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    超聲心動圖在經(jīng)導管主動脈瓣植入術(shù)圍術(shù)期中應(yīng)用價值分析

    2021-11-06 02:52:02王艷秋周微微焦曉芳張婷婷曹劍峰
    臨床軍醫(yī)雜志 2021年10期
    關(guān)鍵詞:主動脈瓣射血壓差

    王艷秋, 周微微, 徐 凱, 王 斌, 李 陽, 焦曉芳, 張婷婷, 曹劍峰

    北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1.心血管超聲科;2.心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016

    主動脈瓣狹窄是常見的瓣膜病之一。有研究報道,左心系統(tǒng)瓣膜病中,以主動脈瓣狹窄最為常見[1-2]。不經(jīng)治療的有癥狀重度主動脈瓣狹窄患者1年病死率約50%,2年病死率為70%~80%[3]。因此,早期識別和治療對主動脈瓣狹窄患者至關(guān)重要。經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)的出現(xiàn)為傳統(tǒng)手術(shù)禁忌或存在高風險的患者提供了一種有效的替代治療方法。超聲心動圖在主動脈瓣狹窄的診斷評估中具有重要價值。本研究旨在探討超聲心動圖在重度主動脈瓣狹窄患者TAVR術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科自2018年7月至2020年1月收治的53例接受TAVR的重度主動脈瓣狹窄患者的臨床資料。其中,男性30例,女性23例;平均年齡(75.66±6.95)歲;冠狀動脈搭橋術(shù)后1例,二尖瓣機械瓣置換術(shù)后1例,起搏器安置術(shù)后1例;三葉主動脈瓣40例,二葉主動脈瓣13例(Type 0型8例,Type 1型5例)。納入標準:不可行外科手術(shù)的重度主動脈瓣狹窄患者;狹窄程度診斷標準根據(jù)2009及2017年ASE指南推薦,主動脈瓣收縮期最大血流速度>4.0 m/s,或平均跨瓣壓差>40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或主動脈瓣瓣口面積<1.0 cm2為重度主動脈瓣狹窄。排除標準:左心室內(nèi)血栓;左心室流出道梗阻;30 d內(nèi)心肌梗死;左心室射血分數(shù)<20%;嚴重右心室功能不全;主動脈根部解剖形態(tài)不適合TAVR。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

    1.2 研究方法 采用飛利浦EPIQ 7C彩色超聲心動診斷儀,X5-1探頭,頻率1~5 MHz?;颊呷∽髠?cè)臥位或平臥位(術(shù)中麻醉),術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后檢測均連接心電圖。

    1.2.1 術(shù)前評估 于胸骨長軸切面測量左心房內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑,主動脈根部局部放大切面收縮中期測量左室流出道、主動脈瓣環(huán)、主動脈竇部、竇管交界部及升主動脈(主動脈瓣環(huán)上4 cm處)內(nèi)徑。于大動脈短軸切面觀察主動脈瓣瓣葉數(shù)目、形態(tài)、活動度、鈣化程度及分布情況。于心尖四腔心切面應(yīng)用Simpson’法測量左心室射血分數(shù)。于心尖五腔心或三腔心(盡量使血流方向與超聲束平行)切面應(yīng)用連續(xù)多普勒測量收縮期主動脈瓣口血流峰值速度及平均跨瓣壓差。應(yīng)用彩色多普勒評估各瓣膜返流情況。

    1.2.2 術(shù)中監(jiān)測 在導絲跨瓣、瓣膜釋放及患者術(shù)中出現(xiàn)緊急情況時,應(yīng)實時監(jiān)測有無心包積液、室壁有無運動異常、主動脈夾層情況等并發(fā)癥。術(shù)后即刻:人工主動脈瓣植入后需即刻評估人工瓣膜位置、形態(tài),人工瓣口收縮期血流速度、平均壓差及有無瓣周、瓣中返流情況,確定有無相關(guān)并發(fā)癥。

    1.2.3 術(shù)后隨訪 于術(shù)后1周、術(shù)后1個月進行經(jīng)胸超聲心動圖檢查,測量左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)、主動脈瓣口血流峰值速度及主動脈瓣平均壓差、主動脈瓣周、瓣中返流情況及相關(guān)并發(fā)癥情況。

