，肝功能減退患者體內(nèi)血藥濃度升高，若患者伴有腎功能減退則血藥濃度會升高的更為顯著，但藥物本身毒性不大，但仍需減量應(yīng)用。如頭孢菌素類、青霉素類等。

綜上所述，肝臟疾病患者免疫力低下，易受細(xì)菌、真菌等的侵襲，常合并各種感染，主要應(yīng)用抗菌藥物治療，但由于患者肝功能的降低，其對藥物代謝的清除能力下降，易發(fā)生藥物性肝損傷，對肝臟疾病患者來說無疑是雪上加霜。因此，更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，結(jié)合患者自身肝病情況合理應(yīng)用抗菌藥物，有效控制肝病患者細(xì)菌性感染的發(fā)生，改善患者預(yù)后。