    2 結(jié)果

    所有患者中,Type 0型瓣升主動脈內(nèi)徑大于三葉瓣,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。所有患者中,術(shù)中瓣膜釋放后即刻出現(xiàn)冠脈并發(fā)癥轉(zhuǎn)外科1例,其他52例患者均成功完成TAVR術(shù),術(shù)后起搏器8例。術(shù)后瓣周漏情況:無或微量瓣周返流23例(44.2%),輕度瓣周返流11例(21.2%),輕-中度瓣周返流18例(34.6%)。術(shù)后1周主動脈瓣口血流峰值速度、主動脈瓣平均壓差低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后1個月左心室射血分數(shù)高于術(shù)前,主動脈瓣口血流峰值速度、主動脈瓣平均壓差低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

    表1 術(shù)前主動脈根部內(nèi)徑

    表2 術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月超聲測量值

    3 討論

    TAVR是指將組裝好的主動脈瓣經(jīng)導管置入至主動脈根部,替代原有主動脈瓣,在功能上完成主動脈瓣的置換[4],是心臟介入治療領(lǐng)域的一項革命性新技術(shù)。自2010年我國成功開展首例TAVR以來,經(jīng)歷10余年的發(fā)展,TAVR術(shù)已成為外科禁忌、高中危主動脈瓣重度狹窄患者的可靠、有效的替代治療方法。術(shù)前心臟結(jié)構(gòu)、功能的影像學評估是決定TAVR成功的關(guān)鍵?!吨袊?jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)(TAVI)多學科專家共識》指出,超聲心動圖是TAVR必不可少的影像學評估檢查[5]。經(jīng)胸超聲心動圖可排除左心室內(nèi)血栓,左心室流出道梗阻,左心室射血分數(shù)<20%等手術(shù)禁忌證,觀察主動脈瓣數(shù)目、形態(tài)及活動度等情況。本研究術(shù)前初步測量主動脈根部情況,結(jié)果顯示,Type 0型升主動脈內(nèi)徑較三葉瓣明顯增加(P<0.05),可能與二葉瓣血流動力學改變或先天性主動脈壁發(fā)育異常有關(guān);Type 1型升主動脈內(nèi)徑較三葉瓣無明顯差異(P>0.05),可能由于患者數(shù)量差異大導致結(jié)果無統(tǒng)計學意義。

    有研究報道,TAVR術(shù)后中度以上瓣周漏對患者遠期預后不良[6-7]。本研究結(jié)果顯示,52例患者中,無中度及以上瓣周漏情況。超聲心動圖可準確測量主動脈瓣峰值速度及平均壓差,為主動脈瓣狹窄程度及術(shù)后效果評估提供可靠的依據(jù)。本研究中,術(shù)后1周及術(shù)后1個月主動脈瓣口血流峰值速度、主動脈瓣平均壓差均較術(shù)前顯著減低(P<0.05),分析原因可能為各種原因?qū)е轮鲃用}瓣重度狹窄,主動脈瓣口血流呈湍流,血流速度明顯加快,左心室后負荷大,導致左心室與主動脈間壓力階差明顯增大;TAVR術(shù)后,即刻解除心臟后負荷,迅速改變主動脈瓣血流動力學,收縮期主動脈瓣口血流峰值速度及平均跨瓣壓差接近正常,與既往研究[8]結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1個月的左心室射血分數(shù)較術(shù)前有明顯提高,原因可能為心臟后負荷降低,左心室心肌發(fā)生逆重構(gòu),導致左心室收縮功能提升,患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)[9]。有研究報道,經(jīng)食道超聲心動圖可評估引導完成TAVR,且可獲得良好手術(shù)效果[10],經(jīng)食道超聲可在CT禁忌證或來不及行CT檢查的急診患者行TAVR術(shù)中起到有效的替代作用[11]。本研究存在一定的局限性,樣本量較小,評估參數(shù)較少,隨訪時間較短,對患者心臟結(jié)構(gòu)、功能的遠期評估不全面。

    綜上所述,TAVR是一種可靠、有效的主動脈瓣置換術(shù)新方法,超聲心動圖在TAVR術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評估中起重要作用。

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